FORM - 1

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KSM

DATA USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

Nama KSM/Panitia Jumlah Anggota KSM/Panitia (Org)

KSM/Panitia : L P Miskin Jumlah

Paket Kegiatan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Skala Lingkungan

Jenis Kegiatan :

Volume Kegiatan :

Alasan Pembangunan Upaya menyelesaikan permasalahan kekumuhan, khususnya pada Kriteria

:
Prasarana Kekumuhan....................................................................... *)

Kawasan Kumuh : ……………................................

Lokasi Pekerjaan : Dusun/RT/RW : ……………................................
Kelurahan/Desa : ……………................................

Luas Delineasi Kaw. Kumuh Awal Outcome Pelayanan Kegiatan

Outcome Kegiatan :
....................... Ha ....................... Ha/Meter/KK *)

Jumlah.............. KK
Penerima Manfaat : ........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)

Metode Konstruksi : Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak

Royong Royong Ketiga

110 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
Keterangan :
Tanda : *) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : **) Outcome/Pelayanan Kegiatan dapat berupa Luas Pelayanan (Ha) atau panjang meter atau jumlah KK yang terlayani sesuai satuan
pengukuran Kriteria dalam Metode Perhitungan outcome Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh.

HALAMAN BERIKUT LPJ KSM/PANITIA MEMUAT:

1) Buku Bank KSM/Panitia

2) Rencana Penggunaan Dana BPM Tahap-1 (70%) dan Tahap-2 (30%)
3) Buku Kas;
4) Bukti transaksi/pembayaran;
5) Laporan Penggunaan Dana BPM Tahap-1 (70%) dan Tahap-2 (30%)
6) Daftar Hadir Pekerja
7) Capaian Realisasi Kemajuan Pekerjaan
8) Rekapitulasi Rencana dan Realisasi Anggaran Biaya
9) Berita Acara Perubahan Pekerjaan (bila ada)
10) Foto Dokumentasi Progres Fisik : 0 %, 25 %, 50 %, 75 %, 100 %
11) Gambar As Built Drawings / Gambar Terlaksana
12) Lembar Sertifikasi dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (BAP2)
13) Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan (SP3)
14) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari LKM/BKM kepada PPK PKP Provinsi
15) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK PKP Provinsi kepada Pemerintah
kelurahan/Desa
16) Dan kelengkapan lain yang ditetapkan dalam POS MK

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 111
 DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN KSM/PANITIA

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 25%

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 50%

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 75%

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 100%

(Dibuat masing-Masing untuk tiap jenis paket pekerjaan)

112 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 113
114 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
 MEKANISME PEKERJAAN TAMBAH KURANG
KEGIATAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN

Dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat pelaksanaan, dengan gambar
dan/atau spesifikasi teknis yang ditentukan dalam dokumen Surat Perjanjian Kerjasama (SPK), PPK-
PKP provinsi bersama BKM/LKM dapat melakukan perubahan kontrak/SPK yang meliputi:
a. Menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam kontrak;
b. Menambah dan/atau mengurangi jenis pekerjaan;
c. Mengubah spesifikasi teknis pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lapangan; atau
d. Mengubah jadwal pelaksanaan

Adapun proses Pekerjaan Tambah Kurang dapat dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut:
1. KSM/Panitia mengajukan permohonan pekerjaan tambah kurang kepada BKM/LKM dengan
melampirkan :
a. Surat permohonan / usulan perubahan pekerjaan tambah kurang
b. Kajian Teknis pekerjaan tambah kurang
c. Gambar rencana awal dan gambar perubahannya
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pekerjaan Tambah Kurang
e. Rekapitulasi RAB awal dan Rekapitulasi RAB Perubahan
2. BKM/LKM mengajukan permohonan / usulan perubahan pekerjaan tambah kurang kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Satuan Kerja (Satker) Provinsi, dengan melampirkan :
a. Surat permohonan / usulan perubahan pekerjaan tambah kurang
b. Kajian Teknis pekerjaan tambah kurang
c. Gambar rencana awal dan gambar perubahannya
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pekerjaan Tambah Kurang
e. Rekapitulasi RAB awal dan Rekapitulasi RAB Perubahan
3. Selanjutnya PPK menugaskan tim korkot untuk melakukan penelitian/pemeriksaan usulan
pekerjaan tambah kurang yang diajukan oleh BKM/LKM.
4. Korkot membuat laporan hasil pemeriksaan pekerjaan tambah kurang beserta lampiran item
pekerjaan yang diusulkan BKM/LKM.
5. PPK mengeluarkan surat persetujuan pekerjaan tambah kurang, kepada BKM/LKM
6. Lampiran kontrak Pekerjaan Tambah Kurang

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 115
 Form
115

…………………,…………….. 2018

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. BKM/LKM……………………….
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perubahan Di
Pekerjaan ……………………………..

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan

………………………………………. (Judul Kegiatan) yang berdasarkan Surat
Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPDL) No………………………
Tgl ………………………. Terdapat perubahan pekerjaan yang disebabkan
oleh ……………………………, maka terjadi perubahan pekerjaan sebagai
berikut :
1. ………………
2. ……………..
Dengan ini kami mohon agar perubahan ini dapat disetujui demi
tercapainya kelancaran proses pembangunan.

Demikian disampaikan atas perhatiaannya diucapkan terima

kasih.
KSM……………………………..
Ketua

............................

116 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
 Form 2
KOP BKM/LKM

……………………..,…………………2018

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - Satuan Kerja (Satker)
Perihal : Permohonan Perubahan Di
Pekerjaan ........................

Sehubungan telah berlangsungnya pelaksanaan kegiatan

………………… (judul kegiatan) yang dilaksanakan berdasarkan Surat
Perjanjian Kerjasama (SPK) No………….. tgl …………., dengan ini kami
selaku BKM/LKM (pelaksana) mengajukan perubahan pekerjaan
tambah kurang yang disebabkan oleh ................., sebagai berikut :
1. ………………
2. ……………..
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat disetujui
demi kelancaran proses pembangunan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

BKM/LKM…………………………
Koordinator

..........................

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 117
 Form
KOP 117

………………………………,……………………2018

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. Koordinator Kota / Askot mandiri
Lampiran : - Di
Perihal : Penelitian Pengalihan ..........................
Pekerjaan

Berdasarkan Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang dari

BKM/LKM ......... No. ............ tanggal, .................... pada
pekerjaan Pembangunan ................ yang dilaksanakan
KSM/Panitia………………………….terdapat pekerjaan yang harus dialihkan
ke pekerjaan lain, maka kami minta pada Saudara untuk melakukan
pemeriksan dan menghitung Pekerjaan Tambah Kurang yang diajukan
oleh BKM/LKM tersebut diatas.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satuan Kerja (Satker) Provinsi
…………………

...........................
NIP. ………………….

118 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
 Form 4
KOP

………………………..,………………………2018

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - Satuan Kerja (Satker)
Perihal : Laporan Pemeriksaan Di
Pekerjaan Tambah Kurang ...........................

Berdasarkan surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

No……………………tgl……………...perihal Pemeriksaan Pekerjaan Tambah
Kurang, setelah mengadakan peninjauan dan perhitungan pekerjaan
Bersama BKM/LKM................ , Kami selaku Koordinator Kota / Askot
Mandiri melaporkan hasil penelitian Pekerjaan Tambah Kurang pada
Pekerjaan …………………(Judul Kegiatan) lokasi .............. sebagaimana
terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Koordinator Kota /Askot mandiri

Kab/Kota……………………………………

..........................

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 119
 Lampiran
Form 4

Lampiran Laporan Pekerjaan Tambah Kurang BKM/LKM………………………

No………………tgl…………………

Justifikasi Teknis : (contoh)

Pekerjaan tambah kurang terjadi disebabkan
……………………………………………..…… oleh kerena itu dengan mempertimbangkan
kaidah struktur maka :
…………………………………………………………………………………..………
…………………………………………..………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Uraian Pekerjaan Tambah Kurang : (Contoh)
Pekerjaan Tambah Pekerjaan Kurang

Uraian Harga Jumlah Harga Uraian Harga Jumlah Harga

No. vol No. vol
pekerjaan Satuan (Rp) pekerjaan Satuan (Rp)
1 Jalan Paving 100 m 10.000.000,00 1 Jalan Paving 150 m 12.000.000,00
2 Drainase 50 m 5.000.000,00 2 Drainase 35 m 3.000.000,00

TOTAL 15.500.000,00 TOTAL 15.500.000,00

Form 5
Diperiksa
Korkot/Askot mandiri Dibuat Oleh:
Kota/Kab………………….. BKM/LKM……………………….
Koordinator

...................................................... ..................................................

120 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
 Form 7

LAMPIRAN SPK PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG

Nama Kegiatan ............................................. «Nama_Kegiatan»
Nomor : ....................................................................
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini, ................. tanggal ...................... bulan ..............................tahun Dua Ribu Delapan Belas
kami yang bertanda tangan :
1. Nama : .................................
Jabatan : PPK
Alamat : Jl. ..................................................
Dalam hal ini betindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota..................................,yang
selanjutnya disebut sebagai .................................................................... PIHAK PERTAMA
2. Nama : ..............................................
Jabatan : Koordinator BKM/LKM.......................................
Alamat : .................................................
Dalam hal ini betindak atas nama BKM/LKM......................................................., yang selanjutnya
disebut sebagai ...........................................................................PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang pada
kegiatan ...................................... berdasarkan :
1. Surat Permohonan dari BKM/LKM...................... Nomor:........................................
tanggal ...............................Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang
2. Surat dari Korkot/Askot Mandiri Nomor .............................. tanggal
.................................
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No. ....................................
tanggal ..............................................

Rincian pekerjaan tambah kurang sebagai berikut :

Pekerjaan Tambah Pekerjaan Kurang
Uraian Harga Jumlah Harga Uraian Harga Jumlah Harga
No. vol No. vol
pekerjaan Satuan (Rp) pekerjaan Satuan (Rp)
1 1
2 2

TOTAL 15.500.000,00 TOTAL 15.500.000,00

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 121
 Penutup

1. Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini merupakan kelengkapan

yang tidak terpisahkan dari Kontrak Kerja Konstruksi
2. Surat Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini ditandatangani
kedua belah pihak pada tanggal tersebut di atas dan dibuatkan dalam 4 (empat)
rangkap bermaterai cukup.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BKM/LKM………………………. Pejabat Pembuat Komitmen
Koordinator Satuan Kerja (Satker)
Provinsi/Kab/Kota…………………

………………………………….. .......................................................
NIP………………………

122 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
……………………………………….

Alamat : ……………………………………………

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor ................../2020

Pada hari ini ………. tanggal ……… bulan ......... tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertandatangan di
bawah ini:
Nama : ……………….
Jabatan : Ketua KSM ……………..
Alamat : ………………………….

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : ………………….
Jabatan : Koordinator BKM ……………..
Alamat : ………………………

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan pekerjaan, berupa pembangunan :

………………………...(menyebutkan jenis kegiatan dan lokasi), sesuai Surat Perjanjian Pemanfaatan
Dana Lingkungan (SPPDL) National Slum Upgrading Program (NSUP) Program Kota Tanpa Kumuh
(KOTAKU) Provinsi ………………Tahun Anggaran 2020 Nomor ……………………… Tertanggal ……………
dengan total nilai pekerjaan sebesar Rp. …………… (…….terbilang ........... ).
2. PIHAK KESATU telah menerima Dana dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPDL),
dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Total Dana yang diterima : Rp.................... ,-
b. Jumlah Total Dana yang dipergunakan : Rp.................... ,-
c. Jumlah Total Sisa Dana : 0,-

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran Dana sebesar Rp. ............... ,-
(…….terbilang………….) telah dilampirkan dalam Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Kelompok
Swadaya Masyarakat (KSM) ………. Kelurahan/Desa ……………..

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa hasil Kegiatan Pembangunan Infrastruktur senilai Rp.................. ,-
(…….terbilang .......... ).

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 123
 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
……………………………………………………….

Sekretariat : ………………………………………………..

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
Nomor : ……………………………..

Pada hari ini ………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………
Jabatan : Koordinator BKM/LKM ……………..
Alamat : ………………………………………….

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : …………………………..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Kawasan Permukiman
NIP : ………………………………
Instansi : Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi ……………………
Alamat : ……………………………….

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan, berupa Pembangunan

Infrastruktur Skala Lingkungan sesuai Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pengembangan Kawasan Permukiman Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi ……………….. Nomor ………………. Tertanggal …………….. Tentang Penerima Bantuan
Pemerintah Untuk Masyarakat (BPM) Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) National Slum
Upgrading Program (NSUP) Provinsi …………………… Tahun Anggaran 2020 sebesar
Rp………………..,- (……terbilang……).

124 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
2. PIHAK KESATU telah menerima Dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK),
dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Total Dana yang diterima : Rp ..................... ,-
b. Jumlah Total Dana yang dipergunakan : Rp .................... ,-
c. Jumlah Total Sisa Dana : Rp .................... ,-

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) pengeluaran Dana

Bantuan Pemerintah Untuk Masyarakat (BPM) sebesar Rp ................... ,-
(……….terbilang ........ ) telah disimpan sesuai dengan ketentuan kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fugsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa hasil Kegiatan Bantuan Pemerintah untuk Masyakat (BPM) Program
Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) National Slum Upgrading Program (NSUP) Tahun 2020
dengan nilai Rp………………….,- (…………..terbilang ).

NIP. …

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 125
 KOP BALAI PPW PROVINSI

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN
INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
Nomor : ……………………..

Pada hari ini …………. tanggal ………….. bulan …………. tahun ……………. yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama : ......................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Kawasan Permukiman
Provinsi ……….
NIP : .........................
Instansi : Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi ……………..
Alamat : ……………………..

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. ……………..
Tanggal .................... , selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : ...........................
Jabatan : Kepala Kelurahan/Desa ……………….
NIP :
Instansi : Pemerintah Kelurahan/Desa ...............
Alamat : …………………….
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya di atas menyatakan hal-hal sebagai berikut
:

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa hasil pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK) antara PPK dengan Koordinator BKM,
Nomor …………………… Tertanggal ...............dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor
……………….. Tertanggal ………………….. untuk dikelola, dimanfaatkan dan dipelihara secara
berkelanjutan oleh PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK) antara PPK dengan Koordinator BKM,

126 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
 Nomor ………………….. Tertanggal ……………. dan Berita Acara Serah Terima Nomor ……………….
Tertanggal ............... untuk dikelola, dimanfaatkan dan dipelihara secara berkelanjutan oleh
PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA mengelola pemanfaatan dan pemerliharaan melalui Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara (KPP) dengan pembiayaan secara swadaya masyarakat dan/atau sumber dana
lainnya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Skala Lingkungan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Kelurahan/Desa ...
Satuan Kerja Pelaksana
Prasarana Permukiman

NIP. … Kepala Kelurahan/Desa …………..…

Mengetahui
POKJA PKP Kab./Kota ….

( )

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 127
 KOP LURAH / DESA

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN
INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
Nomor : …………………

Pada hari ini ……….. tanggal ………. bulan .......... tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertandatangan
di bawah ini :
Nama : ....................
Jabatan : ……………………………….
NIP : .......................................
Instansi : Pemerintah Kelurahan/Desa .................
Alamat : …………………………………………….
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : ……………….
Jabatan : Ketua Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
Kelurahan/Desa ………………………
Alamat : ………………………………………
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya di atas menyatakan hal-hal sebagai berikut
:

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa hasil pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK) antara PPK dengan Koordinator BKM,
Nomor …………………………. Tertanggal ................... dan Berita Acara Serah Terima Pengelolaan
Infrastruktus Skala Lingkungan Nomor: ……………… Tertanggal ………………. untuk dikelola,
dimanfaatkan dan dipelihara secara berkelanjutan oleh PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK) antara PPK dengan Koordinator BKM,
Nomor …………………. Tertanggal ……………… dan Berita Acara Serah Terima Pengelolaan
Infrastruktur Skala Lingkungan Nomor …………….. Tertanggal ……………. untuk dikelola,
dimanfaatkan dan dipelihara secara berkelanjutan oleh PIHAK KEDUA

3. PIHAK KEDUA mengelola, memanfaatkan dan memelihara Infrastruktur Skala Lingkungan

dengan pembiayaan secara swadaya masyarakat dan/atau sumber dana lainnya.

128 PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
Demikian Berita Acara Serah Terima Pengelolaan, Pemanfaatan dan Pemeliharaan Infrastruktur
Skala Lingkungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Kelurahan/Desa ……….. Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
Kelurahan/Desa ...

PROGRAM KOTAKU | PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 129