Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat :

No. HP Ortu :

Adalah orang tua/ wali siswa dari

Nama Anak :

Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mengikuti semua program di Sekolah Bali Q_Ta

2. Saya akan melakukan kewajiban administrasi paling lambat tanggal 15 disetiap
bulannya.
Jika tidak maka per tanggal 16, saya bersedia menerima konsekuensi yang sudah
ditetapkan (anak belajar dirumah)
3. Saya menyetujui dan tidak akan menarik kembali segala jenis pembayaran yang sudah
dilakukan. Yang dikarenakan satu dan lain hal yang menyangkut kepentingan pribadi
saya.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan bisa dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Gianyar,
Yang membuat pernyataan
Materai
10.000

…………………………………………