ZPEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jln. Jalan raya Majapahit No. 179 Kecamatan Trowulan
Email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telp 0857-3221-5650
MONITORING INDIKATOR PERILAKU PETUGAS (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
UNIT :
BULAN:
N INDIKATOR PERILAKU TARGET MINGGU JUMLAH RATA-RATA HASIL
O PENCAIRAN MONITORING
1 2 3 4
1 CUCI TANGAN PETUGAS 1 100%

PETUGAS 2 100%

PETUGAS 3 100%

2 PEMAKAIAN PETUGAS 1 100%

APD PETUGAS 2 100%

PETUGAS 3 100%

3 STERILISASI PETUGAS 1 100%

ALAT PETUGAS 2 100%

PETUGAS 3 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jln. Jalan raya Majapahit No. 179 Kecamatan Trowulan
Email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telp 0857-3221-5650
EVALUASI HASIL MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUANG……….
BULAN……………………………..

N INDIKATOR HASIL TARGET ANALISA RENCANA TINDAK PJ

O MONIROTING LANJUT
1 CUCI TANGAN BULAN 100%

BULAN 100%

BULAN 100%

2 PEMAKAIAN BULAN 100%

APD BULAN 100%

BULAN 100%

3 STERILISASI BULAN 100%

ALAT BULAN 100%

BULAN 100%

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jln. Jalan raya Majapahit No. 179 Kecamatan Trowulan
Email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telp 0857-3221-5650
EVALUASI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUANG……….
BULAN……………………………..

NO INDIKATOR RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA TINDAK

LANJUT LANJUT
1 CUCI TANGAN

2 PEMAKAIAN APD

3 STERILISASI
ALAT