Form Laporan Penyimpangan

LAPORAN PENYIMPANGAN DAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL

Penyimpangan No
Nama Produk/Proses/Pemeriksaan/Sistem/Alat:
Lokasi penyimpangan:
Tanggal terjadi penyimpangan :
Rincian penyimpangan yang terjadi :

Rincian tindakan sementara yang telah diambil:

Risiko terhadap mutu obat :

Tinggi/Kritis Menengah : Rendah :

Catatan:
Proses harus dihentikan sampai tindakan lebih lanjut ditetapkan dan disetujui
Apakah ada obat dan/atau bahan obat lain yang terkena YA TIDAK
imbasnya?
Jelaskan bila ya :

Pelapor

Nama : Tanda tangan: Tanggal :