Perihal : Permohonan Izin Operasional

Puskesmas Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Parepare
di
Parepare
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap Selaku. . .

Alamat
Tempat!fanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tahun Lulusan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Operasional Puskesmas

.............................. . . .. . .. .. .. .jl. No. . .
parepare.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fe. Sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
2. Fe. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
3. Dokumen Pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Surat keputusan dari Walikota terkait kategori Puskesmas;
5. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikanatau akan dikembangkan;
6. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan,
ketenagaan dan pengorganisasian untuk: puskesmas yang mengajukan permohonan izin;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Parepare .201

Yang memohon,

( )