JUDUL SOP/IK

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP/IK
Tgl. Terbit :
Halaman :
PDGI Cabang
Banjarnegara
1. Pengertian diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk kegiatan……(sesuai dengan judul SOP”

3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang

menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No XXXX tentang Pelayanan
Klinis di Puskesmas
4. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
Pustaka (Minimal 1 referensi dan maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
5. Alat dan Bahan berisi alat dan
penyusunan bahan
SOP, bisayang diperlukan
berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
Pustaka (Minimal 1 referensi dan maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
6. Prosedur penyusunan SOP, bisabagian
bagian ini merupakan berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain kegiatan
utama yang menguraikan langkah-langkah sebagai bahan
untuk
Pustaka (Minimal 1 referensi dan
menyelesaikan proses kerja tertentu. maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
7. Diagram Alir perundang-undangan,
Ditambahkan untuk SOP/IK ataupun bentuk lain sebagai bahan
tindakan
Pustaka (Minimal 1 referensi dan maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
8. Unit Terkait berisi unit-unit
Pustaka (Minimalyang terkait dan
1 referensi dan atau
maksimal 3 referensi)
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
 drg. Th. Rina Aryani
NPA. 1322.004970
n
kin sulit

fik.
gkah-langkah
P”

alnya untuk
ituliskan:
tang Pelayanan

raturan
sebagai bahan
3 referensi)

raturan
sebagai bahan
3 referensi)

raturan
sebagai bahan
kegiatan untuk
3 referensi)

raturan
sebagai bahan
3 referensi)

raturan
sebagai bahan
3 referensi)
t.
 SPLINTING LIGATURE WIRE
No. Dokumen : IK/PDGI.BNA/001/03/2023
INSTRUKSI No. Revisi :
KERJA Tgl. Terbit :
Halaman :
PDGI Cabang
Banjarnegara
1. Pengertian diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk kegiatan……(sesuai dengan judul SOP”

3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang

menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No XXXX tentang Pelayanan
Klinis di Puskesmas
4. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
Pustaka (Minimal 1 referensi dan maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
5. Alat dan Bahan berisi alat dan
penyusunan bahan
SOP, bisayang diperlukan
berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
Pustaka (Minimal 1 referensi dan maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
6. Prosedur penyusunan SOP, bisabagian
bagian ini merupakan berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain kegiatan
utama yang menguraikan langkah-langkah sebagai bahan
untuk
Pustaka (Minimal 1 referensi dan
menyelesaikan proses kerja tertentu. maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
7. Diagram Alir perundang-undangan,
Ditambahkan untuk SOP/IK ataupun bentuk lain sebagai bahan
tindakan
Pustaka (Minimal 1 referensi dan maksimal 3 referensi)
berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
8. Unit Terkait berisi unit-unit
Pustaka (Minimalyang terkait dan
1 referensi dan atau
maksimal 3 referensi)
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
 drg. Th. Rina Aryani
NPA. 1322.004970

gkah

uk

yanan

bahan
si)

bahan
si)

bahan
untuk
si)

bahan
si)

bahan
si)
 DRESSING CHRESOPHENE/CHKM/TKF
No. Dokumen : IK/PDGI.BNA/001/03/2023
INSTRUKSI No. Revisi :
KERJA Tgl. Terbit :
Halaman :
PDGI Cabang
Banjarnegara
1. Pengertian Pemberian bahan antiseptik pada rongga pulpa untuk menghilangkan sisa-
mikroorganisme yang masih tertinggal setelah prosedur preparasi selesai di

2. Tujuan 1. Memelihara keadaan steril saluran akar setelah dilakukan preparasi dan
membunuh semua mikroorganisme yang ada
2. Mengurangi semua mikroflora di dalam tubulus dentinalis yang tidak ter
instrumen dan bahan irigasi setelah preparasi dan membunuh sisa mikroo
yang masih ada
3. Mencegah terjadinya infeksi ulang atau memperkecil resiko berkembangn
yang masih ada

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan a. Alat diagnostik

b. Alat (jarum irigasi,platic filling instrument)
c. Bahan (kapas, sodium hipoklorit, cavit, paper point, cresophene/ChKM/T

6. Prosedur a. Mencuci tangan dengan sabun

b. Memakai sarung tangan dan masker
c. Irigasi saluran akar yang telah dipreparasi dengan sodium hipoklorit
d. Saluran akar dikeringkan dengan paper point
e. Cotton pellet yang telah dibasahi dengan bahan medikamen intrakanal
(cresophene/ChKM/TKF) diperas dengan kapas kering kemudian diletakka
kamar pulpa
f. Kavitas ditumpat sementara
g. Pasien diinstruksikan untuk kontrol 3-5 hari lagi
7. Diagram Alir

8. Unit Terkait Pelaksanaan dilakukan oleh dokter gigi umum atau dokter gigi spesialis ko
gigi yang dibantu oleh perawat gigi
 drg. Th. Rina Aryani
NPA. 1322.004970
k menghilangkan sisa-sisa
ur preparasi selesai dilakukan

akukan preparasi dan

ntinalis yang tidak terjangkau

embunuh sisa mikroorganisme

cil resiko berkembangnya bakteri

t, cresophene/ChKM/TKF)

sodium hipoklorit

dikamen intrakanal
g kemudian diletakkan pada
okter gigi spesialis konservasi