PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPAJA
Jl. KH Wahid Hasyim No. 29 Kelurahan Sempaja Selatan
Kecamatan Samarinda Utara, Kota Samarinda 75119

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Pengantar Sampel Kepala Laboratorium Kesehatan
Kota Samarinda
di –
Samarinda

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan sampel air untuk diperiksa sesuai pesanan, dengan perincian
sebagai berikut :

Jenis Sampel Pemeriksaan

Pengambilan
(√) Kode (√)
Alamat pemilik
No Air Air Sampel
sarana
Jam Tanggal Bersi Minum (Nama) Bakteri Kimia
h
1 9.14 2/3/2022 √ Jumiati Jl. Pemuda RT. √
31
2 9.14 2/3/2022 √ Jumiati, P. Jl. Pemuda RT. √ √
(PDAM) 31
3 9. 22 2/3/2022 √ Herlina Jl. Pemuda RT. √
31
4 9.25 2/3/2022 √ Herlina, P. RT. 31 Sempaja √
(PDAM) Selatan

Demikian disampaikan, atas kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

Petugas penerima sampel,

Samarinda, 2-3-2022
Pengirim sampel,

Nama : .......................................

Tanda Terima : ....................................... Nama : Karolina Puspitasari, SKM

Dari : 085346320760

Parameter yang diperiksa

A. Fisik dan Kimia: Terbatas/Lengkap B.Bakteriologis
1. Kekeruhan √ 8. Klorida √ 1. MPN Total colifirm √
2. TDS √ 9. Florida √ 2. MPN Fecal coli √
3. Warna √ 10. Tembaga √ 3. MPN. E. coli √
4. Ph √ 11. Mangan √
5. Besi (Fe) √ 12. Nitrat √
6. Alumunium √ 13. Kesadahan √
7. Nitrit √ 14. Zat Organik √