Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN SR.6.1.

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGGUNAKAN


KEMUDAHAN TAMBANG EHSAN

A. Butir-butir Pegawai

i. Nama Pegawai :
ii. Gred/Pangkat :
iii. Alamat Rumah :
iv. Alamat Tempat Berkhidmat :
v. Wilayah Asal :
vi. Ibu Negeri / Bandar Utama Yang Hendak Dituju:

B. Permohonan Pegawai

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Ehsan untuk melawat / ziarah :

Ibu / Bapa / Ibu Mertua / Bapa Mertua yang sakit tenat / meninggal dunia.

C. Pengesahan Pegawai

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberi seperti di atas adalah benar.

Tarikh : Tandatangan Pegawai :

D. Ulasan Penggunaan Kemudahan Tambang Ehsan

Saya mengesahkan bahawa pegawai belum / telah menggunakan kemudahan ini untuk melawat /
ziarah Ibu / Bapa / Ibu Mertua / Bapa Mertua.

Tarikh : Tandatangan :

E. Keputusan Ketua Jabatan


Lulus / Tidak Lulus

Tandatangan :

Nama Pegawai :

Tarikh :

Anda mungkin juga menyukai