LAPORAN PENDAHULUAN PERILAKU KEKERASAN

1. Masalah Utama:
Perilaku kekerasan/ amuk.

2. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian perilaku kekerasan
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.
(Stuart dan Sundeen, 1995).
Tanda dan Gejala :
• Muka merah
• Pandangan tajam
• Otot tegang
• Nada suara tinggi
• Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak
• Memukul jika tidak senang

2. Penyebab perilaku kekerasan

Perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya gangguan harga diri: harga diri rendah. Harga diri
adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku
sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan
negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.

Tanda dan gejala :

• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut
botak karena terapi)
• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
• Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
• Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin
klien akan mengakiri kehidupannya.
(Budiana Keliat, 1999)
3. Akibat dari Perilaku kekerasan
Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
• Memperlihatkan permusuhan
• Mendekati orang lain dengan ancaman
• Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
• Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
• Mempunyai rencana untuk melukai

C. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perilaku Kekerasan/amuk
Core Problem

Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah

(Budiana Keliat, 1999)
D. Masalah keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1. Masalah keperawatan:
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perilaku kekerasan / amuk
3. Gangguan harga diri : harga diri rendah
1. Data yang perlu dikaji:
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1. Data subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar
atau mengacak-acak lingkungannya.
2. Data objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan
pada orang-orang disekitarnya.
2. Perilaku kekerasan / amuk
1. Data Subjektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau
marah.
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2. Data Objektif
Mata merah, wajah agak merah.
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
Merusak dan melempar barang barang.
3. Gangguan harga diri : harga diri rendah
1. Data subyektif:
Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
2. Data objektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.
5. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan/ amuk.
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan harga diri: harga diri rendah.

5. Rencana Tindakan
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan/ amuk
1. Tujuan Umum: Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
2. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan
tujuan interaksi.
2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat.
5. Beri rasa aman dan sikap empati.
6. Lakukan kontak singkat tapi sering.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:
1. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

2. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.

Tindakan :
1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.
2. Observasi tanda perilaku kekerasan.
3. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

2. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

Tindakan:
1. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
2. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
3. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai ?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Tindakan:
1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
3. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

5. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.

Tindakan :
1. Tanyakan kepada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat
2. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
3. Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat.
• Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur atau
pekerjaan yang memerlukan tenaga.
• Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/ tersinggung.
• Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara – cara marah yang sehat, latihan asertif,
latihan manajemen perilaku kekerasan.
• Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan:
1. Bantu memilih cara yang paling tepat.
2. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
3. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
4. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.
5. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

7. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan

Tindakan :
1. Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan
keluarga selama ini.
2. Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien.
3. Jelaskan cara – cara merawat klien :
• Cara mengontrol perilaku marah secara konstruktif.
• Sikap tenang, bicara tenang dan jelas.
• Membantu klien mengenal penyebab ia marah.
8.4.Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien.
8.5.Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:
1. Jelaskan jenis – jenis obat yang diminum klien pada klien dan keluarga.
2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter.
3. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
4. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
5. Anjurkan klien melaporkan pada perawat / dokter jika merasakan efek yang tidak
menyenangkan.
6. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar.
Diagnosa 2: Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri
rendah
1. Tujuan Umum :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal
1. Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
1. Bina hubungan saling percaya
Salam terapeutik
Perkenalan diri
- Tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai.
Jelaskan tujuan pertemuan
Ciptakan lingkungan yang tenang
Buat kontrak yang jelas ( waktu, tempat dan topik pembicaraan ).
2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.
4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab
serta mampu menolong dirinya sendiri.

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

Tindakan :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
2. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif
3. Utamakan memberi pujian yang realistis.

2. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.

Tindakan :
1. Diskusikan bersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah.

4. Klien dapat menetapkan/ merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.

Tindakan :
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
( mandiri, bantuan sebagian, bantuan total ).
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.

4. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya

Tindakan :
1. Beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.
2. Beri pujian atas keberhasilan klien.
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

Tindakan :
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri
rendah.
2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

Category: PERILAKU KEKERASAN

PERILAKU KEKERASAN
Filed under: ASKEP JIWA, PERILAKU KEKERASAN — Leave a comment

March 11, 2010

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama: PERILAKU KEKERASAN

B. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.
Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap
kecemasan/kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart dan
Sandeen,1995).

C. Proses Terjadinya Masalah

a. Penyebab
Perilaku kekerasan/amuk dapat disebabkan karena frustasi, takut, manipulasi atau intimidasi.
Perilaku kekerasan merupakan hasil konflik emosional yang belum dapat diselesaikan.
Perilaku kekerasan juga menggambarkan rasa tidak aman, kebutuhan akan perhatian dan
ketergantungan pada orang lain.
Pada klien gangguan jiwa, perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya perubahan sensori
persepsi berupa halusinasi, baik dengar, visual maupun lainnya. Klien merasa diperintah oleh
suara-suara atau bayangan yang dilihatnya untuk melakukan kekerasan atau klien merasa
marah terhadap suara-suara atau bayangan yang mengejeknya.
Faktor presipitasi bisa bersumber dari klien, lingkungan atau interaksi dengan orang lain.
Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik), keputusasaan, ketidakberdayaan,
percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan
kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan
kekerasan merupakan faktor penyebab. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat
pula memicu perilaku kekerasan.

b. Tanda dan gejala

Pada pengkajian awal dapat diketahui alasan utama klien dibawa ke rumah sakit adalah
perilaku kekerasan di rumah. Kemudian perawat dapat melakukan pengkajian dengan cara
observasi : muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat,
memaksakan kehendak, memukul dan mengamuk. Secara klinis, manifestasi dari perilaku
kekerasan adalah :
1). Data Subyektif :
a). Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
b). Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau
marah.
c). Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2). Data Obyektif :
a). Mata merah, wajah agak merah.
b). Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
c). Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
d). Merusak dan melempar barang barang.

c. Akibat
Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-tindakan berbahaya bagi dirinya,
orang lain maupun lingkungannya, seperti menyerang orang lain, memecahkan perabot,
membakar rumah dll. Sehingga klien dengan perilaku kekerasan beresiko untuk mencederai
diri orang lain dan lingkungan.

D. Data yang perlu dikaji

Data yang perlu dikaji pada masalah keperawatan perilaku kekerasan
2). Data Subyektif :
a). Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
b). Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau
marah.
c). Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2). Data Obyektif :
a). Mata merah, wajah agak merah.
b). Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
c). Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
d). Merusak dan melempar barang barang.
E. Diagnosa Keperawatan
a. Perilaku kekerasan

E. Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK PASIEN
a. Tujuan :
1. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
2. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
3. Pasien dapat menyebutkan jenis-jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
4. Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya
5. Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya
6. Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual, sosial,
dan dengan terapi psiko farmaka
b. Tindakan yang dilakukan
1. Bina hubungan saling percaya
Dalam membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar pasien merasa aman
dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain :
1.1. Mengucapkan salam terapeutik
1.2. Berjabat tangan
1.3. Menjelaskan tujuan interaksi
1.4. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
2. Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan yang lalu.
3. Diskusikan bersama pasien tanda dan gejala perilaku kekerasan
3.1. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
3.2. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
3.3. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
3.4. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
4. Diskusikan bersama pasien jenis dari perilaku kekerasan yang bisa dilakukannya.
5. Diskusikan bersama pasien akibat dari perilaku kekerasan yang telah dilakukannya.
6. Diskusikan bersama pasien cara-cara yang dapat dilakukan untuk mencegah/mengontrol
perilaku kekerasan, secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan terapi psiko farmaka
7. Demonstrasikan bagaimana cara-cara yang dapat digunakan untuk mencegah/mengontrol
perilaku kekerasan secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan terapi psiko farmaka

TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK KELUARGA

a. Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah
b. Tindakan
1. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2. Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab, tanda dan gejala,
perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku kekerasan, dll)
3. Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang harus dilaporkan kepada
perawat, seperti melempar, memukul benda/orang lain.
4. Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan :
4.1. Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan-tindakan yang
diajarkan perawat
4.2. Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapat melakukan
kegiatan tersebut secara tepat
4.3. diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien menunjukkan
gejala-gejala perilaku kekerasan
5. Buat perencanaan pulang bersama keluarga

WAHAM

PENDAHULUAN WAHAM

LAPORAN PENDAHULUAN

Masalah Utama.

Perubahan isi pikir : waham

1. Pengertian.

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien.

Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
(tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung

2. Proses terjadinya masalah

1. Penyebab. Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri
rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri
sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.
2. Akibat. Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang
ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-
kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya
adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

3. Pohon masalah

Resiko menciderai orang lain

(akibat)

perubahan isi pikir

(core problem)

gangguan konsep diri: harga diri rendah

(penyebab)

 
4. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi : verbal
3. Perubahan isi pikir : waham
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji :
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
 Data subjektif. Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan
kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-
barang dan tidak mampu mengendalikan diri
 Data objektif: Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras,
bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan
melempar barang-barang.
2. Kerusakan komunikasi : verbal
 Data subjektif: Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
 Data objektif: Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata kurang
3. Perubahan isi pikir : waham ( ŅŅ.)
 Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang
agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Data objektif: Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,
bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik,
sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah tersinggung
4. Gangguan harga diri rendah
 Data subjektif: Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
 Data objektif: Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

5. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
3. Perubahan isi pikir : waham (ŅŅŮ.) berhubungan dengan harga diri rendah.

6. Rencana Keperawatan

1. kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham

o Tujuan umum :
1. Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
o Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan pe
 Tindakan
1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
 lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik,
waktu, tempat
2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan
perawat menerima keyakinan klien “saya menerima
keyakinan anda” disertai ekspresi menerima, katakan
perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,
tidak membicarakan isi waham klien.
3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di
tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan tinggalkan klien sendirian.
4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian
dan perawatan diri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
 Tindakan :
1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis.
2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini yang realistis.
3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan
untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari
hari dan perawatan diri).
4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada
klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
 Tindakan :
1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas,
marah).
3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya
waham.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien
dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika
mungkin).
5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
 Tindakan :
1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang
lain, tempat dan waktu).
2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi
realitas.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
 Tindakan :
1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
 2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar
(nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat
yang dirasakan.
4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga
 Tindakan :
1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga
tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.
2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
o Tujuan Umum:
1. Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
o Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
 Tindakan:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati,
sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
4. Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
 Tindakan:
1. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan
klien dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan
 Tindakan :
1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan
saat jengkel/kesal.
2. Observasi tanda perilaku kekerasan.
3. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang
dialami klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
 Tindakan:
1. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
2. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan.
3. Tanyakan “apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?”
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
 Tindakan:
1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang
digunakan.
3. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
 6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
kemarahan.
 Tindakan :
1. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
2. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas
dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal /
kasur.
3. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau
kesal / tersinggung
4. Secara spiritual : berdo’a, sembahyang, memohon kepada
Tuhan untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
 Tindakan:
1. Bantu memilih cara yang paling tepat.
2. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
3. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
4. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai
dalam simulasi.
5. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /
marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
 Tindakan :
1. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien
melalui pertemuan keluarga.
2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
 Tindakan:
1. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping).
2. Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
klien, obat, dosis, cara dan waktu).
3. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat
yang dirasakan.
3. Perubahan isi pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah
o Tujuan umum :
1. Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan
meningkat harga dirinya.
o Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
 Tindakan :
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik,
perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu,
tempat dan topik pembicaraan)
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong
dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
  Tindakan :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
 Tindakan :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah
pulang ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
 Tindakan :
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai kemampuan
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien
lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
 Tindakan :
1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasilan klien
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
 Tindakan :
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
merawat klien
2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

A. Masalah Utama :
Perubahan proses pikir : waham

B. Proses terjadinya masalah

1. Pengertian Waham
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien
tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh
faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih
sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Budi Anna Keliat,1999).
Tanda dan Gejala :
• Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan
dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
• Klien tampak tidak mempunyai orang lain
• Curiga
• Bermusuhan
• Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
• Takut, sangat waspada
• Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas
• Ekspresi wajah tegang
• Mudah tersinggung
(Azis R dkk, 2003)

2. Penyebab dari Waham

Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri : harga diri
rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa
jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan
negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai keinginan.
Tanda dan Gejala :
• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak
karena terapi)
• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
• Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
• Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien
akan mengakiri kehidupannya.
( Budi Anna Keliat, 1999)

3. Akibat dari Waham

Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan
diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
• Memperlihatkan permusuhan
• Mendekati orang lain dengan ancaman
• Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
• Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
• Mempunyai rencana untuk melukai

C. Pohon Masalah

Perubahan proses pikir: Waham

Gangguan konsep diri : harga diri rendah
(Keliat, BA, 1999)

D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1) Masalah keperawatan:
1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
2. Perubahan proses pikir : waham
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji:
1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
Data subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, dan ingin membakar atau
mengacak-acak lingkungannya.
• Data objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada
orang-orang disekitarnya.
2. Perubahan proses pikir : waham
Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan
dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
• Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi
wajah klien tegang, mudah tersinggung.
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa- apa, bodoh, mengkritik diri sendiri,
mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
• Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin
mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

E. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham.
2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.

F. Rencana Keperawatan
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham....
1. Tujuan umum :
Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.
1. Tujuan khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya
Tindakan:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).
2. Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien
"saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung
disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani
klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan
klien sendirian.
4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
Rasional :
dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk
mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya
Tindakan:
1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan
dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).
4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Rasional :
Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk
memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman
dan aman
Tindakan:
1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit
(rasa sakit, cemas, marah).
3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga
(buat jadwal jika mungkin).
5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas.
Rasional :
menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang
dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada
Tindakan:
1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Rasional :
Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan
memberikan efek dan efek samping obat
Tindakan:
1. Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
2. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan
waktu).
3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga.
Rasional :
dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien
Tindakan:
1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat
klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

Diagnosa 2: Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta
mampu menolong dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
1. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang
realistis
3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Tindakan :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien
5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
5. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.
2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.