GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KABUPATEN SUKABUMI

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TINGKAT CABANG
(PUSDIKLATCAB)
MANDALA WIRABUANA
Sekretariat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 70 Cibadak HP. 085872061404

Nomor : 111/0902/X/2022 Sukabumi, 17 Oktober 2022

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Penyegaran Pelatih
Kwalifikasi: Penting

Yang terhormat;
Para Pelatih Pusdiklatcab Mandala Wirabuana
Kwartir Cabang Kabupaten Sukabumi

di
Sukabumi

Assalamu alaikum Warrahmatullahi Wabarrakatuh,

Salam Pramuka,

Puji dan Syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT. Sholawat serta salam semoga
terlimpah kepada Nabi besar kita Muhammad SAW. Dan semoga seluruh aktivitas
kita semua selalu ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya Rabbal Alamin.

Dalam rangka meningkatkan wawasan dan pengetahuan tentang pelatihan, maka

kami bermaksud akan mengadakan kegiatn Penyegaran Pelatih yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 6 Nopember 2022
Waktu : pukul 08.00 s.d. selesai
Tempat : Agro Wisata Pondok Pesantren Yatim dan Piatu Mabda Islam
Kec. Nyalindung Kab. Sukabumi
Berkenaan dengan perihal tersebut, kami mengundang seluruh Pelatih Mandala
Wirabuana untuk mengikuti kegiatan tersebut diatas.

Demikian kami sampaikan atas kehadiran dan partisipasi kakak-kakak kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamu alaikum Warrahmatullahi Wabarrakatuh.

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tingkat

Cabang (PUSDIKLATCAB)
Mandala Wirabuana

DADANG SUPENDI, S.Pd.,M.MPd. MG.

NTA. 0902 017

Tembusan : Kepada Yth. Ketua Kwartir Cabang Sukabumi

Lampiran

PERSYARATAN PESERTA

a. Pelatih aktif
b. Untuk lulusan KPD membawa RM, Skenario penyampaian dan Powerpoint
salah satu materi KMD sesuai Kurikulum
c. Untuk lulusan KPL membawa RM, Skenario penyampaian dan Powerpoint
salah satu materi KML sesuai kurikulum
d. Mengisi formulir pendaftaran sebagai anggota Korp Pelatih Mandala Wira
Buana.(form terlampir)
e. Sehat jasmani dan rohani
f. Sudah dikukuhkan sebagai pelatih
g. Memiliki KTA, SHB, SHL dan THL
h. Bersedia mengikuti kegiatan sampai selesai dan tuntas
i. Membayar pendaftaran sebesar Rp. 100.000 *), untuk pembiayaan:
1. Tiket masuk lokasi kegiatan
2. Topi Mandala Wirabuana
3. Konsusmsi
4. Piagam
j. Semua Pelatih wajib hadir kecuali yang sakit atau alasan lain yang bisa
dimengerti.

Keterangan :
*) Pembayaran pendaftaran bisa ditransfer ke Nomor rekening Bendahara panitia,
Bank BCA Nomor Rekening : 3390411129 a/n IDA HENDRAYANI, S.Pd.M.M.Pd.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA KORP PELATIH MANDALA WIRABUANA
TAHUN 2022

KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….(L/P)
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………… Kabupaten : SUKABUMI
Propinsi : JAWA BARAT Kode Pos : ……………..
No. KTA : ……………………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………………………………
e-mail : ………………………………………………………………………………………

KETERANGAN KERJA
Nama Lembaga : ………………………………………………………………………………………
Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………
Tugas / Jabatan : ………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

SD/MI : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
SMP/MTs : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
SMA/MA : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
S-1 : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
S-2 : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
S-3 : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
RIWAYAT PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
KMD : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
KML : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
KPD : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
KPL : Tahun ……………………. di ………………………………………………………
Sukabumi, 6 Nopember 2022
Yang Menyatakan,

……………………………….