Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Pada hari ini Rabu tanggal 30 November 2022 Pukul 10.00 Wib, Kami masing - masing pihak yang terlibat
kecelakaan lalu lintas pada hari Selasa tanggal 22 November 2022 sekira Pukul 23.15 WIB di Jl. Banda Aceh –
Meulaboh Desa Pasi kecamatan Lhoong Kab. Aceh Besar, antara Mobar Dump Truck Hercules BL 8101 LU
kontra Mopen Toyota Fortuner B 2309 UBG, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

PIHAK ( I ) PERTAMA Sopir Mobar Dump Truck Hercules BL 8101 LU


Nama : SYAMSUL BAHRI
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Pengemudi
Alamat : Desa Blang Oi Kec. Meuraxa Kota Banda Aceh
No HP : 082365260643

PIHAK ( II ) KEDUA Sopir Mopen Toyota Fortuner B 2309 UBG


Nama : PUTRA AGUNG SATRIA
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Lingkungan III Desa Batu Itam, Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
No HP : 082252699364

PIHAK ( III ) KETIGA (Penumpang Mopen Toyota Fortuner B 2309 UBG)


Nama : HARIANDI ILHAM
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Alamat : Desa Hilir Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
No HP : 081225619328

Na m a : SYUKRAWATI
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Desa Paya Laba Kec. Kluet Timur Kab. Aceh Selatan
No HP : 082272074977

Na m a : CICI RUSTIKA
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Air Pinang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
No HP : 081262987968

--------- Sehubungan dengan Kecelakaan Lalu lintas yang tersebut di atas, Dengan ini Kami Ke II ( kedua ) Belah
Pihak sepakat melakukan Perdamaian, dengan kesepakatan sebagai berikut dibawah ini :-----------------------------

1. Kami Pihak II (Kedua) bersedia memberikan Pengobatan dengan sebaik-baiknya kepada Pihak III
(Ketiga) sesuai dengan keadaan penumpang tersebut dengan hasil musyawarah antara Pihak ke II
(Kedua) dengan Pihak Ketiga (III);
2. Kami Pihak Ke III (Ketiga) telah menganggap kecelakaan lalu lintas ini sebagai musibah dan tidak
mempermasalahkan / tidak akan tuntut menuntut lagi perihal kecelakaan tersebut.
3. Apabila kami mengingkari peryataan ini, kami pihak ke II (Kedua) bersedia dituntut sesuai hukum
yang berlaku.
----------Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Ditanda tangani pada hari, jam dan tanggal tersebut
diatas.--------------------------------------------

Aceh Selatan, 30 November 2022


PIHAK KETIGA PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PUTRA AGUNG SATRIA SYAMSUL BAHRI


HARIANDI ILHAM SYUKRAWATI CICI RUSTIKA

Mengetahui,

Kepala Desa Kepala Desa Kepala Desa


Air Pinang Hilir Paya Laba

MISWAR Ir. IRMAWADI FISKAL RIADI

Saksi-saksi:

1. ZALMAN EFFENDI (Pemilik Mopen B 2309 UBG) ( )

2. RAFLI ( )

Anda mungkin juga menyukai