SURAT PERSETUJUAN WARGA

PERIHAL DUKUNGAN USULAN DAK INTEGRASI TA. 2024

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP/KK : ……………………………………………… (copy KTP dan KK terlampir)

Setelah mendengarkan penjelasan dan sosialisasi perihal DAK Integrasi maka,

1. Saya bersedia ikut dan mendukung pelaksanaan program DAK Integrasi TA 2024 melalui
pola Konsolidasi Tanah (KT), serta mengikuti aturan dan tahapan proses yang telah
ditetapkan dalam program DAK Integrasi.
2. Bahwa dalam penataan kawasan permukiman di Kelurahan Sepinggan Raya, saya bersedia
untuk menerapkan konsep “Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)”
3. Saya bersedia untuk mengeluarkan dana pribadi atau berswadaya guna menyelesaikan
pembangunan rumah apabila biaya bantuan dari pemerintah tidak mencukupi.
4. Saya tidak keberatan apabila ukuran rumah saya menjadi lebih kecil dari ukuran semula.
5. Bersedia dan sepakat untuk memberikan sumbangan tanah untuk mendukung pembangunan
prasarana umum (PSU) jalan dan drainase.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tidak ada pemaksaan serta untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, ….……………. 2023

Mengetahui,
Lurah Sepinggan Raya Yang membuat pernyataan

(………………………………………..) (………………………………………..)

Saksi-saksi:
No Nama Alamat Tanda tangan
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.