PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWAREJA KLAMPOK1
Jl. Pertanian Nomor 1, Klampok,Kec.Purwareja Klampok,Telp: ( 0286) 479262
Email: puskesmas_klampok1@yahoo.co.id
Website http://www.puskesmasklampok.com
BANJARNEGARA Kode Pos 53474

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertandatangan di bawah ini adalah, kami :

Nama Suami / Istri / Ortu : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : ....................................................................................................
Alasan : …………………………………………………………………
Menyatakan bahwa setelah diberikan penjelasan secara rinci tentang tindakan yang dimaksud beserta
segala risiko tindakan yang akan diberikan, maka kami menolak pelayanan tindakan
…………………………………………………….. yang akan dilakukan kepada :
Nama Suami / Istri / anak : ...................................................................................................
Umur :....................................................................................................
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat :....................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan surat ini
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara,..........................................

Saksi Yang Memberikan Kuasa / Penanggung Jawab

(............................................................) (...............................................................)

Petugas Yang Menerangkan

/ diberi tanggung jawab

(.............................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWAREJA KLAMPOK1
Jl. Pertanian Nomor 1, Klampok,Kec.Purwareja Klampok,Telp: ( 0286) 479262
Email: puskesmas_klampok1@yahoo.co.id
Website http://www.puskesmasklampok.com
BANJARNEGARA Kode Pos 53474

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertandatangan di bawah ini adalah, kami :

Nama Suami / Istri / Ortu : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : ....................................................................................................
Alasan : …………………………………………………………………
Menyatakan bahwa setelah diberikan penjelasan secara rinci tentang tindakan yang dimaksud beserta
segala risiko tindakan yang akan diberikan, maka kami menolak pelayanan tindakan
…………………………………………………….. yang akan dilakukan kepada :
Nama Suami / Istri / anak : ...................................................................................................
Umur :....................................................................................................
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat :....................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan surat ini
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara,..........................................

Saksi Yang Memberikan Kuasa / Penanggung Jawab

(............................................................) (...............................................................)

Petugas Yang Menerangkan

/ diberi tanggung jawab

(.............................................................)