EFEKTIVITAS BONE GRAFT YANG MENGANDUNG

CANGKANG KERANG MUTIARA (PINCTADA MAXIMA)

TERHADAP REGENERASI TULANG MELALUI ANALISIS
EKSPRESI OSTEOPROTEGERIN (OPG)
( Studi In Vivo Pada Defek Femur Marmut Jantan)

TESIS

OLEH :
GUSTIVANNY DWIPA A
J035191011

PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

PROGRAM STUDI PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
ii
iii
iv
v
vi
 KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum Wr. Wb

Segala puji dan syukur penulis haturkan kepada Allah SWT karena atas

berkat dan rahmat yang telah diberikan oleh-Nya, sehingga penulis dapat

menyelesaikan Tesis dengan judul “Efektivitas Bone Graft Yang Mengandung

Cangkang Kerang Mutiara (Pinctada Maxima) Terhadap Regenerasi Tulang

Melalui Analisis Ekspresi Osteoprotegerin (Opg)”.

Penulisan tesis ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat mencapai

gelar Spesialis Periodonsia di Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS)

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin Makassar. Penulis menyadari

bahwa dalam proses penelitian dan penulisan ini banyak mendapat bimbingan,

arahan dan dorongan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan

hati penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Prof. Dr. Dwia Ariestina Pulubuhu, MA selaku Rektor Universitas

Hasanuddin

2. Prof. Muhammad Ruslin, drg., M.Kes, Ph.D, Sp.BM(K) sebagai Dekan

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin.

3. Prof. Dr. drg. Sri Oktawati, Sp.Perio(K) sebagai Ketua Program Studi

PPDGS Periodonsia dan sebagai pembimbing pertama yang selama ini telah

meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan hingga selesainya

penulisan tesis ini.

vii
4. Dr. drg. Arni Irawaty Djais, Sp.Perio(K) sebagai pembimbing kedua yang

telah meluangkan waktunya memberikan bimbingan, ilmu, dukungan, arahan

dan masukan kepada penulis dari awal hingga penulis dapat menyelesaikan

tesis ini.

5. Prof. Dr. drg. Hasanuddin, M.S., Sp.Perio (K), Prof. Dr. drg. A.

Mardiana Adam, M.S. dan Prof. Dr. drg. Burhanuddin Daeng Pasiga,

M.Kes sebagai tim penguji yang telah banyak memberikan masukan dan

koreksi dalam proses perbaikan tesis ini .

6. dr. Isra Wahid, Ph.D, selaku kepala lab Animal-Entomologi. Pak Benteng,

kepala laboratorium politeknik kimia universitas hasanuddin. Heryanto

selaku analis Besar Laboratorium Kesehatan Makassar dan Laboratorium

Penelitian dan Pengembangan Sains FMIPA UNHAS, yang telah membantu

proses penelitian ini. drh. Andi Fitrah A sebagai tim dokter hewan yang

telah membantu selesainya penelitian ini

7. Seluruh staf pengajar pada program pendidikan dokter gigi spesialis yang

telah memberikan ilmunya.

8. Orang tuaku tercinta Prof. Dr. Yasnur Asri, M.Pd dan Dra. Asmawati,

M.Pd atas segala doa, bimbingan dan dukungan dalam bentuk moril maupun

materil yang tidak dapat tergantikan dengan apapun dan selalu memberikan

yang terbaik untuk anak-anaknya.

9. Manih terkasih Harleni Mukhlis, S.Kep atas segala dukungan doa dan

viii
 motivasi selama penulis menempuh pendidikan.

10. Suamiku tercinta Arif Dharma Rafke, S.Hut dan anakku tercinta Raziq

Aulian Arif serta Razka Raffasya Arif atas segala doa, semangat dan

motivasi, serta selalu sabar dan setia mendampingi dan membimbing penulis

selama masa pendidikan ini.

11. Abangku tersayang Jefry Sunupurwa Asri, S.Kom, M.Kom beserta istri

dan Vici Destriwulan Asri, S.IP beserta suami dan anak atas segala

dukungan doa dan semangat selama menjalani pendidikan.

12. drg. Sitti Raoda Juanita Ramadhan dan drg. Muhammad Yudin terimakasih

atas kerjasamanya selama melakukan penelitian ini.

13. Kepada teman-teman seperjuangan The Twelve (Titu), drg. Sherly Endang,

drg. Jennifer Tjokro, drg. Ayu Rahayu Feblina, M.Kes, drg. Afdalia Annisa,

drg. Sri Wahyu Putri, drg. Dian Eka Satya, drg. Azizah, drg. Nir Etriyani,

dan drg. Nurhadijah Raja atas segala dukungan dan perhatiannya selama

menempuh pendidikan bersama.

14. Kepada junior Sigma, Soju, Nemesix dan Dextra yang telah memberi

dukungan dan semangat selama menempuh pendidikan.

15. Staf pegawai kak Bia dan Mirna, serta semua pihak yang telah memberikan

bantuan dalam segala hal kepada penulis dalam menyelesaikan penyusunan

tesis ini. Penulis memohon maaf jika tidak dapat menyebutkan satu-persatu.

Akhir kata, penulis menyadari bahwa tesis ini masih banyak kekurangan

ix
serta jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran

dan kritik demi kesempurnaan tulisan ini. Semoga penulisan tesis ini bermanfaat

bagi pembaca dan masyarakat luas serta berguna untuk perkembangan ilmu

kedokteran gigi.

Makassar, 1 Maret 2022

drg. Gustivanny Dwipa A

x
 EFEKTIVITAS BONE GRAFT YANG MENGANDUNG CANGKANG
KERANG MUTIARA (PINCTADA MAXIMA) TERHADAP REGENERASI
TULANG MELALUI ANALISIS EKSPRESI OSTEOPROTEGERIN (OPG)

Abstrak

Pendahuluan : Terapi bedah regenerasi periodontal dengan menggunakan bone

graft di bidang kedokteran gigi telah lama dikembangkan dan digunakan hingga saat
ini. Penelitian medis mulai mengalihkan perhatian mereka pada laut karena mereka
percaya laut bumi dapat memberikan pengobatan lebih baik daripada bahan kimia.
Pinctada maxima merupakan salah satu jenis cangkang kerang yang di budidaya di
Kepulauan Pangkep Sulawesi Selatan dan memiliki kandungan utama kalsium
karbonat sehingga memiliki potensi untuk menjadi bahan bone graft, namun belum
ada penelitian yang menggunakan spesies ini di Indonesia. Osteoprotegerin (OPG)
merupakan salah satu inhibitor alami yang mengontrol proses regenerasi tulang
tulang dan peningkatan jumlah OPG dapat menyebabkan proses osteogenesis.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas kalsium karbonat dari pinctada
maxima sebagai bahan bone graft terhadap proses regenerasi tulang.
Bahan dan Metode : Penelitian ini menggunakan cangkang kerang mutiara
(Pinctada maxima) yang diproses menjadi bubuk kalsium karbonat. Pengujian bahan
dilakukan pada marmut jantan dengan jumlah sampel 30 ekor yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok. Kelompok kontrol negatif tanpa aplikasi bone graft , kelompok
kontrol positif menggunakan bovine xenograft (BATAN), dan kelompok perlakuan
diberikan bone graft yang mengandung kalsium karbonat bubuk cangkang kerang
mutiara Pinctada Maxima. Setiap kelompok perlakuan dibagi berdasarkan waktu
pengamatan yaitu hari ke 14 dan 21. Data hasil penelitian kemudian dianalisis
dengan menggunakan SPSS Statistic versi 21 dengan nilai signifikan p<0.05.
Hasil: Hasil analisa data menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan dengan
nilai p<0.05 berdasarkan waktu pengamatan hari ke 14 dan 21 pada kelompok bone
graft yang mengandung cangkang kerang mutiara. Tidak terdapat perbedaan yang
signifikan dengan nilai p<0.05 antara kelompok bone graft yang menganduing
cangkang kerang mutiara dibandingkan dengan kelompok bovine xenograft
(BATAN) pada hari ke 21.
Kesimpulan : Bahan bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara
Pinctada Maxima terbukti dapat meningkatkan ekspresi osteoprotegerin (OPG) pada
hari ke 14 dan 21 sehingga dapat digunakan sebagai bahan alternatif untuk
perawatan regenerasi tulang. Bahan bone graft yang mengandung cangkang kerang
mutiara Pinctada Maxima pada hari ke 21 mempunyai kemampuan regenerasi tulang
yang hampir sama dengan bovine xenograft (BATAN) .
Kata Kunci: Bone Graft, Kalsium Karbonat, Nacre, Osteoprotegerin, Pinctada
Maxima

xi
 EFFECTIVENESS OF BONE GRAFT CONTAINING PEARL
SHELLS (PINCTADA MAXIMA) ON BONE REGENERATION
THROUGH OSTEOPROTEGERIN EXPRESSION ANALYSIS (OPG)

Abstract

Introduction : Surgical therapy for periodontal regeneration using bone graft in

dentistry has long been developed and used until now. Medical research began to
turn their attention to the oceans because they believed the earth's oceans could
provide better treatment than chemicals. Pinctada maxima is a type of clam shell that
is cultivated in the Pangkep Islands, South Sulawesi and has the main content of
calcium carbonate so that it has the potential to be a bone graft material, but there
have been no studies using this species in Indonesia. Osteoprotegerin (OPG) is one
of the natural inhibitors that control the bone regeneration process and an increase in
the amount of OPG can cause the process of osteogenesis. This study aims to
determine the effectiveness of calcium carbonate from pinctada maxima as a bone
graft material for the bone regeneration process.
Materials and Methods: This study used pearl oyster shells (Pinctada maxima)
which were processed into calcium carbonate powder. Material testing was carried
out on male guinea pigs with a total sample of 30 individuals which were grouped
into 3 groups. The negative control group without bone graft application, the
positive control group using bovine xenograft (BATAN), and the treatment group
receiving bone graft containing calcium carbonate powdered pearl oyster shell
Pinctada Maxima. Each treatment group was divided based on the time of
observation, namely days 14 and 21. The research data were then analyzed using
SPSS Statistics version 21 with a significant value of p<0.05.
Results: The results of data analysis showed that there was a significant difference
with p <0.05 based on observation time on days 14 and 21 in the bone graft group
containing pearl oyster shells. There was no significant difference with p<0.05
between the bone graft group containing pearl oyster shells compared to the bovine
xenograft (BATAN) group on day 21.
Conclusion : Bone graft material containing Pinctada Maxima pearl shells was
proven to increase the expression of osteoprotegerin (OPG) on days 14 and 21 so
that it can be used as an alternative material for bone regeneration treatment. Bone
graft material containing Pinctada Maxima pearl oyster shell on day 21 has a bone
regeneration ability that is almost the same as bovine xenograft (BATAN).
Keywords: Bone Graft, Calcium Carbonate, Nacre, Osteoprotegerin, Pinctada
Maxima

xii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................................ii
LEMBAR PENGESEHAN.........................................................................................iii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS AKHIR.........................................vi
KATA PENGANTAR.................................................................................................vii
ABSTRAK...................................................................................................................xi
ABSTRACT.................................................................................................................xii
DAFTAR ISI................................................................................................................xiii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................................xiv
DAFTAR TABEL.......................................................................................................xvii
DAFTAR SINGKATAN.............................................................................................xviii
DAFTAR LAMPIRAN...............................................................................................xix
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang........................................................................................................20
1.2 Rumusan Masalah...................................................................................................23
1.3 Tujuan Penelitian.....................................................................................................23
1.3.1 Tujuan Umum................................................................................................23
1.3.2 Tujuan Khusus...............................................................................................24
1.4 Manfaat Penelitian...................................................................................................24
1.4.1 Manfaat Pengembangan Ilmu........................................................................24
1.4.2 Manfaat Penelitian..........................................................................................25
BAB II TINJAUAN PUSAKA
2.1 Struktur Tulang.......................................................................................................26
2.2 Kerusakan Tulang Periodontal dan Perawatan Kerusakan Tulang Periodontal.....
2.2.1 Pola Kerusakan Tulang Periodontal...............................................................29
2.2.2 Perawatan Kerusakan Tulang Periodontal.....................................................31
2.3 Bone Graft...............................................................................................................32
2.3.1 Klasifikasi Bone Graft....................................................................................32
xiii
 2.3.2 Mekanisme Bone Graft..................................................................................34
2.3.3 Karakteristik Bone Graft...............................................................................35
2.4 Bovine Xenograft....................................................................................................36
2.5 Cangkang Kerang Mutiara......................................................................................36
2.5.1. Klasifikasi Kerang Mutiara (Pinctada maxima)..........................................36
2.5.2 Morfologi dan Anatomi Kerang Mutiara (Pinctada maxima)......................37
2.5.3 Kandungan Cangkang Kerang Mutiara........................................................39
2.5.4 Cangkang Kerang Mutiara sebagai xenograft..............................................40
2.6 Regenerasi Tulang..................................................................................................43
2.6.1. Proses Regenerasi Tulang.............................................................................43
2.6.2. Mediator dari Regenerasi Tulang.................................................................47
2.6.3. OPG..............................................................................................................48
BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
3.1 Kerangka Teori........................................................................................................51
3.2 Penjelasan Kerangka Teori......................................................................................52
3.3 Kerangka Konsep....................................................................................................54
3.4 Hipotesis..................................................................................................................54
3.5 Keterbatasan Penelitian...........................................................................................54
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian..............................................................................................55
4.2 Waktu dan Lokasi Penelitian...................................................................................55
4.2.1 Waktu Penelitian...........................................................................................55
4.2.2 Lokasi Penelitian...........................................................................................55
4.3 Sampel Penelitian....................................................................................................56
4.3.1 Jenis Sampel..................................................................................................56
4.3.2 Kriteria Sampel Penelitian............................................................................56
4.3.3 Besar Sampel Penelitian................................................................................56
4.4 Identifikasi Variabel Penelitian Dan Definsi Operasional Peneltian......................57

4.4.1 Identifikasi Variabel Penelitian.....................................................................57

xiv
 4.4.2 Definisi Operasional......................................................................................57
4.5 Persiapan dan Tahapan Penelitian...........................................................................58
4.5.1 Persiapan Penelitian......................................................................................58
4.5.2 Prosedur Penelitian.......................................................................................62
4.6 Analisa Data............................................................................................................67
4.7 Masalah Etika..........................................................................................................68
4.8 Alur Penelitian.........................................................................................................69
BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian.......................................................................................................70
5.1.1. Hasil Uji Kandungan dan Karakteristik Cangkang Kerang.........................70
5.1.2. Pemeriksaan Ekspresi Osteoprotegerin (OPG)dan Uji Statistik..................72
5.2 Pembahasan.............................................................................................................78
BAB VI Kesimpulan dan Saran
6.1 Kesimpulan..............................................................................................................85
6.2 Saran........................................................................................................................85
DAFTAR PUSAKA.....................................................................................................87
LAMPIRAN.................................................................................................................95

xv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Morfologi cangkang kerang mutiara...........................................................37

Gambar 2. Anatomi Cangkang Kerang Mutiara...........................................................38

Gambar 3. Struktur Lapisan Cangkang Kerang Mutiara..............................................39

Gambar 4. Proses Regenerasi Tulang melalui jalur RANKL dan OPG.......................50

Gambar 5. Spektrum FTIR Kalsium Karbonat.............................................................71

Gambar 6. Derajat kristalinitas XRD kalsium karbonat cangkang kerang mutiara

Pinctada Maxima dengan sudut difraksi 2ɵ..................................................................72

Gambar 7 Grafik rata-rata ekspresi OPG pada pengamatan hari ke 14 dan 21............73

Gambar 8. Gambaran Imunohistokimia ekspresi OPG pada hari ke 14 dan 21...........74

Gambar 9 Diagram perbedaan ekspresi OPG pada hari ke-14, dan 21 pada setiap
kelompok pengamatan..................................................................................................78

Gambar 10 Proses pengandangan hewan coba, maksimal 5 hewan coba satu

kandang dan pemberian makanan yang cukup.............................................................95

Gambar 11 Pembuatan Sediaan Bone Graft Yang Mengandung Cangkang Kerang

Mutiara..........................................................................................................................98

Gambar 12. Proses Implantasi Pada Hewan Coba........................................................99

Gambar 13. Sacrificed Hewan Coba.............................................................................100

Gambar 14. Pengambilan Blok Jaringan......................................................................100

Gambar 15. Penempatan Jaringan Pada Box Formalin................................................100

xvi
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Daerah Spektrum Inframerah..........................................................................71

Tabel 2. Rata-rata jumlah perbandingan ekspresi OPG semua kelompok perlakuan

pada pengamatan immunohistokimia............................................................................75

Tabel 3. Hasil uji one way anova perbandingan ekspresi OPG....................................76

Tabel 4. Perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) antar dua kelompok pada

hari ke- 14.....................................................................................................................76

Tabel 5. Perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) antar dua kelompok pada

hari ke- 21.....................................................................................................................77

xvii
 DAFTAR SINGKATAN

RANKL : Receptor activator of NFkB ligand

RANK : Receptor activator of NFkB
OPG : Osteoprotegerin
Xenograft : Bone graft yang berasal dari hewan
Implantasi : Proses pengisian defek dengan menggunakan bahan tertentu
AAS : Atomic Absorption Spectrophotometry
XRF : X-Ray Fluorescence
FTIR : Fourier-Transform Infrared
XRD : X-Ray Diffraction
TNFα : Tumor Necrosis Factor α
NFkB : Receptor activator kappa B
β_TCP : Beta- Tri Calcium Phosphate
HBCs : Human Bone Cell

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

ECM : Ekstraselular matriks

xviii
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Foto Pelaksanaan Penelitian.............................................................................95

2. Hasil Analisis Uji Bahan dengan Atomic Absorption Spectrophotometry
(AAS)................................................................................................................101
3. Hasil Analisis Uji Bahan dengan X-Ray Fluorescence (XRF)........................102
4. Hasil Analisis Uji Bahan dengan Fourier-Transform Infrared (FTIR)...........103
5. Hasil Analisis Uji Bahan dengan X-Ray Diffraction (XRD)...........................104
6. Hasil Print out analisis data SPSS....................................................................105
7. Surat Etik Penelitian..........................................................................................126

xix
1.1 Latar Belakang BAB I
PENDAHULUAN

Berdasarkan The Global Burden of Disease Study 1 masalah kesehatan gigi dan mulut yaitu

penyakit pada periodontal menjadi urutan ke 11 penyakit yang paling banyak terjadi di dunia.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2

menyatakan bahwa sebanyak 57,6% penduduk Indonesia

bermasalah gigi dan mulut, dimana masalah kesehatan mulut yang dialami penduduk Indonesia

adalah gigi hilang karena dicabut/tanggal sendiri 19%, gusi bengkak dan keluar bisul (abses)

sebesar 14,7% , gusi mudah berdarah saat menyikat gigi 13,9%, dan gigi goyang 10,4%. Oleh

karena itu, dibutuhkan terapi periodontal dalam mengontrol perkembangan penyakit dan

mengurangi terjadinya kehilangan gigi. 3

Terapi periodontal bertujuan untuk meregenerasi beberapa jaringan periodontal yang

rusak, meliputi tulang alveolar, sementum, dan ligamen periodontal. 4 Terdapat beberapa macam

terapi periodontal yaitu terapi periodontal konvensional seperti scalinng dan root planning dan

terapi bedah regenerasi periodontal, antara lain penggunaan guided tissue regeneration, bone

graft, dan beberapa bahan biologik lainnya . Namun, terapi periodontal konvensional memiliki

keterbatasan dalam menstimulasi regenerasi jaringan periodontal yang hilang, sehingga

dibutuhkan suatu material pengganti tulang yang dapat menstimulasi pembentukan tulang dan

regenerasi jaringan periodontal yaitu terapi bedah regenerasi periodontal dengan menggunakan

bone graft. 5

Terapi bedah regenerasi periodontal dengan menggunakan bone graft di bidang kedokteran

gigi telah lama dikembangkan dan digunakan hingga saat ini. Terdapat beberapa macam bahan

bone graft yaitu autograft, allograft, xenograft, dan alloplastic graft. Namun, sampai saat ini

2
autograft masih menjadi gold standard karena sifat osteoinduksi, osteokonduksi dan

2
osteogenesis yang dimiliki. Namun, terdapat kekurangan dari bone graft jenis autograft yaitu

menimbulkan komplikasi dan rasa sakit pada area donor, resiko perdarahan, waktu tindakan

bedah yang lebih lama, infeksi daerah donor dan terbatasnya jumlah bahan yang diperoleh.

Bahan bone graft yang mudah didapatkan adalah xenograft, dimana merupakan bahan alami

yang tersedia dalam jumlah yang besar dan tidak perlu tindakan operasi untuk mengambilnya

serta memiliki efek transmisi virus yang minimal.6

Beberapa peneliti tertarik untuk membuat bahan bone graft yang berasal dari bahan alami,

salah satunya yang berasal dari biota laut. Beberapa kandungan biota laut dapat digunakan dalam

membangun struktur jaringan lunak dan keras seperti tulang, dentin, maupun ligamentum

periodontal yang rusak/hilang akibat penyakit. 7,8

Sebelumnya telah ada juga penelitian yang

dilakukan menggunakan bahan biota laut. Sri Oktawati,dkk9 melakukan penelitian menggunakan

alga coklat dalam menghambat bakteri penyebab kerusakan rongga mulut. Mardiana Adam,

dkk10 melakukan penelitian menggunakan ekstrak Channa Striata yang hasil penelitiannya dapat

menurunkan ekspresi TNF-α dalam poket periodontal sehingga dapat digunakan sebagai

tambahan dalam perawatan periodontal. Asdar Gani, dkk11 melakukan penelitian menggunakan

gel kitosan dari limbah kepala udang putih , hasil penelitiannya gel kitosan dari limbah kulit

kepala udang putih dapat menghambat bakteri Agregatibacter Actinomycetemcomitans dan

mempercepat penyembuhan luka pada tikus. Hasanuddin Thahir, dkk 12

melakukan penelitian

menggunakan tulang ikan gabus yang dibentuk gelatin sebagai bahan bone graft , hasil

penelitiannya dapat meningkatkan ekspresi osteokalsin pada defek tulang marmut jantan.

Biota laut yang banyak digunakan untuk pembuatan bone graft salah satunya adalah

cangkang kerang. Cangkang kerang memiliki kandungan kalsium yang tinggi. 13

Beberapa

penelitian yang telah menggunakan cangkang kerang sebagai bahan bone graft diantaranya

2
Haihong Liao, dkk14 melakukan penelitian dengan cangkang kerang tiram (P. Margaritifera)

yang diproses menjadi kalsium karbonat dengan bentuk granule, dan diimplantasi pada paha 72

ekor tikus menunjukkan hasil yang signifikan dengan terbentuknya lapisan fosfor pada

permukaan tulang. Jinwu wang, dkk15 juga melakukan penelitian dengan cangkang kerang tiram

(P.Margaritifera) yang diproses dalam bentuk kalsium fosfat dan dikombinasikan dengan

Platelet Rich Plasma (PRP) pada defek femur tikus. Hasil penelitiannya menunjukkan

terjadinya osteogenesis dan penyembuhan tulang. Diviya, dkk16 melakukan penelitian

menggunakan cangkang kerang darah (Anadara granosa) dan minyak ikan lemuru yang dibuat

dalam bentuk pasta dan diaplikasikan pada defek tikus wistar, hasilnya menunjukkan terjadinya

penurunan jumlah osteoklas pada penyembuhan tulang.

Cangkang kerang mempunyai beberapa spesies salah satunya cangkang kerang mutiara

(Pinctada Maxima). Budidaya cangkang kerang mutiara sudah berlangsung sejak tahun 2015 di

daerah Pangkep Kepulauan. Hasilnya dapat membantu kehidupan masyarakat sekitar. Namun

pemanfaatan limbah cangkang kerang ini belum maksimal dan cenderung menjadi limbah yang

dapat menyebabkan terjadinya masalah lingkungan. Penemuan implan gigi pada tulang

tengkorak suku mayan menjadi awal dilakukannya sejumlah penelitian terhadap cangkang

kerang mutiara. “Nacre” biasa disebut “mother of pearl” merupakan bagian dari cangkang

kerang mutiara yang memiliki kandungan utama CaCO3. Kalsium karbonat mampu

meningkatkan osteokonduktifitas ,selain itu kalsium di dalam matriks organic cangkang kerang

mutiara merupakan molekul biologis yang mampu mengaktifkan sinyal kimiawi osteoblas. 17

Oleh karena itu, cangkang kerang mutiara berpotensi untuk dijadikan sebagai bahan bone graft

yang dapat mempercepat proses regenerasi tulang.

2
 Regenerasi tulang adalah suatu proses seumur hidup, tulang lama di resorpsi dari skeletal,

dan tulang baru ditambahkan melalui proses yang disebut osifikasi. Regenerasi mencakup

resorpsi tulang yang terus menerus dan diganti dengan sintesis dan mineralisasi matriks untuk

membentuk tulang baru. Proses regenerasi tulang dapat dilihat dengan melakukan pemeriksaan

marker (pertanda regenerasi tulang). Salah satu mediator marker yang berperan pada proses

regenerasi tulang adalah Osteoprotegerin (OPG). 18

Osteoprotegerin (OPG) adalah inhibitor alami untuk menghambat ikatan RANKL dengan

RANK sehingga tidak terjadi pembentukan osteoklas. Efek biologis dari OPG pada sel sel tulang

meliputi hambatan pada tahap terminal akhir diferensiasi osteoklas, menekan aktivasi osteoklas

matur, menginduksi apoptosis, sehingga menurunkan proses resorpsi tulang dan menyebabkan

peningkatan jumlah OPG sehingga terjadi proses osteogenesis. Dapat dikatakan bahwa

regenerasi tulang terutama dikontrol oleh keseimbangan OPG dan RANKL. 19

Berdasarkan penjelasan di atas, maka penulis tertarik untuk meneliti efektivitas bahan

bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara terhadap regenerasi tulang melalui

analisis ekspresi OPG, karena OPG merupakan marker (penanda) pembentukan tulang.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah di uraikan, maka rumusan masalah dalam penelitian

ini adalah apakah setelah pemberian bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara

(Pinctada Maxima) terjadi regenerasi tulang yang ditandai dengan adanya ekspresi OPG ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui efektivitas bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara

terhadap regenerasi tulang

2
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui potensi kandungan dan karakteristik dari bahan cangkang kerang

mutiara sebagai bone graft.

2. Untuk mengetahui ekspresi Osteoprotegerin (OPG) setelah aplikasi bone graft yang

mengandung cangkang kerang mutiara (Pinctada Maxima), bovine xenograft

(BATAN), dan tanpa aplikasi bone graft terhadap regenerasi tulang pada hari ke 14

dan 21

3. Untuk mengetahui perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) setelah aplikasi

bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara Pinctada maxima), bone

graft hidroksiapatit (BATAN), dan tanpa aplikasi bone graft terhadap regenerasi

tulang pada hari ke 14.

4. Untuk mengetahui perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) setelah aplikasi

bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara (Pinctada maxima), bone

graft hidroksiapatit (BATAN), dan tanpa aplikasi bone graft terhadap regenerasi

tulang pada hari ke 21.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Pengembangan Ilmu

1. Menambah pengetahuan ilmiah tentang potensi kandungan cangkang kerang

mutiara sebagai bahan bone graft pada regenerasi tulang

2. Menjadi pertimbangan dalam perawatan regenerasi periodontal sebagai bahan

alternatif pengganti tulang.

2
1.4.2 Manfaat Penelitian

1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperkaya ilmu pengetahuan pada

umumnya dan dibidang kedokteran gigi bagian periodonsia pada khususnya.

2. Penelitian ini diharapkan menjadi dasar pengembangan ilmu pengetahuan dan

penelitian lebih lanjut.

3. Memberikan informasi terhadap pemanfaatan pengolahan limbah cangkang kerang

mutiara, sebagai salah satu bahan alami yang dapat digunakan sebagai bahan bone

graft.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Kerusakan/defek tulang merupakan salah satu manifestasi klinis terjadinya periodontitis.

Salah satu perawatan untuk defek tulang adalah melalui terapi regeneratif dengan pendekatan

rekayasa jaringan. Tissue Engineering atau rekayasa jaringan dikembangkan untuk membantu

regenerasi jaringan tubuh yang tidak mungkin diperbaiki sendiri oleh jaringan. Rekayasa

jaringan tulang atau Bone Tissue Engineering (BTE) didasarkan pemahaman tentang struktur

tulang, mekanisme tulang, dan pembentukan jaringan yang bertujuan untuk mendukung

terbentuknya jaringan yang baru. Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai struktur

tulang, pola kerusakan tulang dan proses regenerasi tulang secara umum serta bahan regeneratif

yang digunakan untuk perawatan defek tulang.20

2.1 Struktur Tulang

Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas matriks tulang dan komponen

selular.

 Komponen Matriks tulang terdiri dari protein kolagen dan protein non kolagen.

Protein kolagen terdiri dari matriks organik sekitar 80%-90% dalam jaringan tulang

termineralisasi yang dihasilkan dari osteoblas dan fibroblas. Sedangkan, protein non

kolagen seperti osteokalsin, osteonektin, osteopontin, sialoprotein, dan proteoglikan.21

 Komponen selular dari tulang yaitu osteogenic precursor cell, osteoblas, osteoklas,

osteosit.

a. Osteogenic precursor cell terdapat pada periosteum dan endosteum. Periosteum

merupakan jaringan ikat yang menutupi tulang, yang terdiri atas lapisan luar dan

lapisan dalam. Lapisan luar terdiri dari jaringan ikat padat yang iregular

sedangkan lapisan dalam disebut juga osteogenic layer terdiri dari sel-sel

2
 osteogenic. Pada endosteum hanya terdapat selapis sel osteogenic dan tidak

mengandung komponen jaringan ikat . 22

b. Osteoblas merupakan sel tulang yang mensintesis dan menjadi perantara

mineralisasi osteoid. Osteoblas berasal dari sel osteoprogenitor mesenchymal

stem cells (MSC) dan jaringan ikat lainnya, yang berdiferensiasi dan berkembang

menjadi osteoblas sebelum membentuk tulang. Beberapa fungsi dari osteoblas

adalah mensintesis kolagen dan non-kolagen dari matriks tulang organik,

mengarahkan susunan fibril matriks ekstraseluler, mineralisasi osteoid, memediasi

resorpsi osteoblas melalui sintesis sitokin spesifik, dan mensintesis growth

factors. Diferensiasi sel dimediasi oleh sejumlah besar bone morphogenic

proteins (BMPs), growth factors dan sitokin. Osteoblas bertahan selama 1- 10

minggu, memiliki tiga perjalanan perkembangan yaitu osteoblas inaktif menjadi

bone-lining cells, matriks termineralisasi yang dihasilkan akan mengililingi

osteoblas dan menjadi osteosit, menghilang dari tempat pembentukan tulang

sebagai hasil dari apoptosis. 22,23

c. Osteosit merupakan osteoblas dewasa yang terjebak dalam matriks tulang. Setiap

osteosit melakukan kontak dengan osteosit lain, sum-sum tulang, lapisan

osteoblast, dan pembuluh darah melalui tubular kanalikuli. Osteosit berperan

dalam regulasi konsentrasi kalsium dan fosfat ekstraseluler serta dalam reaksi

adaptasi terhadap lingkungan lokal. Osteosit didefinisikan sebagai sel yang

terletak di dalam matriks tulang, diturunkan dari sel punca mesenkim melalui

diferensiasi osteoblas, berkomunikasi secara luas dengan populasi sel tulang

lainnya untuk mengatur metabolisme tulang. Distribusi osteosit dalam tulang

2
 adalah matriks tiga dimensi yang sangat teroganisir yang dirancang untuk

meningkatkan adaptasi. 22,23

d. Osteoklas (sel pemecah tulang) adalah sel terpenting pada resorpsi tulang yang

berasal dari sel induk sumsum tulang (penghasil makrofag-monosit). yang

diregulasi oleh mekanisme hormonal dan seluler. Pada proses resorpsi tulang

tersebut osteoklas melekat pada permukaan tulang dan melepaskan enzim

hidrolitik yang menyebabkan hidrolisis dari matriks tulang dan calcified cartilage.

Proses tersebut menghasilkan terbentuknya cekungan pada tulang yang disebut

lakuna Howship . 23

Osteoklas merupakan sel besar berinti banyak yang berasal dari makrofag

hematopoietik dan monocyte stem-cell line, Bila distimulasi sel ini berproliferasi

dan bergabung membentuk large multinucleated osteoclast, biasanya memiliki 3–

20 nukleus dan sejumlah besar mitokondria, lisosom, dan memproduksi asam

fosfatase yang berfungsi untuk melarutkan mineral dalam tulang . Faktor-faktor

yang mempengaruhi differensiasi sel osteoklas diantaranya macrophage colony-

stimulating factor (M-CSF) yang disekresikan oleh osteoprogenitor mesenchymal

cells dan osteoblast, RANK ligand yang disekresikan oleh osteoblas, osteosit dan

sel stroma. Kedua faktor ini mengaktivasi faktor transkipsi dan ekspresi gen

osteoklas. Pembentukan osteoklas terjadi saat RANKL berikatan dengan RANK,

dimana proses ini disebut osteoklastogenesis. Di sisi lain osteoprotegerin yang

disekresikan oleh osteoblas, sel stroma, gingiva, dan fibroblast periodontal

berikatan dengan RANKL, mencegah interaksi RANK/RANKL sehingga

2
 menghambat osteoklastogenesis. Sistem RANKL / RANK / OPG adalah mediator

kunci dari osteoklastogenesis. 22,23

2.2 Kerusakan Tulang Periodontal dan Perawatan Kerusakan Tulang Periodontal

2.2.1 Pola Kerusakan Tulang Periodontal 24,25,26

a. Hilangnya tulang secara horizontal

Hilangnya tulang secara horizontal yang paling banyak dijumpai. Tulang alveolar

berkurang tingginya, margin tulang berbentuk horizontal atau agak miring. Resorpsi

tulang pada pola ini terjadi karena adanya aktivitas yang sama besar pada semua

bagian tulang. Sehingga kerusakan sama rata, dan cacat yang terbentuk adalah puncak

alveolar yang datar.

b. Defek vertikal atau angular

Defek ini membentuk celah pada tulang di sepanjang akar. Bagian dasar defek tulang

berada pada apikal dari tulang sekitar. Pada setiap defek tulang vertikal sering terjadi

poket infraboni. Defek tulang diklasifikasikan berdasarkan jumlah tulang yang ada

yaitu : defek tulang satu dinding atau hemiseptal, defek tulang dua dinding, defek

tulang tiga dinding atau infraboni, defek tulang kombinasi (jumlah tulang pada bagian

apical lebih besar daripada bagian oklusal).

c. Kawah Tulang

Kawah tulang adalah puncak tulang interdental yang menjadi cekung yang terjepit

oleh dinding fasial dan lingual. Kawah tulang terjadi pada dua per tiga cacat tulang

mandibular, dan dapat didiagnosa dengan probing transgingival. Hal yang

menyebabkan terbentuknya defek ini, antara lain daerah interdental lebih mudah

terjadi akumulasi plak dan lebih sulit dibersihkan, bentuk fasiolingual yang

3
 normalnya rata atau cekung pada septum interdental molar bawah mempermudah

terjadinya kawah,vaskularisasi pada gingiva di tengah puncak tulang dapat

menyebabkan terjadinya jalur inflamasi.

d. Bentuk/arsitektur terbalik

Defek tulang yang terbalik terjadi karena kehilangan tulang interdental, termasuk

bagian fasial dan lingual tanpa kehilangan tulang radikular, sehingga terjadi kebalikan

dari anatomi normal (lebih sering pada maksila).

e. Ledges

Ledges adalah tepi tulang berbentuk plate yang terjadi karena resorpsi tulang yang

menebal.

f. Keterlibatan furkasi

Keterlibatan furkasi adalah keterlibatan daerah bifurkasi atau trifurkasi pada gigi

berakar jamak karena pernyakit periodontal. Keterlibatan furkasi juga dapat

dikelompokkan menurut derajat kerusakan tulang di daerah furkasi yang diukur pada

bidang horizontal. Keterlibatan furkasi ini diklasifikasikan menjadi 3 kelas, yaitu:

 Kelas 1, disebut juga cacat tahap awal. Merupakan cacat yang berpenetrasi

kurang dari 2 mm ke arah furkasi.

 Kelas 2, merupakan cacat dimana kerusakan tulang lebih dari 2 mm ke arah

interradikular, tetapi tidak semua daerah furkasi sehingga ada sebuah aspek

tulang yang tetap utuh.

 Kelas 3, merupakan cacat yang sedemikian rupa sehingga sebagian besar

tulang interradikular sudah rusak, dan sonde dapat dimasukkan melewati

daerah antara akar-akar gigi dari salah satu sisi ke sisi lainnya.

3
2.2.2 Perawatan Kerusakan Tulang Periodontal

a. Perawatan Konvensional

Tujuan dari perawatan periodontal konvensional yaitu untuk menghentikan

perkembangan kerusakan jaringan dan kehilangan tulang alveolar. Perawatan periodontal

konvensional meliputi terapi mekanis yaitu scaling dan root planing, yang berarti

menghilangkan bakteri, kalkulus, dan biofilm. Perawatan scaling dan root planing efektif

pada kasus poket yang dangkal. Namun, pada kasus poket yang lebih dalam, akses dan

visibilitas seringkali bermasalah dan membatasi efektivitas scaling dan root planing.

Dalam situasi ini, open flap debridement menjadi pilihan perawatan yang lebih efesien

untuk menghilangkan bakteri dan kalkulus, serta pengambilan beberapa jaringan

granulasi.27

b. Perawatan Regeneratif

Berdasarkan penelitian, perawatan defek intrabony dan furkasi dengan

menggunakan perawatan regeneratif menunjukkan perbaikan klinis yang lebih baik

dibandingkan dengan perawatan konvensional seperti open flap debridement (OFD),

yaitu tidak hanya pengurangan kedalaman probing, penguatan perlekatan klinis, dan

pengisian tulang, tetapi juga pada penutupan defek melalui regenerasi periodontal . 27

Perawatan Regeneratif menawarkan hasil estetika yang unggul jika dibandingkan

dengan perawatan konvensional. Berikut adalah beberapa perawatan regeneratif yang

telah terbukti digunakan untuk meningkatkan regenerasi periodontal dalam mengatasi

kerusakan tulang : 28

 Penggunaan berbagai teknik bedah bersamaan dengan implantasi bahan bone

graft / pengganti tulang;

3
  Demineralisasi permukaan akar;

 Regenerasi jaringan terpandu (GTR);

 Faktor pertumbuhan dan diferensiasi;

 Derivatif matriks enamel (EMD).

2.3 Bone Graft

Graft adalah suatu bagian jaringan yang diambil dari satu tempat dan

ditransplantasikan ke tempat lain, baik pada individu yang sama maupun yang berlainan.

Tujuannya adalah untuk memperbaiki suatu cacat yang disebabkan oleh penyakit,

kecelakaan atau anomali pertumuhan dan perkembangan. Bone graft adalah pilihan yang

banyak digunakan untuk memperbaiki kerusakan tulang periodontal, hal ini lebih baik

bila dibandingkan dengan cara bedah pembersihan biasa tanpa penambahan bahan graft.

Pada kasus-kasus yang regenerasinya kurang diharapkan, misalkan karena tulang alveolar

sudah banyak yang hilang maka dapat dilakukan bone grafting. Tujuan dari bone grafting

adalah mengurangi kedalaman poket periodontal, peningkatan perlekatan klinis,

pengisian tulang di daerah defek dan regenerasi tulang baru, sementum dan ligamentum

periodontal sehingga diharapkan akar gigi dapat terdukung dengan baik. 29

2.3.1 Klasifikasi Bone Graft

Bone graft merupakan tindakan yang tepat untuk menambah tinggi lingir alveolar,

remodeling tulang rahang, transfer jaringan yang bebas dari mikrovaskular, dan

pembentukan kembali crest alveolar. Umumnya, bone graft diklasifikasikan menjadi 4

kategori yaitu : 30,31,32

3
 Autograft

Pencangkokan tulang autologous atau autogenous atau autograft diperoleh dari

individu yang sama dengan individu yang menerima cangkok, dimana dapat diambil

dari bagian tulang lain seperti iliac crest, simpisis mandibular, ramus mandibular

anterior (prosesus coronoid). Jenis cangkok ini memiliki risiko penolakan cangkok

lebih sedikit, namun memiliki kerugian antara lain diperlukan lokasi pembedahan

tambahan, dan adanya rasa nyeri dan komplikasi pasca operasi

 Allograft

Allograft merupakan graft yang didapat dari individu lain tetapi dari spesies yang

sama. Terdapat tiga jenis tulang allograft yang tersedia yaitu fresh-frozen bone,

FDBA, DFDBA. Penggunaan allografts untuk perbaikan tulang seringkali

membutuhkan sterilisasi dan menon-aktifkan protein yang biasanya ditemukan pada

tulang yang sehat

 Xenograft

Xenograft merupakan jenis bone graft yang berasal dari spesies lain selain manusia

seperti sapi dan digunakan sebagai matriks terkalsifikasi.

 Alloplastic grafts

Jenis graft ini dibuat dari hidroksiapatit, mineral alami (komponen mineral utama

tulang). Hidroksiapatit adalah bone graft sintesis yang paling banyak digunakan

karena sifat osteokonduksi, kekerasan dan penerimaannya oleh tubuh.

3
2.3.2 Mekanisme Bone Graft

Bone graft memperlihatkan gambaran biologis dan mekanik serta memberikan suatu

scaffold sehingga tulang baru dapat dibentuk melalui osteogenesis, osteoinduksi, dan

osteokonduksi. Material bone graft minimal memiliki 2 sifat biologis ini. 33, 34

1. Osteokonduktif

Osteokonduksi terjadi ketika bahan bone graft berperan sebagai scaffold untuk

pertumbuhan tulang baru yang di dukung oleh tulang asli. Osteoblas dari defek

margin yang digraft menggunakan bone graft sebagai kerangka kerja untuk menyebar

dan menghasilkan tulang baru.

Osteokonduksi dalam fungsinya berperan sebagai media bagi sel sel punca dan

osteoblas untuk melekat, hidup dan berkembang dengan baik didalam defek tulang

atau sebagai satu dari bentuk dari bone graft yang memberikan dimensi scaffold atau

rangka untuk osteoblas, memfasilitasi vaskularisasi dan menyiapkan migrasi dari sel

host baru dengan aktivitas osteogenik.

2. Osteoinduktif

Osteoinduksi didefenisikan sebagai peningkatan pembentukan tulang dimana

Mesenchymal Stem Cell (MSC) dikumpulkan dari host tissue dan dideferensiasi ke

dalam sel sel tulang oleh stimulasi dari produksi tulang baru seperti bone protein,

growth factor, dan osteoinduksi melibatkan perangsangan sel sel osteoprogenitor

untuk berdiferensiasi menjadi osteoblas yang kemudian mulai pembentukan tulang

baru. Mediator sel osteoinduktif yang paling penting adalah bone morphogenetic

proteins (BMPs). Suatu bone graft dengan osteokonduktif dan osteoinduktif tidak

3
 hanya berperan sebagai scaffold untuk osteoblas yang sudah ada tetapi juga memicu

pembentukan osteoblas baru.

3. Osteogenesis

Osteogenesis adalah proses pembentukan tulang baru yang dihasilkan dari

transplantasi sel sel osteoprogenitor bersama growth factor dari bone graft atau

daerah host. Hanya bahan autograft yang memiliki sel sel osteoblas dan

prekursornya.

Osteogenesis terjadi ketika osteoblas vital yang berasal dari bahan bone graft

berkonstribusi terhadap pembentukan tulang begitu juga sel sel yang terkandung

dalam graft. Proses terbentuknya tergantung pada sel tulang yang ada dalam bone

graft. Allografts dapat menggabungkan faktor pertumbuhan, MSC, sel osteo-

progenitor dan substitusi osteogenik untuk menyediakan perkembangan tulang

langsung .

Bone graft osteogenik mengandung sel-sel dengan kemampuan untuk membentuk

tulang (sel sel osteoprogenitor) dan berpotensi diferensiasi menjadi sel-sel pembentuk

tulang yang diinduksi sel-sel prekursor osteogenik.

2.3.3 Karakteristik Bone Graft

Bahan yang ideal untuk remodeling tulang harus memiliki karakteristik berikut: 33

• Sifat osteogenik, osteoinduktif dan osteokonduktif;

• Stimulasi neo-angiogenesis;

• Kurangnya reaksi antigenik, teratogenik atau karsinogenik;

• Supply dalam jumlah yang cukup;

• Dukungan dan stabilitas yang memuaskan;

3
 • Minimum hingga nol morbiditas - komplikasi;

• Sifat hidrofilik;

• Penanganan yang mudah;

• Biaya murah

2.4 Bovine Xenograft

Bovine xenograft adalah xenografts pertama yang diterapkan pada pasien, yang

tersedia secara komersial dalam berbagai produk dan dianggap sebagai bahan yang paling

terdokumentasi dari kategori ini. Mereka dicirikan oleh sifat-sifat osteokonduktif, yang

dideproteinisasi dan diliofilisasi, tidak menyebabkan respon imun. Namun, butiran dari

bahan ini dianggap mengalami penyerapan yang buruk atau lambat, dikelilingi oleh

jaringan tulang neoplastik daripada memasuki proses remodeling tulang normal.

Pembuatan pada suhu tinggi untuk menghindari reaksi kekebalan, alergi dan penyakit

menular seperti spongiform encephalopathy dianggap bertanggung jawab untuk

memodifikasi struktur hidroksiapatit yang selanjutnya mengarah pada pengurangan

potensi penyerapan.34

2.5 Cangkang Kerang Mutiara

2.5.1 Klasifikasi Kerang Mutiara (Pinctada maxima)

Kerang mutiara merupakan hewan bertubuh lunak (mollusca) yang hidup dilaut,

tubuhnya dilindungi oleh sepasang cangkang yang tipis dan keras (bivalvia). Kerang

mutiara memiliki cangkang yang tidak simetris dan sangat keras, tetapi seluruh organ

tubuhnya sama sekali tidak bertulang dan sangat lunak . 35

Klasifikasi kerang mutiara

(Pinctada maxima) adalah sebagai berikut: 35

Kingdom : Invetebrata

3
 Filum : Mollusca

Kelas : Pellecypoda

Ordo : Anysomyaria

Famili : Pteridae

Genus : Pinctada

Spesies : Pinctada maxima

2.5.2 Morfologi dan Anatomi Kerang Mutiara (Pinctada maxima)

Tubuh tiram mutiara ditutupi oleh sepasang cangkang yang tidak sama bentuknya,

kulit sebelah kanan agak pipih, sedang sebelah kiri lebih cembung. Cangkang tersebut

bersatu pada punggung (dorsal) yang dihubungkan oleh engsel (hinge) untuk membuka

dan menutup cangkang. Dorsal berbentuk datar, permukaan dorsal cangkang terdapat

bagian yang berbentuk seperti tombol yang disebut umbo yang selalu mengarah ke

interior. Disamping itu, dalam cangkang terdapat mother of pearl atau lapisan induk

mutiara serta nacre yang dapat membentuk lapisan mutiara. 35

Gambar 1. Morfologi cangkang kerang mutiara 32

3
 Anatomi tiram mutiara terdiri dari tiga bagian yaitu kaki/byssus, mantel dan organ

dalam (visceral mass). 36

1. Kaki merupakan salah satu bagian tubuh yang bersifat elastik, terdiri dari susunan

jaringan otot, dapat merenggang atau memanjang sampai tiga kali dari keadaan

normal, kaki berfungsi sebagai alat gerak sewaktu muda sampai saat menemukan

tempat yang cocok untuk menempel dan juga sebagai alat pembersih.

2. Mantel terdiri dari selaput (intigument) yang membungkus visceral mass, mantel

tergantung seperti tirai pada kedua sisi organ tubuh , terletak antara tubuh dan

cangkang. Mantel mengeluarkan zat yang membentuk cangkang.

3. Organ dalam adalah bagian yang tersembunyi setelah bagian mantel dan merupakan

aktivitas kehidupan tiram mutiara tersebut. Organ dalam ini terdiri dari otot, insang,

mulut, lambung, usus, jantung, susunan syaraf, dan alat kelamin.

36
Gambar 2. Anatomi Cangkang Kerang Mutiara

3
2.5.3 Kandungan Cangkang Kerang Mutiara

Nacre atau cangkang kerang, merupakan bagian dalam kerang, tersusun atas

calcium carbonat aselular yang banyak diproduksi oleh bivalves, gastropods, dan

cephalopods. Nacre terdiri dari tablet cristal aragonite yang dilapisi matriks organic.

Aragonit dan kalsit adalah dua kalsium karbonat polimorf yang merupakan penyusun

cangkang moluska dan memberi kekuatan dan ketahanan terhadap keseluruhan arsitektur

cangkang. Sebagian kecil cangkang invertebrate terdiri dari matriks organic yang

bertanggung jawab terhadap proses nukleasi, pertumbuhan dan inhibisi kalsium

karbonat.37,38

Struktur khusus dari cangkang kerang mutiara tersusun dari dinding berbentuk

seperti bata yang mengandung tablet aragonite pseudohexagonal dengan ketebalan sekitar

0,5 mm dan diameter 5-15 mm. Tablet tersebut diatur dalam lamina parallel dan

dipisahkan oleh lembaran interlamellar matriks organic. P.margaritifera dan P.Maxima

merupakan spesies cangkang kerang paling besar, dengan ukuran maksimal dapat

mencapai 30 cm pada spesies P.margaritifera dan 20-25 cm pada spesies p.maxima.

Partikel mikro dan komponen berlapis pada cangkang kerang dapat memberikan

tegangan tekanan yang sangat baik dan lebih baik dari tulang.39,40

Gambar 3. Struktur Lapisan Cangkang Kerang Mutiara. (A) Lapisan Cangkang Internal, (B) Pemeriksaan
SEM menunjukkan struktur bata, (C) Gambaran mikroskopi cangkang kerang mutiara 36

4
2.5.4 Cangkang Kerang Mutiara sebagai Bone Graft

Penemuan implan gigi pada tulang tengkorak suku mayan menjadi awal

dilakukannya sejumlah penelitian terhadap cangkang kerang. “Nacre”, lapisan dalam

kerang dari tiram Pinctada Maxima yang sering disebut “mother of pearl” telah

menunjukkan hasil menjajikan sebagai bahan graft biomimetic resorbable. Nacre sering

menunjukkan pergantian osteokonduktif yang alami dengan efek kuat dalam

osteoprogenitor, osteoblas, dan osteoklas selama pembentukan jaringan tulang dan

morfogenesis. Selain itu, nacre juga menunjukkan sifat yang biocompatible dan

biodegradable pada jaringan tulang. 41

Cangkang kerang merupakan bahan yang memiliki beberapa kelebihan yaitu

murah, desain modern, struktur dan arsitektur hirerarki, fungsi biologis intrinsik,

imogenitas rendah, toksisitas rendah, penyimpanan aman dan mudah. Cangkang kerang

dan tulang memiliki beberapa kesamaan, struktur aselular nacre dibentuk oleh skeleton

luar moluska, sedangkan struktur aselular dari tulang dibentuk oleh skeleton internal

invertebrate. Kedua struktur ini berbagi matriks organik yang terdeposit oleh sel khusus

(sel tulang pada vertebrata dan sel matle epithelial pada moluska), bentuk organiknya

membentuk scaffold untuk kristalisasi dan mineralisasi langsung.20 Komposisi kimia

nacre 97% inorganic dan 3 % organic, yang terdiri dari protein, peptide, glukoprotein,

kitin, lipid, dan pigmen. Komposisi Pinctada maxima Ca, Mg, Na, P, Fe, Cu, Ni, B, Zn,

dan Si. Kandungan utama dari nacre ini adalah kalsium karbonat (CaCO3). Kalsium

karbonat mampu meningkatkan osteokonduktifitas bila dibandingkan bahan sintesis

pengganti tulang lainnya, meliputi nano-β-tricalcium phosphate dan nano-hydroxyapatite,

dan dapat mempercepat ekspresi marker osteogenik spesifik. Selain itu, di dalam matriks

4
organic cangkang kerang mutiara ditemukan molekul biologis yang mampu

mengaktifkan sinyal kimiawi osteoblas. 42

Berikut adalah beberapa penelitian mengenai perkembangan penggunaan

cangkang kerang sebagai bone graft :

No Penulis/ Tahun Judul Metode Hasil

1. Green DW et al Osteogenic potency Penelitian ini Hasil penelitian

(2015)43 of nacre on human menggunakan menemukan
mesenchymal stem cangkang kerang bahwa cangkang
cell mutiara yang kerang mutiara
dibuat dalam mempengaruhi
bentuk chip dan tahap awal
dilakukan pada differensiasi sel
sel stromal tulang tulang manusia.
marrow manusia
dan dilakukan
selama 21 hari
2. Divilia et.al Efektivitas Penelitian ini kombinasi
(2015) 16 Kombinasi Grafting menggunakan cangkang kerang
Cangkang Kerang cangkang kerang darah dan
Darah (Anadara darah (Anadara minyak lemuru
granosa) dan Minyak granosa) dan berpengaruh
Ikan Lemuru minyak ikan secara signifikan
(Sardinella longiceps) lemuru yang terhadap jumlah
terhadap penurunan dibuat dalam osteoklas pada
jumlah osteoklas pada bentuk pasta proses bone
proses bone repair repair hari ke-7

3. Brundavanam et Synthesis of bone like Penelitian ini Dari hasil

al composite material mensintesis penelitian
(2017) 44 derived from waste kandungan diperoleh bahwa
pearl oyster shells for cangkang kerang kandungan
potential bone tissue mutiara menjadi cangkang kerang
bioengineering material komposit mutiara mampu
application seperti tulang memfasilitasi
pada regenerasi proliferasi
jaringan osteoblas,
mempercepat

4
No Penulis/ Tahun Judul Metode Hasil

produksi matriks
ekstraseluler, dan
mineralisasi.
4. Alakpa E V Nacre topography Penelitian ini Dari hasil
(2017) 37 Produces Higher dilakukan secara penelitian ini
Crystallinity in Bone in vitro dimana ditemukan
than Chemically peniliti bahwa nacre
Induced Osteogenesis mengisolasi memiliki sifat
topografi nacre osteokonduktif
dari sifat kimiawi terhadap tulang
yang melekat
5. Coringa R et al Bone substitu made Penelitian ini Dari hasil
(2018) 45 from a Brazilian menggunakan penelitian ini
oyster shell functions bahan pengganti diperoleh bahwa
as a fast stimulator tulang yang EBS
for bone forming diperoleh dari (experimental
cells in an animal cangkang kerang Bone Subtitute)
model (Crassostrea memberikan
Rhizophora). 72 biokompatibilitas
ekor tikus dibagi yang baik dan
menjadi tiga menstimulasi
bagian dan pembentukan sel
diberikan tulang pada
perlakuan secara hewan coba
acak pada defek
submandibular.
Bagian pertama
sebagai control
negative (-C),
bagian kedua
sebagai control
positif (+C;Bio-
Oss) dan EBS
6. Rahayu S et.al Pemanfaatan limbah Penelitian ini Hasil penelitian
(2018) 38 cangkang kerang dilakukan di ini memperoleh
mutiara (Pinctada mataram HAp dan TCp
maxima) sebagai Indonesia. pada serbuk
sumber hidroksiapatit Dengan cangkang

4
 No Penulis/ Tahun Judul Metode Hasil

menggunakan Mutiara.
cangkang kerang Penelitian ini
mutiara (Pinctada dapat menjadi
maxima). Pada dasar metoda
penelitian ini sintesis
peneliti memilih cangkang kerang
untuk Mutiara untuk
menggunakan dijadikan bahan
teknik presipitasi bone graft yang
yang didasarkan osteoinduktif,
dari penelitian- osteokonduktif
penelitian dan osteogenesis.
sebelumnya

2.6 Regenerasi Tulang

4.6.1 Proses Regenerasi Tulang

Proses regenerasi tulang merupakan proses yang kompleks, umumnya

membutuhkan waktu 6 sampai 8 minggu untuk menyembuhkan ke tingkat yang

signifikan. Keberhasilan dan kecepatan suatu penyembuhan berbeda antar individu. Hal

ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk jenis fraktur, usia pasien, kondisi medis

yang mendasari dan status gizi. Proses regenerasi sendiri dibagi menjadi 3 tahapan, yaitu

fase inflamasi, fase reparasi dan fase remodeling. Kumpulan osteosit dan osteoblast yang

terlibat pada resorpsi dan pembentukan tulang, pada setiap daerah tulang yang mengalami

regenerasi, tersusun di dalam struktur anatomi sementara yang dikenal sebagai “Basic

Multinucleated Units” (BMU). Setiap BMU terbungkus oleh bone-lining cells yang

menciptakan lingkungan untuk resorpsi dan pembentukan tulang. Selama regenerasi

tulang secara fisiologis, volume tulang tidak berubah. BMU aktif terdiri dari osteoklas

yang meresorbsi tulang yang menutupi permukaan tulang yang baru terbuka,

4
 mempersiapkan tulang untuk deposisi tulang pengganti. Osteoblast mengikuti osteoklas,

mensekresikan dan mendeposisi osteoid tulang yang tidak termineralisasi. Susunan

teratur sel-sel di dalam BMU penting untuk memastikan urutan tepat fase proses

regenerasi tulang .18,46,47

1. Fase Inflamasi (Inflammatory Phase)

Pada fase ini, akibat dari kerusakan jaringan berakibat terjadinya nekrose dan

kemungkinan terjadi apoptosis pada daerah luka. Kondisi ini memicu pergerakan PMN

leukosit (neutrofil) menembus dinding pembuluh darah menuju bagian yang luka dan

mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna jaringan nekrotik dan debris

Elemen imun seluler yang berikutnya adalah makrofag. Sel ini terbentuk karena proses

kemotaksis dan migrasi. Muncul pertama 48-96 jam setelah terjadi luka dan mencapai

puncaknya pada hari ketujuh . Makrofag seperti halnya neutrofil, melakukan fagositosis

dan mencerna organisme patologis dan sisa-sisa jaringan. Makrofag juga melepas zat

biologis aktif yang membantu makrofag dalam dekontaminasi dan membersihkan sisa

jaringan. Zat yang berfungsi sebagai transmiter interseluler ini secara keseluruhan disebut

sitokin . Sitokin-sitokin tersebut berpotensi sebagai stimulator diferensiasi osteoklas,

yakni mempengaruhi ekspresi RANKL (receptor activator of NF-kB ligand) dan OPG

(Osteoprotegerin) . Makrofag juga melepas faktor pertumbuhan dan substansi lain yang

mengawali dan mempercepat pembentukan formasi jaringan granulasi. Jaringan granulasi

merupakan kombinasi dari elemen seluler termasuk fibroblas dan sel inflamasi, yang

bersamaan dengan timbulnya kapiler baru tertanam dalam jaringan longgar ekstra seluler

dari matriks kolagen, fibronektin, dan asam hialuronik. Faktor – faktor yang berperan

dalam angiogenesis adalah VEGF (vascular endothelial growth factor), FGF (fibroblast

4
 growth factor), TNF-α, TNF-β, PDGF (Platelet Derivied Growth Factor) dan

angiopentin-1. 40

2. Reparative / Proliferasi

Pada fase ini terjadi respon proliferatif dari jaringan mesenkim pluripoten di periosteum,

endosteum dan jaringan granulasi sekitar daerah luka. Pada daerah periosteum terdapat

sel-sel osteoprogenitor yang diperlukan dalam pembentukan tulang baru, contohnya

osteoblas. Pada jaringan granulasi yang merupakan kombinasi elemen seluler termasuk

fibroblas, sel inflamasi dan pembuluh darah perlahan jumlahnya mulai meningkat. Pada

kondisi ini keberadaan BMP-2 ditunjukkan pada pembentukan tulang yang diinduksi oleh

stem sel mesenkin menuju kondroblas dan berdiferensiasi menjadi osteoblas. 40

3. Remodeling/Maturasi

Fase ini biasa disebut dengan fase maturasi, terjadi pada hari ke-14 hingga 1

tahun. Sel utama yang berperan penting pada fase ini adalah osteoblas dan osteoklas.

Remodeling tulang merupakan proses yang sangat kompleks dimana tulang tua diganti

dengan tulang baru, dengan siklus yang terdiri dari tiga fase yaitu inisiasi resorpsi tulang

oleh osteoklas, transisi (periode reversal) dari resorpsi ke pembentukan tulang baru, dan

pembentukan tulang oleh osteoblas. Proses ini terjadi karena tindakan terkoordinasi dari

osteoklas, osteoblas, osteosit, dan sel lapisan tulang yang bersama-sama membentuk

struktur anatomi sementara yang disebut basic multicellular unit (BMU). Adapun faktor-

faktor yang memodulasi aktivitas osteoblas dan osteoklas antara lain seperti macrophage

colony stimulating factor (M-CSF), eceptor activator of nuclear factor kappa B (RANK),

receptor activator of nuclear factor kappa B ligand (RANKL) dan osteoprotegerin (OPG).

4
Siklus remodeling tulang melibatkan beberapa tahap yaitu quiescent, aktivasi, resorpsi,

reversal, formasi dan terminasi.48

1. Tahap quiescent merupakan fase istirahat yang menggambarkan tulang dalam

keadaan tidak aktif sebelum proses remodeling.

2. Tahap aktivasi: pada tahap ini terjadi aktivasi permukaan tulang sebelum resorpsi,

melalui retraksi sel-sel lapisan tulang (osteoblas matang memanjang di

permukaan endosteal). Permukaan termineralisasi akan menarik sirkulasi

osteoklas yang berasal dari pembuluh di sekitarnya.

3. Tahap resorpsi: berlangsung pada hari ke 7 dimana osteoklas melarutkan matriks

mineral dan menguraikan matriks osteoid. Proses ini diselesaikan oleh makrofag

dan melepaskan faktor pertumbuhan yang terkandung dalam matriks, seperti

transforming growht factor beta (TGF-β), platelet derived growth factor (PDGF),

dan insulin-like growth factor I and II (IGF-I dan II).

4. Tahap reversal: berlangsung dimulai minggu ke 2. Pada tahap ini resorpsi tulang

beralih ke formasi, terjadi dua peristiwa penting yaitu permukaan tulang yang

baru diserap disiapkan untuk deposisi matriks tulang baru dan terjadi pensinyalan

lebih lanjut resorpsi ke formasi untuk memastikan tidak ada kehilangan tulang.

Persiapan permukaan tulang dilakukan oleh sel-sel turunan osteoblas yang

menghilangkan matriks kolagen yang tidak termineralisasi, dan matriks

mineralisasi non-kolagen.

5. Tahap formasi: berlangsung dimulai minggu ke 3 (hari ke 21). Pembentukan

tulang membutuhkan waktu 4 sampai 6 bulan. Osteoblas mensintesis matriks

protein baru untuk mengisi rongga yang ditinggalkan oleh osteoklas. Osteoid

4
 adalah matriks tulang baru yang terdiri dari protein seperti kolagen tipe I. Sebagai

matriks tulang baru secara bertahap termineralisasi membentuk tulang baru.

Osteoblas terus berlanjut membentuk tulang baru sampai berubah menjadi sel

lapisan istirahat yang benar-benar menutupi permukaan tulang yang baru

terbentuk.

6. Mineralisasi: fase terakhir yang dimulai sekitar 30 hari setelah pembentukan

osteoid. Pada tulang trabekuler proses ini berakhir 90 hari setelah deposisi

osteoid, sedangkan pada tulang kortikal berakhir pada 130 hari. Kemudian

mineralisasi tulang akan memasuki fase istirahat dan jumlah tulang yang

terbentuk kembali sama dengan jumlah yang diserap.

4.6.2 Mediator dari Regenerasi tulang

Osteoklas adalah satu satunya sel yang diketahui mampu untuk meresorpsi tulang.

Osteoklas umumnya mempunyai banyak nukelus. Osteoklas berasal dari sel prekursor

mononuclear dari turunan monocytemacrophage (hematopoietic stem cells yang

memberikan turunan terhadap monosit dan macrofag). Prekursor mononuclear

monocytemacrophage telah diidentifikasi pada berbagai jenis jaringan, akan tetapi sel

precursor monocytemacrophage yang berasal dari sumsum tulang yang diperkirakan

menghasilkan paling banyak osteoklas Osteoblas dapat menstimulasi untuk

meningkatkan massa tulang melalui peningkatan sekresi dari osteoid dan menghambat

kemampuan dari osteoklas untuk memecah jaringan osseous. Pembentukan tulang

melalui peningkatan formasi osteoid, distimulasi oleh sekresi growth hormone oleh

pituitary, hormone tiroid dan hormone sex (estrogen dan androgen). Mediator yang

4
 berperan adalah Osteoprotegerin (OPG) dan receptor activator NF- κB ligand

(RANKL).18

4.6.3 Osteoprotegerin (OPG)

Sistem RANKL/RANK/OPG dikenal untuk perannya dalam maturasi osteoklas,

modelling tulang, dan remodeling tulang. Receptor aktivator NF-κB (RANK), receptor

activator NF- κB ligand (RANKL), dan osteoprotegerin (OPG) merupakan komponen

utama pada sistem persinyalan ini. 19,49

RANKL dikenal juga sebagai sebuah protein homotrimeric, dihasilkan oleh

osteoblast dan beberapa sel-sel lain seperti sel T yang teraktivasi. Tipe RANKL yang

tersekresi merupakan hasil dari pembagian proteolitik atau penyambungan alternatif pada

bentuk membran. Matrix metalloproteinase (MMP3 atau 7) dan ADAM (a disintegrin and

metalloproteinase domain) bertanggung jawab untuk pembelahan proteolitik RANKL.

RANKL, yang merupakan sekresi dari proteoblasts, osteoblast, osteocytes, dan sel-sel

periosteal, membuat RANK teraktivasi, yang diekspresikan oleh osteoklas dan

prekusornya. RANKL ini dapat berfungsi sebagai ligan yang penting untuk proses

osteoclastogenesis. Ekspresi RANKL distimulasi pada osteoblas/sel stromal melalui

beberapa faktor yang diketahui untuk menstimulasi pembentukan dan aktivitas

osteoklas.50

Resorpsi tulang alveolar diperankan oleh sel osteoklas. Differensiasi dan aktivasi

osteoklas salah satunya di perankan oleh RANKL. RANKL akan berikatan dengan

Receptor Activator of Nuclear Factor κB (RANK) untuk menstimulasi differensiasi dan

aktivasi osteoklas. 51

4
 Osteoprotegerin (OPG) merupakan protein yang melindungi tulang dari

penyerapan. Nama lainnya adalah OCIF (Osteoclastogenesis Inhibiting Factor). OPG

merupakan anggota superfamili Tumor Necrosis Factor yang berfungsi sebagai reseptor

umpan (decoy receptor) terbadap RANKL. OPG ditemukan dalam organ paru-paru,

jantung, hati, ginjal, timus, kelenjar getah bening, dan sintesis oleh beberapa sel termasuk

sel-sel stroma, osteoblas, sel otot polos pembuluh darah, limfosit B, limfosit T, serta

kondrosit artikular. OPG merupakan glikoprotein yang dibentuk oleh osteoblas dan

dihasilkan oleh berbagai macam sel dan menghambat diferensiasi osteoklas dan

prekusornya. Osteoprotegerin merupakan membran yang mengelilingi dan mensekresi

protein yang melekat pada RANKL untuk menghambat perannya terhadap reseptor

RANK. Reseptor RANK diekspresikan pada progenitor osteoklas hematopoietik.

Osteoprotegerin dan RANK merupakan reseptor yang menunjukan daya tarik menarik

yang sama terhadap RANKL. Osteoprotegerin yang dihasilkan oleh osteoblas berperan

sebagai reseptor RANKL, dan mencegah RANKL berikatan dengan RANK dan

mengaktifkan RANK. Osteoprotegerin juga menghambat perkembangan osteoklas. Efek

biologis dari osteoprotegerin pada sel sel tulang meliputi hambatan pada tahap terminal

akhir diferensiasi osteoklas, menekan aktivasi osteoklas matur, dan menginduksi

apoptosis. Sehingga dapat dikatakan bahwa remodeling tulang terutama dikontrol oleh

keseimbangan RANKL dan OPG.19,50

5
Gambar 4. Proses Regenerasi Tulang melalui jalur RANKL dan OPG
50

5
 BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Teori

51
3.2 Penjelasan Kerangka Teori

Berdasarkan penelitian, perawatan defek tulang/ kerusakan tulang dengan

menggunakan perawatan regeneratif menunjukkan perbaikan klinis yang lebih baik

dibandingkan dengan perawatan konvensional seperti open flap debridement (OFD. Salah

satu perawatan regeneratif yang telah terbukti digunakan untuk meningkatkan regenerasi

periodontal dalam mengatasi kerusakan tulang adalah dengan menggunakan teknik bedah

bersamaan dengan implantasi bahan bone graft / pengganti tulang. Terdapat beberapa macam

bahan bone graft yang biasanya digunakan pada defek tulang alveolar pendukung gigi.

Berdasarkan sumbernya, bahan bone graft terbagi dalam 4 kelompok: 1) autograft, 2)

allograft, 3) xenograft, dan 4) alloplastic graft. Salah satu bahan graft yang mudah

didapatkan adalah xenograft, dimana merupakan bahan alami yang tersedia dalam jumlah

yang besar dan tidak perlu tindakan operasi untuk mengambilnya serta memiliki efek

transmisi virus yang minimal.

Cangkang kerang mutiara mampu memfasilitasi proliferasi osteoblas, mempercepat

produksi matriks ekstraseluler, dan mineralisasi. Kandungan utama dari cangkang kerang

mutiara ini adalah kalsium karbonat (CaCO3). Kalsium karbonat mampu meningkatkan

osteokonduktifitas ,selain itu kalsium di dalam matriks organic cangkang kerang mutiara

merupakan molekul biologis yang mampu mengaktifkan sinyal kimiawi osteoblas. Oleh

karena itu, cangkang kerang mutiara berpotensi untuk dijadikan sebagai bahan bone graft

yang dapat mempercepat proses regenerasi tulang.

Regenerasi tulang adalah suatu proses mencakup resorpsi tulang yang terus menerus

dan diganti dengan sintesis dan mineralisasi matriks untuk membentuk tulang baru. Proses

regenerasi tulang dapat dilihat dengan melakukan pemeriksaan pertanda pembentukan. Salah

52
satu mediator yang berperan pada proses regenerasi tulang adalah Receptor Activator of

Nuclear Factor κB Ligand (RANKL) dan Osteoprotegerin (OPG). Resorpsi tulang alveolar

terjadi melalui aktivasi RANK oleh sel osteoklas, kemudian osteoklas menstimulasi

makrofag untuk mengeluarkan mediator inflamasi dan menginduksi pembentukan RANKL.

Ikatan RANK dan RANKL mengaktifkan osteoklas dan mensekresi enzim lisosom dalam

resorpsi tulang. Selain mengeluarkan faktor inflamasi, makrofag juga mengeluarkan TGF 

yang menstimulasi osteoblast untuk menginduksi pembentukan osteoprogeterin (OPG).

Osteoprotegerin (OPG) adalah inhibitor alami untuk menghambat ikatan RANKL dengan

RANK sehingga tidak terjadi pembentukan osteoklas. Efek biologis dari OPG pada sel sel

tulang meliputi hambatan pada tahap terminal akhir diferensiasi osteoklas, menekan aktivasi

osteoklas, menginduksi apoptosis, sehingga menurunkan proses resorpsi tulang dan

menyebabkan peningkatan jumlah OPG sehingga terjadi proses osteogenesis.

53
3.3 Kerangka Konsep
Defek Tulang
Perawatan
Regeneratif

Terapi
Bone
Graft

Bovine Xenograft Bone Graft Cangkang

(BATAN) Kerang Mutiara

Osteokonduktif

Keterangan :
= Variabel terikat Regenerasi Tulang

= Variabel bebas
= Variabel Antara Ekspresi OPG

Variabel Kendali : Jenis kelamin dan berat badan, defek tulang femur Cavia Porcellus jantan,

ukuran dan letak defek tulang.

3.4 Hipotesis

Terjadi peningkatan ekspresi osteoprotegerin (OPG) pada penggunaan bahan bone graft

yang mengandung cangkang kerang mutiara.

3.5 Keterbatasan Penelitian

Pada penelitian ini kami tidak melihat baseline, kontrol negatif merupakan defek artificial

yang dibuat pada hewan coba.

54
 BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian eksperimental laboratories. Rancangan penelitian

yang digunakan adalah rancangan dengan post test only control group design, yaitu kelompok

yang diberi perlakuan dan kelompok kontrol kemudian dilakukan observasi.

4.2. Waktu Dan Lokasi Penelitian

4.2.1. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan pada bulan Maret – Agustus 2021. Sampel limbah cangkang kerang

mutiara diambil dari Pulau Bontosua Kabupaten Pangkep.

4.2.2. Lokasi Penelitian

 Proses presipitasi basah bubuk kerang Mutiara di Laboratorium Politeknik Kimia

UNHAS dan Laboratorium Entomologi FK UNHAS

 Pengujian Bahan Cangkang Kerang dilakukan di Balai Besar Laboratorium Kesehatan

Makassar dan Laboratorium Penelitian dan Pengembangan Science FMIPA UNHAS

 Proses operasi dan implantasi pada femur marmut dilakukan di klinik hewan (La

Costae Pet Clinic)

 Pembuatan Preparat Jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi RSPTN UNHAS

 Pengujian Sampel di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas

Brawijaya sebagai lokasi pemeriksaan immunohistokimia

55
4.3. Sampel Penelitian

4.3.1. Jenis Sampel

Marmut Cavia porcellus merupakan salah satu hewan rodentia yang banyak

dipelihara manusia. Marmut secara alami hidup berkelompok di padang rumput atau

sempak-semak. Marmut pada saat ini dapat ditemukan dengan mudah di pasar hewan

ataupun peternakan. Marmut dapat digunakan dalam berbagai penelitian di bidang

fisiologi, reproduksi, imunologi, farmakologi, kedokteran, gizi/ nutrisi, serta gigi dan

tulang.

4.3.2. Kriteria Sampel Penelitian

 Kriteria Inklusi:

a. Marmut jantan usia 8-10 minggu

b. Berat badan rata rata 300-500 gram

c. Sehat (rambut tidak kusam, rontok, botak, gerak aktif, konsumsi pakan lancar)

 Kriteria Eklusi:

a. Marmut nampak sakit (gerak tidak aktif)

b. Terdapat penurunan berat badan lebih dari 10% setelah masa adaptasi di

laboratorium,

c. Marmut mati selama penelitian

4.3.3. Besar Sampel Penelitian

Sebagai penelitian experimental laboratoris, jumlah sampel penelitian ini dihitung

berdasarkan rumus Federer.

Cara menghitung sampel: (n-1) x (t-1) ≥ 15

56
 (n-1) x (t-1) ≥ 15

(n-1) x (3-1) ≥ 15
Keterangan: n = jumlah sampel

(n-1)2 ≥ 15
t = jumlah kelompok perlakuan
n-1 ≥ 7,5

n ≥ 8,5 = 9

Berdasarkan perhitungan diatas jumlah sampel minimum sebanyak 9 sampel pada setiap

kelompok. Karena ada 3 kelompok perlakuan maka total sampel yang digunakan adalah

27 ekor marmut. Sampel dilebihkan 10 persen sehingga total sampel 30 ekor marmut.

4.4. Identifikasi Variabel Penelitian Dan Definsi Operasional Peneltian

4.4.1 Identifikasi Variabel Penelitian

 Variabel Bebas: Bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara (Pinctada

Maxima), Bovine Xenograft (BATAN)

 Variabel terikat: Ekspresi OPG

 Variabel Kendali: Jenis kelamin dan berat badan, defek tulang femur Cavia

Porcellus jantan, ukuran dan letak defek tulang.

4.4.2 Definisi Operasional

 Bone Graft yang mengandung cangkang kerang mutiara adalah bahan cangkok

tulang dari bahan dasar Cangkang kerang mutiara yang diubah menjadi bubuk

kalsium karbonat melalui proses presipitasi calcium carbonat dengan ukuran 60

mesh dan diimplantasikan ke defek femur marmut sebanyak 2 spoon (1,5

mm/spoon)

57
  Bovine Xenograft (BATAN) adalah bahan cangkok tulang dari bahan dasar tulang

sapi (Bovine) dengan ukuran 60 mesh dan diproduksi oleh BATAN diimplantasikan

ke defek femur marmut sebanyak 2 spoon (1,5 mm/spoon)

 Efektivitas bone graft cangkang kerang mutiara adalah perbedaan nilai rata-rata

ekspresi OPG yang dibandingkan berdasarkan waktu pengamatan dan berdasarkan

nilai rata-rata antar penelitian per satuan waktu pengamatan.

 Regenerasi tulang adalah suatu proses mencakup resorpsi tulang yang terus menerus

dan diganti dengan sintesis dan mineralisasi matriks untuk membentuk tulang baru.

Proses regenerasi tulang dapat dilihat dengan melakukan pemeriksaan pertanda

pembentukan tulang yaitu ekspresi OPG

 Ekspresi Osteoprotegerin (OPG) adalah jumlah sel yang mengekspresikan OPG

dengan memberikan reaksi positif berwarna coklat yang timbul dari hasil

pemeriksaan imunohistokimia dengan antibodi monoklonal anti-OPG (MoAb). Sel

dihitung dibawah mikroskop cahaya dengan pembesaran 1000 kali dan diamati pada

hari ke 14 dan 21.

4.5 Persiapan dan Tahapan Penelitian

4.5.1. Persiapan Penelitian

a. Alat dan Bahan

Alat dan bahan untuk pemeliharaan Cavia Porcellus jantan

a. Kandang marmut dengan dinding Glassfibre Reinforced Concrete (GRC), lantai

dan atap bedding kawat,

b. Tempat makanan dari GRC tempat minuman plastik khusus marmut yang dibeli

dari petshop.

58
Alat & bahan untuk membuat Pinctada Maxima xenograft

a. Ember besi

b. Sikat
c. Mesin pemotong cangkang kerang
d. Mesin Furnace
e. Atomic Absorption Spectrophotometer
f. Senyawa HNO3 dengan konsentrasi 2M/L
g. Senyawa NH4OH pekat
h. Gas CO2
i. Timbangan mekanik
j. Gelas beker
k. Gelas ukur
l. Gelas labu
m. Batang pengaduk
n. Microwave
o. Cawan Porcelain 50 ml
p. Kertas saring
q. Kertas pH
r. Timbangan digital
s. Mesin uji FTIR
t. Ayakan ukuran 50 dan 60 mesh.
u. Air Destilasi
v. Botol steril
w. Mesin Uji FTIR
x. Mesin Uji XRF

Alat dan bahan untuk Bovine xenograft:

Bahan jadi berupa produk Bovine xenograft (BATAN) dibeli dari supplier

59
 Alat & bahan untuk Perlakuan Hewan coba:

a. Alat & Bahan anastesi ketamin 20 mg/kg

b. Xylazine 10 mg/kg
c. Spoit 3 cc untuk anastesi
d. Spoit 10 cc untuk irigasi
e. Larutan irigasi (salin & metronidazole infus 500 mg)
f. Mikromotor
g. Round bur diamond diameter dan kedalaman 3 mm
h. Hand piece Low speed
i. Alat kondensor bone graft
j. Blade 15
k. Jarum dan benang blue nylon 5.0 dan vycril 5.0
l. Kapas dan kasa
m. Alcohol 70%
n. sarung tangan
o. masker
p. periostel alevator
q. gunting
r. Needle holder
s. Eter
t. Botol steril
u. Betadin solution
Alat dan bahan untuk pembuatan dan pengamatan sediaan immunohistokimia:

a. Spuit 1ml, spuit 3ml, spuit 5 mm

b. pinset, gunting, tang potong besar, alas kerja

c. toples plastik besar

d. wadah kecil untuk fiksasi jaringan

60
e. Tissue casset, laminar flow, gelas ukur, erlenmeyer (Pyrex), beaker glass,

pengaduk, ose, lampu spiritus, cutter, gunting bedah, pinset, botol

untukdekalsifikasi, kuas kecil, deck glass, objek glass.

f. Refrigerator

g. Besi bentuk L untuk alat cetak blok paraffin

h. Mikrotom (Leica RM 2135)

i. Microtom Blade System (Tissue-Tek, Jepang)

j. Block holder mikrotom

k. Waterbath (Memmert)

l. Hot Plate (Labinco B.V., Belanda)

m. Oven (Memmert)

n. Mikroskop

o. Sarung tangan (Latex), masker.

p. Kaca objek silanized

q. Chloroform, formalin

r. Parafin buffer

s. Aquades steril

t. Kapas steril, kasa steril

u. alkohol 70% dan 95

v. Cairan Xylol

w. Wash Buffer

x. Endogen peroksidase 5%

61
4.5.2 Prosedur Penelitian

A. Pemeliharaan hewan Coba Cavia Porcellus jantan

Sebelum perlakuan, semua marmut diadaptasikan dan dipelihara secara berkelompok

(4-5 marmut per kandang). Adaptasi hewan dilakukan selama 7 hari sebelum perlakuan

untuk mengkondisikan hewan dalam keadaan sehat. Makanan berupa kangkung, kol,

sawi putih, dan pellet yang setiap hari dikombinasikan. Temperatur dan kelembapan

ruangan dibiarkan berada pada kisaran alamiah.

B. Persiapan bone graft cangkang kerang mutiara

 Preparasi awal cangkang kerang mutiara dilakukan dengan membersihkan cangkang.

 Cangkang kerang disikat hingga bersih.

 cangkang kerang dikeringkan dengan memanfaatkan panas matahari.

 Cangkang yang sudah kering dipecah menjadi ukuran lebih kecil dan di haluskan

menggunakan mortar, kemudian ayak -50 sampai +60 mesh, kemudian kalsinasi

selama 3 jam, furnace dengan suhu 900 C , maka di dapat Kalsium Oksida (CaO)

 Serbuk CaO diuji menggunakan AAS untuk menganalisis kandungan Kalsium pada

cangkang

 Selanjutnya CaO yang telah di dapat di larutkan dengan asam nitrat (HNO 3) dengan

konsentrasi 2 M, kemudian rasio 17 gr CaO banding 300 ml HNO3 diaduk

menggunakan stirrer selama 30 menit setelah itu disaring.

 Filtrat yang di dapat pada proses penyaringan dipanaskan pada suhu 60 C dan diatur

sampai pH 12 dengan penambahan NH4OH pekat lalu disaring kembali.

62
 Filtrat yang didapatkan akan dikarbonasi dengan menambahkan gas CO 2 selama 90

menit sehingga terlihat endapan Presipitasi Kalsium Karbonat yang berwarna putih

susu

 Endapan presipitasi kalsium karbonat kemudian disaring dan dicuci dengan aquades

sampai pH 7

 Selanjutnya keringkan dalam oven pada suhu 105 C untuk menghilangkan sisa air

dari proses pengendapan.

 Serbuk di uji menggunakan XRF, FTIR, dan XRD untuk menganalisis kandungan

kalsium karbonat

 Pengemasan botol yang tertutup sekrup dan disterilkan dengan radiasi sinar gamma

C. Perlakuan Pada Hewan Coba.

 Proses implantasi

a. Penelitian dilakukan di klinik hewan (La Costae Pet Clinic) oleh dokter hewan

dan asisten. Sebelum masuk dalam tahap operasi bedah pembuatan defek pada

tulang femur marmut, di lakukan pemilihan marmut yang sudah di adaptasikan

selama 7 hari dan berat badan ditimbang minimal 300 gram.

b. Marmut di anestesi menggunakan obat ketamin 50mg/kg dan Xylazine 5 mg/kg

yang di campur dan diinjeksikan pada femur sebelah kanan marmot dengan

dosis 1 mg/kg BB.

c. Marmut dicukur bulunya pada bagian femur untuk mensterilkan daerah

operasi, kemudian didesinfeksi dengan povidone iodine 10%

d. Selanjutnya dilanjutkan insisi sepanjang 2 cm dengan scalpel pada femur

marmut (kulit dan otot) yang dibuka dengan menggunakan periosteal elevator

63
 sehingga daerah yang akan dibuat defek terlihat dengan jelas. Kemudian

jaringan tulang di bur dengan round bur 3 mm.

e. Secara acak mamut dibagi menjadi 3 kelompok. kelompok A yaitu kontrol

negatif tanpa pemberian bone graft , Kelompok B yaitu kelompok perlakuan

diisi dengan bone graft cangkang kerang mutiara dan kelompok C yaitu kontrol

positif diisi bovine xenograft/BATAN

f. 30 ekor marmut jantan dilakukan implantasi bonegraft cangkang kerang

mutiara, bovine bone graft dan tanpa pemberian bone graft pada salah satu

femur dan diberi label A1-A10, B1-B10, C1-C10.

g. Dilakukan penjahitan. dengan benang absorbable (vicryl 5.0) pada kulit dan

otot dengan teknik interrupted suture. Kemudian diberikan antibiotik

profilaksis (Penstrep-400) pada permukaan luar bekas jahitan.

h. Medikasi setelah pembedahan diberikan obat dexamethasone 0,6mg/kg, dan

ampicillin 10 mg/kg.

 Pengambilan jaringan tulang

Proses pengambilan blok tulang adalah sebagai berikut:

a. 15 ekor marmut jantan akan di sacrificedd pada hari ke-14 dan 21 setelah

implantasi untuk pengambilan jaringan tulang femur serta pembuatan dan

pengamatan preparat untuk pemeriksaaan ekspresi OPG.

b. Marmut jantan A1-A5 , B1-B5, C1-C5 di sacrified pada hari ke 14.

c. Marmut jantan A6-A10 , B6-B10, C6-C10 di sacrified pada hari ke 21

d. Marmut jantan dilakukan euthanasia menggunakan ether yang dimasukkan

pada toples

64
 e. Pengambilan spesimen dilakukan dengan menggunakan alat bedah minor

steril.

f. Jaringan tulang ditempatkan dalam pot steril yang berisi formalin 10 % dan

diberi label, kemudian spesimen tulang dibawa ke Laboratorium PA RSPTN

Universitas Hasanuddin untuk pembuatan slide.

Pemeriksaan Jaringan

 Tahap Pembuatan Slide

1. Jaringan yang telah dipotong dimasukkan ke dalam kaset dan diproses di dalam

mesin prosesing jaringan (Tissue Automatics Prosessor).

2. Tahap pada automatics Prosessor (fiksasi, dehidrasi, clearing, infiltrasi paraffin)

3. Proses Embedding (jaringan yang telah diproses dalam mesin prosesingan diblok

menggunakan parafin cair).

4. Potong jaringan dalam blok paraffin menggunakan mikrotom dengan ketebalan 3-

4µm.

5. Pita jaringan yang terbentuk dicelupkan ke dalam Waterbath.

6. Ambil potongan jaringan dengan slide lalu tiriskan.

7. Tuliskan kode pada slide sesuai dengan kode yang tertera pada blok paraffin

menggunakan pensil.

8. Panaskan slide diatas Hot Plate selama 1 jam.

 Pemeriksaan Imunohistokimia

Analisis Ekspresi OPG

1. Blok paraffin berisi jaringan tulang dipotong dengan ketebalan 4 µm menggunakan

mikrotom
2. kemudian dilakukan deparafi-nisasi dengan xilol.

65
3. Selanjutnya dilakukan rehidrasi dengan etanol konsentrasi menurun, diikuti
pembilasan dengan Phosphate Buffer Saline (PBS) selama 3x5 menit.
4. Sediaan jaringan kemudian diinkubasi pada DAKO® Buffer Antigen Retrieval
pada microwave dengan suhu 94C selama 20 menit dan dilanjutkan dengan
pendinginan pada suhu ruang selama 20 menit.
5. Langkah selanjutnya, sediaan dicuci dengan PBS selama 3x5 menit, dan diinkubasi
pada Blok Peroksidase (Novocastra®) selama 20 menit.
6. Selanjutnya sediaan dicuci kembali dengan PBS selama 3 × 5 menit dan diinkubasi
pada Blok Protein selama 20 menit.
7. Setelah itu dicuci kembali dengan PBS selama 3 × 5 menit dan diinkubasi overnight
(12-18 jam) dengan antibodi primer protein OPG pada suhu 4°C.
8. Langkah selanjutnya adalah pembilasan dengan PBS selama 3 × 5 menit dan
diinkubasi dengan larutan post primary dan post protein selama 45 menit dan
dilanjutkan dengan inkubasi antibodi sekunder (Novolink® Horse Radish
Peroxidase (HRP)) selama 60 menit pada suhu ruang.
9. Setelah inkubasi, sediaan dicuci dengan PBS selama 3 × 5 menit dan dilakukan
counterstain dengan hematoksilin (Novocastra).
10. Selanjutnya, dilakukan dehidrasi menggunakan etanol konsentrasi meningkat.
Proses selanjutnya adalah dilakukan penjernihan dengan xilol, kemudian dilakukan
mounting.
11. Keringkan slide lalu tetesi dengan entelan dan tutup dengan deck glass.
12. Amati di Mikroskop

Metode Perhitungan terhadap hasil ekspresi OPG :

1. Setiap sample jaringan dibuat sediaan irisan dengan ketebalan 4um, kemudian
dideteksi immunohistokimia terhadap ekspresi OPG
2. Untuk keperluan perhitungan, slide yang sudah berkode ditutup nomer kodenya dan
diberi nomer baru secara acak. Sehingga pemeriksa tidak mengetahui slide yang
diperiksa merupakan sample kelompok apa (Blind)
3. Pemeriksa terdiri dari 1 orang,

66
 4. Pemeriksaan dan perhitungan ekspresi diamati dengan melihat adanya warna coklat
pada sitoplasma sel osteoblas
5. Perhitungan didasarkan menurut Soini et al, (1998) dan Pizem and Cor (2003)
yang dimodifikasi untuk kepentingan sel osteoblast dengan ekspresi OPG pada
masing-masing slide dengan mengkalkulasi pada 20 lapang/bidang pandang dengan
perbesaran 1000x mikroskop cahaya (okuler – objektif)
6. Dilakuakan pemulasan Hematoxilen-Eosin yang digunakan sebagai pembanding
struktural
7. Hasil setiap perhitungan ditulis pada lembar kerja dan diambil nilai rata-rata per
lapang pandang
8. Pulasan immunohistokimia dinilai hasilnya tidak ada (negatif) jika tidak terdapat
sel granula yang intinya berwarna coklat dan dinilai hasilnya ada yang positif jika
ditemukan sel granulosa yang intinya berwarna coklat pada inti sel
9. Analisis statistik bila semua hasil sudah dikembalikan ke kode sebenarnya
10. Dalam rangka menjamin representasi dan mengurangi kesalahan hasil, diperlukan
pengamatan pada kurang lebih sejumlah 20 lapang pandang dengan perbesaran
1000x yang masing-masing berisi leboh kurang 1500 sel (Soini et al, 1998; Pizem
and Cor, 2003).
4.6 Analisa Data

Analisis data: Data primer OPG yang didapatkan dari laboratorium Brawijaya Malang,

terlebih dahulu diuji normalitas datanya menggunakan uji Shapiro-Wilk, kemudian data

selanjutnya diuji homogenitasnya menggunakan Levene’s test. Untuk menganalisa

perbedaan diantara kelompok penelitian dilakukan dengan uji t- independent dan One-way

ANOVA. Uji t-independen digunakan untuk membandingkan dua kelompok yang berdiri

sendiri atau tidak berhubungan . Uji One-way Anova digunakan untuk membandingkan

lebih dari dua kelompok variabel. Hasil analisis dinyatakan signifikan atau terdapat

perbedaan jika nilai p < 0.05. Kemudian uji statistik dilanjutkan dengan uji beda lanjut

67
 menggunakan uji LSD, hasil analisis dinyatakan signifikan atau terdapat perbedaan jika

nilai p < 0.05.

Jenis Data : Data primer

Pengolahan data : IBM SPSS statistics V.21
Penyajian data : Dalam bentuk tabel dan
diagram

4.7 Masalah Etika

Penelitian ini telah mendapat izin dari Badan Etika Penelitian Kedokteran Gigi Universitas
Hasanuddin No. 0046/PL.09/KEPK FKG-RSGM UNHAS/2021.

68
 4.8 Alur Penelitian

“Nacre” Cangkang kerang mutiara, dibersihkan, dijemur, dan dipotong kecil, dihaluskan, disaring ayakan -50 + 60 mesh

30 ekor marmut diadaptasi selama 7 hari

Kalsinasi 3 jam, furnace 900C

CaO, kemudian dilarutkan dengan HNO3 Pembuatan kavitas femur marmut

Endapan Kalsium Karbonat (CaCO3)

Pembagian kelompok perlakuan

elompok Kontrol (-) Tanpa pemberian bone graft (10 ekor) Kelompok Uji Kelompok Kontrol (+) Bovine Xenograft BATAN (10
Bone Graft Cangkang kerang mutiara (10 ekor)

Sacrifice hari 14,21

Pembuatan preparat

Pemeriksaan immunohistokimia Ekspresi OPG

Analisis Data

69
 BAB V
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian

Penelitian ini dilakukan sejak bulan Maret hingga Agustus 2021 pada lima tempat.

Pertama, proses presipitasi basah bubuk cangkang kerang mutiara di laboratorium

Politeknik Kimia UNHAS dan laboratorium entomologi FK UNHAS. Kedua, pengujian

bahan cangkang kerang dilakukan di Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar dan

Laboratorium Penelitian dan Pengembangan Science FMIPA UNHAS . Ketiga, proses

operasi dan implantasi pada femur marmut dilakukan di klinik hewan (La Costae Pet

Clinic). Keempat, pembuatan preparat jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi

RSPTN UNHAS. Terakhir, pengujian sampel di Laboratorium Biokimia- Biomolekuler

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya sebagai lokasi pemeriksaan

immunohistokimia. Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan komisi etik no.

0046/PL.09/KEPK FKG-RSGM UNHAS/2021.

5.1.1. Hasil Uji Analisis Kandungan dan Karakteristik dari Cangkang Kerang

Mutiara

Serbuk cangkang kerang mutiara Pinctada Maxima sebelum disintesis

menjadi kalsium karbonat (CaCO3), diuji kadar kalsiumnya melalui analisis

Atomic Absorption Spectrophotometry (AAS). Hasil pengujian didapatkan kadar

kalsium dari bahan baku serbuk cangkang kerang mutiara Pinctada Maxima

sebesar 321389,92 µg/g atau 321,39 m/g. Kemudian dilanjutkan sintesis menjadi

serbuk kalsium karbonat (CaCO3) .

Serbuk cangkang kerang mutiara Pinctada Maxima yang telah selesai

disintesis menjadi serbuk kalsium karbonat (CaCO3), kemudian dianalisis dengan

70
X-Ray Fluorescence (XRF) untuk melihat komposisi mineral kalsium karbonat

(CaCO3) dan ditemukan bahwa total kalsium pada sampel 99,66% dan senyawa

kalsium Oksida pada sampel 99,49% . Selanjutnya, kandungan kalsium karbonat

(CaCO3) cangkang kerang mutiara Pinctada Maxima dapat diprediksi secara

kualitatif dengan menggunakan data analisis Fourier-Transform Infrared (FTIR).

Analisis dilakukan dengan melihat bentuk spektrumnya yaitu dengan melihat

puncak-puncak spesifik yang menunjukan jenis gugus fungsional yang dimiliki

oleh senyawa tersebut (gambar 5 dan tabel 1). Berdasarkan hasil Analisis FTIR,

senyawa bahan uji mengandung kalsium karbonat murni.

Gambar 5. Spektrum FTIR Kalsium Karbonat

Tabel 1. Daerah Spektrum Inframerah

Area Frekuensi (cm-1) Gugus Fungsi

1421.58 CaCO3

873.78 C-O

709.83 C-O

71
 Data penelitian menunjukkan bahwa terjadi pertumbuhan kristalisasi yang

semakin meningkat akibat terbentuknya gugus fungsi kalsium karbonat (CaCO 3).

Hasil analisis FTIR didukung oleh hasil pengujian material melalui analisis X-

Ray Diffraction (XRD). Analisis XRD menunjukkan bahwa bahan tersebut

mengandung senyawa kalsium karbonat dengan derajat kristal tertinggi 85,71%

dan derajat amorf 14,28% (Gambar 6 ).

A B

C D

Gambar 6. Derajat kristalinitas XRD kalsium karbonat cangkang kerang mutiara

Pinctada Maxima dengan sudut difraksi 2ɵ. A. Spektrum kristal, B. Spektrum Amorf , C.
Kristalinitas relatif, D. Area Amorf vs Area Kristal

5.1.2. Pemeriksaan Ekspresi Osteoprotegerin (OPG) dan Uji Statistik

Hasil pemeriksaan immunohistokimia (ekspresi OPG) yang diamati pada hari

ke 14,dan 21 secara deskriptif mengalami peningkatan rata-rata ekspresi OPG,

yang dapat dilihat pada gambar grafik berikut ini.

72
 Rata-rata Ekspresi OPG antar Kelompok
14.00

12.00 11.40
10.60
10.20
10.00

8.00
6.80 6.60 Hari 14
O

6.00 Hari 21
4.00
4.00

2.00

0.00
Kontrol Negatif Kelompok Uji Kontrol Positif

Gambar 7. Grafik rata-rata ekspresi OPG pada pengamatan

immunohistokimia hari 14, dan 21

Hasil grafik sejalan dengan pemeriksaan hasil pewarnaan imunohistokimia

menggunakan antibodi monoklonal anti-OPG (MoAb) pada hari ke 14 dan 21.

Setiap sampel jaringan dibuat preparat irisan dengan ketebalan 4um, kemudian

dideteksi ekspresi OPG dengan metode imunohistokimia. Untuk mendapatkan

intensitas warna dan luasan OPG sebagai nilai kuantitatif, diamati dengan melihat

adanya warna coklat pada sitoplasma sel osteoblas. Secara deskriptif terlihat

terjadi peningkatan ekspresi OPG pada semua kelompok perlakuan (Gambar 8)

73
 Kontrol Negatif Kelompok Uji Kontrol Positif

A B C
H

D E F
Gambar 8. Gambaran Imunohistokimia ekspresi OPG pada hari ke 14 dan 21 dengan
menggunakan mikroskop cahaya pembesaran 1000 x yang ditandai dengan adanya warna
kecoklatan (tanda panah warna hitam) .

Data hasil pemeriksaan rata-rata ekspresi OPG kemudian dianalisis dengan bantuan

program analisis data IBM SPSS Statistic versi 21. Pertama, dilakukan uji normalitas,

karena uji normalitas merupakan salah satu syarat uji parametrik. Uji normalitas yang

digunakan adalah uji Shapiro-Wilk karena jumlah subjek penelitian adalah kurang dari 50

subjek. Pengujian ini bertujuan untuk mengetahui apakah data yang didapat berdistribusi

normal atau tidak dengan taraf signifikansi 0,05. Jika data berdistribusi normal (p>0,05)

dapat dilanjutkan dengan uji parametrik, dan jika data tidak berdistribusi normal (p<

0,05) maka dilanjutkan dengan uji non parametrik. Hasil uji Shapiro-Wilk menunjukkan

bahwa semua kelompok nilai signifikansi p > 0,05, sehingga disimpulkan data

berdistribusi normal. Kemudian uji homogenitas menggunakan uji Levene, diperoleh

nilai signifikansi ekspresi osteoprotegerin (OPG) p>0,05, maka dapat disimpulkan bahwa

varian data pada hari ke 14 dan 21 antar kelompok adalah sama atau homogen. Uji

statistik parametrik menggunakan uji t-independent dan uji one-way ANOVA untuk

74
mengetahui pengaruh bahan cangkok terhadap ekspresi OPG pada pembentukan tulang

defek femur marmut jantan dan dilanjutkan dengan uji posthoc LSD untuk melihat

perbedaan antara masing-masing variabel.

Tabel 2. Rata-rata jumlah perbandingan ekspresi OPG semua kelompok perlakuan pada
pengamatan immunohistokimia

Osteoprotegerin
Kelompok pengamatan (OPG) Nilai P

N Mean SD
Kelompok Kontrol negatif 14 5 4.00 1.58
0.008*
Kelompok Kontrol negatif 21 5 6.80 0.84
Kelompok Uji 14 5 6.60 1.34
0.027*
Kelompok Uji 21 5 10.20 2.16
Kelompok Kontrol Positif 14 5 10.60 1.52
0.471
Kelompok Kontrol Positif 21 5 11.40 1.82
Uji t Independent ; *signifikan (p<0.05)
Ket : Kontrol negatif (tanpa perlakuan) ; Kontrol positif (Bovine Xenograft) ; Kelompok Uji
(Bone graft cangkang kerang mutiara)

Berdasarkan tabel 2 pengamatan immunohistokimia rata-rata ekspresi OPG pada

uji t independent terlihat kelompok kontrol negatif dan kelompok uji memiliki nilai

signifikansi p<0,05 yang berarti terdapat perbedaan yang bermakna pada kelompok

kontrol negatif dan kelompok uji pada hari ke 14 dan 21. Pada kelompok kontrol positif

memiliki nilai signifikansi p>0.05 yang berarti tidak terdapat perbedaan yang bermakna

pada kelompok kontrol positif pada hari ke 14 dan 21.

75
Tabel 3. Hasil Uji one way ANOVA perbandingan rerata ekspresi OPG antara kelompok
kontrol negatif, kelompok uji dan kontrol positif pada hari ke 14 dan ke 21

Osteoprotegerin
Kelompok pengamatan (OPG) Nilai P
n Mean SD
Kelompok kontrol negatif 5 4.00 1.58
Kelompok Uji 14 5 6.80 1.34 0.000*
Kelompok kontrol positif 5 6.60 1.52
Kelompok kontrol negatif 5 10.20 0.84
Kelompok Uji 21 5 10.60 2.16 0.008*
Kelompok kontrol positif 5 11.40 1.82
Uji one way ANOVA ; *signifikan (p<0.05)
Ket : Kontrol negatif (tanpa perlakuan) ; Kontrol positif (Bovine Xenograft) ; Kelompok Uji
(Bone graft cangkang kerang mutiara)

Berdasarkan tabel 3 pengamatan immunohistokimia rata-rata ekspresi OPG pada

uji Oneway Anova terlihat seluruh kelompok pengamatan memiliki nilai signifikansi

p<0,05 yang berarti terdapat perbedaan yang bermakna pada masing masing kelompok

perlakuan, sehingga dilakukan uji lanjut (post hoc) menggunakan Uji LSD (4 dan 5).

Tabel 4. Hasil uji LSD perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) antar dua kelompok
perlakuan pada hari ke- 14

OPG
Kelompok pengamatan Perbedaan
n Nilai P
rerata
Kelompok Uji Kontrol Negatif 5 2.60 0.017*
Kelompok Uji Kontrol Positif 14 5 -4.00 0.001*
Kontrol Positif Kontrol Negatif 5 6.60 0.000*

Uji Post Hoc (Uji LSD); *signifikan (p<0.05)

76
 Berdasarkan tabel 4 perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) antar dua

kelompok perlakuan pada hari ke 14 menunjukkan p<0,05 yang berarti terdapat perbedaan

yang bermakna pada kelompok uji terhadap kontrol negatif, kelompok uji terhadap kontrol

positif, dan kontrol positif terhadap kontrol negatif .

Tabel 5. Hasil uji LSD perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) antar dua kelompok
perlakuan pada hari ke- 21

OPG
Kelompok pengamatan Perbedaan
n Nilai P
rerata
Kelompok Uji Kontrol Negatif 5 3.40 0.008*
Kelompok Uji Kontrol Positif 21 5 -1.20 0.287
Kontrol Positif Kontrol Negatif 5 4.60 0.001*

Uji Post Hoc (Uji LSD); *signifikan (p<0.05)

Ket : Kontrol negatif (tanpa perlakuan) ; Kontrol positif (Bovine Xenograft) ; Kelompok Uji
(Bone graft cangkang kerang mutiara)

Berdasarkan tabel 5 perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) antar dua

kelompok perlakuan pada hari ke 21 menunjukkan p<0,05, yang berarti terdapat perbedaan

yang bermakna pada kelompok uji terhadap kontrol negatif dan kontrol positif terhadap

kontol negative. Pada kelompok uji terhadap kontrol positif menunjukkan p>0,05 yang

berarti tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada kelompok uji terhadap kontrol

positif.

Berdasarkan tabel hasil perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG), dapat dibuat

grafik (gambar 7) yang secara deskriptif memperlihatkan ekspresi OPG pada setiap

kelompok perlakuan pada hari ke 14 dan 21. Ekspresi OPG signifikan apabila kelompok

77
 uji dibandingkan terhadap kelompok kontrol negatif, sedangkan ekspresi OPG tidak

signifikan apabila dibandingkan kelompok uji terhadap kontrol positif pada hari ke 21.

Gambar 9. Diagram perbedaan ekspresi OPG pada hari ke-14, dan 21 pada setiap kelompok
pengamatan.

5.2. Pembahasan

Terapi bedah regenerasi periodontal dengan menggunakan bahan bone graft di

bidang kedokteran gigi telah lama dikembangkan dan digunakan hingga saat ini. Terdapat

beberapa macam bahan bone graft yang biasanya digunakan yaitu autograft, allograft,

xenograft, atau bone graft sintetik. Namun, sampai saat ini bahan bone graft yang ideal

masih dicari karena aplikasi autograft dan allograft yang terbatas. Oleh karena itu,

beberapa peneliti lebih memilih untuk menggunakan xenograft, atau bone graft sintetik.

Salah satu bahan graft yang mudah didapatkan adalah xenograft, dimana merupakan

bahan alami yang tersedia dalam jumlah yang besar dan tidak perlu tindakan operasi

78
untuk mengambilnya serta memiliki efek transmisi virus yang minimal. 52 Penggunaan

cangkang kerang sebagai sumber utama bahan bone graft telah banyak diteliti

sebelumnya, namun perbedaan spesies mempengaruhi variasi dari komponen cangkang

kerang mutiara. 53
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat efektivitas bone graft

yang mengandung cangkang kerang mutiara (Pinctada Maxima) terhadap regenerasi

tulang melalui analisis osteoprotogerin (OPG).

Pada penelitian ini, peneliti mengolah bubuk cangkang kerang mutiara dengan

menggunakan metode Precipitated Calcium Carbonate (PCC). PCC merupakan produk

pengolahan material alam yang mengandung kalsium karbonat dan kemudian direaksikan

dengan karbon dioksida .54 Beberapa penelitian lain yang menggunakan sumber bahan

alami, diantaranya Tiffani Qalbi, dkk55 mensintesis cangkang telur ayam menjadi

hidroksiapatit juga menggunakan metode PCC karena dapat menghasilkan ukuran

maupun morfologi partikel yang lebih baik, selain itu Dhini Octavianty,dkk 56 mensintesis

cangkang kerang darah menjadi kalsium karbonat dengan menggunakan metode PCC

karena dapat mengendalikan ukuran partikel seperti yang diinginkan. Untuk melihat

kandungan kalsium yang terdapat pada bahan baku yang digunakan, maka dilakukan

pengujian terlebih dahulu dengan menggunakan Atomic Absorption Spechtrophotometry

(AAS). Hasil pengujian didapatkan kadar kalsium dari serbuk cangkang kerang mutiara

Pinctada Maxima yang belum disintesis sebesar 321389,92 µg/g atau 321,39 mg/g. Hal

ini menunjukkan bahwa cangkang kerang mutiara Pinctada Maxima memiliki kandungan

kalsium yang cukup tinggi.57

Setelah selesai melakukan pengolahan bahan, maka dilakukan pengujian terlebih

dahulu dengan X-Ray Fluorescence (XRF) untuk untuk menganalisis komposisi kimia

79
beserta konsentrasi unsur-unsur yang terkandung dalam suatu bahan secara kualitatif dan

kuantitatif. Hasil analisis XRF menunjukkan kandungan kalsium pada sampel 99,66%

dan senyawa kalsium Oksida pada sampel 99,49%. Hasil ini sedikit berbeda dengan

jurnal hasil penelitian Hemabarathy, dkk 58

hasil analisis XRF kandungan kalsium CaO

setelah PCC pada cangkang kerang sebesar 95,7 %. Adapun penelitian yang dilakukan

Faisal, dkk 59 pada hasil analisis XRF menunjukkan bahwa unsur kalsium pada cangkang

kerang sebesar 90%. Uji bahan dilanjutkan dengan Fourier-Transform Infrared (FTIR)

yang merupakan salah satu alat yang dapat digunakan untuk identifikasi senyawa,

khususnya senyawa organik, baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Karakterisasi uji

bahan menggunakan Analisis FTIR menunjukkan puncak tajam gugus fungsi CaCO3

pada frekuensi 1421,58, C-O pada frekuensi 873,78 dan C-O pada frekuensi 709,83. Hal

ini menunjukkan terdapat kandungan CaCO3 murni dalam serbuk cangkang kerang

mutiara. Hal ini sesuai dengan teori bahwa semakin tajam puncak maka pertumbuhan

daerah kristal semakin baik, yang berarti kandungan bahan yang diperoleh semakin

baik.60,61

Uji analisis karakterisasi bahan selanjutnya adalah melihat derajat kristalinitas

kalsium karbonat dengan analisis XRD yang dapat ditentukan dengan membandingkan

luasan kurva kristal dengan total luasan amorf dan kristal. 62 Derajat kristalinitas dihitung

menggunakan parameter FWHM (Full Width at Half Maximum). Fraksi luas kristal atau

amorf dihitung dengan mengkalikan FWHM dengan intensitas. 63 Nilai derajat

kristalinitas atau persentase kristal yang berbeda dapat disebabkan oleh perbedaan jenis,

mineral tulang, dan faktor genus, selain itu perbedaan juga dapat disebabkan dari

kepadatan cangkang itu sendiri.63 Derajat kristal CaCO3 adalah 85,71%, nilai ini baik

80
karena sebuah penelitian melaporkan bahwa persentase kristalinitas mempengaruhi

keteraturan struktur atom dalam bahan, di mana semakin tinggi persentase kristal,

semakin teratur susunan struktur atom dalam bahan, sehingga CaCO3 berpotensi untuk

digunakan sebagai material bahan bone graft. Hal ini sejalan dengan penelitian

S.Baradaran dkk64 yang melaporkan bahwa derajat kristalinitas yang lebih tinggi

menghasilkan respon biologis yang lebih baik dalam mendorong pertumbuhan sel,

menghambat apoptosis sel, dan meningkatkan morfologi sel aktif.

Bahan bone graft cangkang kerang mutiara Pinctada Maxima diaplikasikan pada

30 ekor marmut jantan untuk melihat efektivitas bone graft terhadap regenerasi tulang

melalui analisis osteoprotogerin (OPG). Efek biologis OPG pada sel tulang yaitu

menghambat tahap akhir diferensiasi osteoklas, menekan aktivasi matriks osteoklas, dan

induksi apoptosis. 65
Regenerasi tulang membutuhkan keseimbangan aktivitas osteoblas

dan osteoklas, yang berperan penting dalam proses fisiologis. Sejumlah penelitian

menunjukkan bahwa regenerasi tulang tergantung pada perbandingan OPG dan RANKL.

Bila ekspresi OPG lebih tinggi, maka terjadi pembentukan tulang, sebaliknya jika

ekspresi RANKL lebih tinggi maka terjadi resorpsi tulang. Oleh karena itu OPG

diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan metabolisme tulang dengan mencegah

terjadinya resorpsi tulang, dan meningkatkan densitas dan kekuatan tulang. 66

Pada tabel 3 menunjukkan perbandingan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) pada

setiap kelompok perlakukan antara hari ke-14 dan 21. Hasil analisis data menunjukkan

terjadi peningkatan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) yang bermakna pada kelompok

bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara. Hal ini menunjukkan bahwa

bone graft cangkang kerang mutiara Pinctada Maxima mempengaruhi pembentukan OPG

81
lebih cepat daripada penyembuhan fisiologis. Kehadiran ekspresi OPG mempengaruhi

produksi osteoklas, menghambat resorpsi tulang dalam siklus regenerasi tulang. 67

Selain

itu, hal ini menunjukkan kemampuan bahan bone graft yang mengandung cangkang

kerang mutiara dalam regenerasi tulang. Sejalan dengan penelitian yang dilakukan

Alakva, dkk68 cangkang kerang mutiara mempunyai sifat osteokonduktif yaitu kandungan

kalsium karbonat berperan sebagai scaffold untuk pertumbuhan tulang baru yang di

dukung oleh tulang asli. Kandungan kalsium dari cangkang kerang mutiara berperan

dalam mempengaruhi matriks organic di dalam tulang sehingga mengaktifkan osteoblast

melalui sinyal kimiawi osteoblas. Penelitian dari Brundavanam, dkk 44

Cangkang kerang

mutiara mampu memfasilitasi proliferasi osteoblas, mempercepat produksi matriks

ekstraseluler, dan mineralisasi. Hasil penelitian diperoleh bahwa cangkang kerang dapat

dipertimbangkan menjadi pengganti tulang.

Pada tabel 4 dan 5 memperlihatkan perbandingan ekspresi Osteoprotegerin

(OPG) antar dua kelompok pada hari ke-14 dan 21. Terdapat perbedaan ekspresi

Osteoprotegerin (OPG) yang bermakna antara kelompok bone graft yang mengandung

cangkang kerang mutiara pinctada maxima terhadap kontrol negatif, yaitu ekspresi OPG

yang diperlihatkan meningkat dibandingkan dengan tanpa pemberian bahan. Hal ini

dikarenakan pada kelompok kontrol negatif tidak diberikan bahan bone graft sehingga

diharapkan terjadi penyembuhan yang alami, sedangkan kelompok yang diberikan bone

graft yang mengandung cangkang kerang mutiara pinctada maxima menunjukkan terjadi

peningkatan ekspresi OPG, hal ini sejalan dengan penelitian Lamghari, dkk 40
yang

menyatakan cangkang kerang mutiara memiliki potensi osteogenik yang mengarah ke

fisiologis stimulasi pembentukan tulang baru. Selain itu, cangkang kerang mutiara juga

82
menunjukkan sifat yang biokompatibel dan biodegradable (dapat terurai) pada jaringan

tulang.41

Pada tabel 4 dan 5 memperlihatkan perbandingan ekspresi Osteoprotegerin

(OPG) antar dua kelompok pada hari ke-14 dan 21. Hari ke 14 terdapat perbedaan

ekspresi Osteoprotegerin (OPG) yang bermakna antara kelompok bone graft yang

mengandung cangkang kerang mutiara pinctada maxima terhadap bovine xenograft

(BATAN). Hari ke 21 terdapat perbedaan ekspresi OPG yang tidak bermakna antara

kelompok bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara pinctada maxima

terhadap bovine xenograft (BATAN). Hari ke 21 menunjukkan bahwa bone graft

cangkang kerang mutiara mempunyai kemampuan regenerasi tulang yang hampir sama

dengan bovine xenograft. Penelitian Sheikh Z, dkk 68

menyatakan bahwa komposisi

kimia, geometri, struktur mikroskopis, dan sifat mekanik merupakan faktor kunci

keberhasilan remodeling tulang. Penelitian Blaggana, dkk69 menyatakan bahwa bahan

cangkok tulang yang diturunkan dari sapi (bovine xenograft) memiliki potensi

osteokonduktif yang tinggi ,namun cangkok inisecara inheren rapuh dan tidak memiliki

ketangguhan. Penelitian David W Green,dkk45 menunjukkan bahwa cangkang kerang

mutiara mendorong pembentukan tulang atau mengaktivasi pertumbuhan tulang lebih

cepat pada hari ke 21.

Pada grafik terlihat perbedaan ekspresi OPG pada hari ke 14 dan 21. Pada proses

regenerasi tulang, hari ke 14 merupakan fase reversal,dimana fase ini berlangsung pada

minggu ke 2 . Pada tahap ini resorpsi tulang beralih ke formasi, terjadi dua peristiwa

penting yaitu permukaan tulang yang baru diserap disiapkan untuk deposisi matriks

tulang baru dan terjadi pensinyalan lebih lanjut resorpsi ke formasi untuk memastikan

83
tidak ada kehilangan tulang. Persiapan permukaan tulang dilakukan oleh sel-sel turunan

osteoblas. Pada fase ini osteoblas secara aktif bekerja untuk memperbaiki kerusakan

tulang dengan membentuk proteoglikan kolagen dan non-kolagen serta mengatur proses

mineralisasi antara kalsium dan fosfat. 70,71

Hari ke 21 merupakan fase formasi yang biasa disebut dengan fase pembentukan.

Sel utama yang berperan penting pada fase ini adalah osteoblas dan osteoklas.

Osteoprotegerin yang dihasilkan oleh osteoblas berperan sebagai receptor activator NF-

κB ligand (RANKL), dan mencegah RANKL berikatan dengan RANK dan mengaktifkan

RANK sehingga menghambat perkembangan osteoklas.72

Keterbatasan dalam penelitian ini adalah tidak dilakukannya penilaian

penghitungan awal ekspresi osteoprotegerin sebagai baseline dalam membandingkan

ekspresi osteoprotegerin setelah pengamatan hari ke 14 dan 21.

84
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan

1. Berdasarkan hasil uji analisis kandungan dan karakteristik, kalsium karbonat dari

Cangkang Kerang Mutiara Pinctada Maxima berpotensi digunakan sebagai bahan

bone graft.

2. Bahan bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara pinctada maxima

terbukti dapat meningkatkan ekspresi osteoprotegerin (OPG) pada hari ke 14 dan 21

sehingga dapat digunakan sebagai bahan alternatif untuk perawatan regenerasi tulang.

3. Bahan bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara (Pinctada maxima)

terbukti kurang efektif dalam meningkatkan ekspresi Osteoprotegerin (OPG) pada hari

ke 14 bila dibandingkan dengan bovine xenograft (BATAN).

4. Bahan bone graft yang mengandung cangkang kerang mutiara (Pinctada maxima) pada

hari ke 21 mempunyai kemampuan regenerasi tulang yang hampir sama dengan

bovine xenograft (BATAN) .

6.2 Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut pengolahan pembuatan bahan dengan

menggunakan metode lain seperti solvethermal dan menggunakan bentuk sediaan lain

seperti Hidroksiapatit, Kalsium Pyrophoshate, Karbonat Apatit, untuk menghasilkan

proses regenerasi tulang yang optimal.

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mengkombinasikan bahan bone graft

yang mengandung cangkang kerang mutiara dengan Platelet Rich Fibrin (PRF) untuk

meningkatkan efektivitas terhadap proses regenerasi jaringan tulang.

85
3. Perlu dilakukan pemeriksaan karakteristik bahan seperti pemeriksaan toksisitas untuk

mendeteksi efek toksik pada bahan bone graft yang mengandung cangkang kerang

mutiara sebelum di lakukan uji klinis kepada manusia.

86
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maurizio S. Tonetti, Søren Jepsen, Lijian Jin JOC. Impact of the Global Burden of

Periodontal Diseases on Health, Nutrition and Wellbeing of Mankind: a Call for Global

Action Maurizio. Int J Lab Hematol. 2016;38(1):42–9.

2. Kementrian Kesehatan RI. Faktor Risiko Kesehatan Gigi dan Mulut. Pus Data dan Inf

Kementeri Kesehat RI [Internet]. 2019;1–10. Available from:

https://www.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin gigi.pdf

3. Deka N. Tissue engineering approach for periodontal regeneration. J Aplied Dent Sci.

2015;1(4):71–4.

4. Wade B. Essentials of Periodontology and Periodonfics. By. 2014;4(2):100.

5. Abhishek K, Jigyasa B, Sunny MB. Bone Grafts In Periodontal Surgery . A Review. J

Dent Her. 2014;1(3):28–9.

6. Jangid MR, Rakhewar PS, Nayyar AS, Cholepatil A. Bone Grafts in Periodontal

Regeneration : Factors Impacting Treatment Outcome. Basic Res J Med Clin Sci

[Internet]. 2016;2:106–9. Available from: http//www.basicresearchjournals.org

7. SUTARNO S. Biodiversitas Indonesia: Penurunan dan upaya pengelolaan untuk

menjamin kemandirian bangsa. 2015;1:1–13.

8. Green DW, Lai WF, Jung HS. Evolving marine biomimetics for regenerative dentistry.

Mar Drugs. 2014;12(5):2877–912.

9. Oktawati S, Hamrun N, Asmawati, Irene, Haryo HM, Syafar IF, et al. Effectiveness of

Fucoidan Extract from Brown Algae to Inhibit Bacteria Causes of Oral Cavity Damage.

Syst Rev Pharm. 2020;11(10):686–93.

10. Adam AM, Thahir H, Achmad H. Effect of channastriata extract on the expression of

87
 tumor necrosis factor-α (Tnf-α) in rat experience periodontitis. Vol. 10, Indian Journal of

Public Health Research and Development. 2019. p. 1391–3.

11. Achmad H, Gani A, Djais AI, Hatta LI, Edith I, Yayang A, et al. White shrimp of

(litopenaeus vannamei) scalp waste edible chitosan film as inhibitor effect of

porphyromonas gingivalis bacteria growth (in vitro). Int J Pharm Res. 2020;12(sp3):746–

52.

12. Thahir H, Oktawati S, Gani A, Mappangara S, Cangara MH, Patimah, et al. The

effectiveness bone graft of snakehead fish bones (Channa striata) in the gelatin form on

the osteocalcin (ocn) expressions. Int J Pharm Res. 2020;12(2):4365–9.

13. Ramakrishna C, Thenepalli T, Young Nam S, Kim C, Whan Ahn J. Oyster Shell Waste Is

Alternative Sources For Calcium Carbonate (CaCo3) Instead Of Natural Limestone. J

Energy Eng [Internet]. 2018;27(1):59–64. Available from:

https://doi.org/10.5855/ENERGY.2018.27.1.059

14. Liao H, Mutvei H, Sjöström M, Hammarström L, Li J. Tissue Responses To Natural

Aragonite (Margaritifera Shell) Implants In Vivo. Biomaterials. 2000;21(5):457–68.

15. Wang J, Xie L, Wang X, Zheng W, Chen H, Cai L, et al. The effects of oyster shell/alpha-

calcium sulfate hemihydrate/platelet-rich plasma/bone mesenchymal stem cells

bioengineering scaffold on rat critical-sized calvarial defects. J Mater Sci Mater Med

[Internet]. 2020;31(11). Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s10856-020-06441-2

16. Divilia D, Sari RP, Teguh PB. Efektivitas Kombinasi Grafting Cangkang Kerang Darah

( Anadara granosa ) dan Minyak Ikan Lemuru ( Sardinella longiceps ) Terhadap

Penurunan Jumlah Osteoklas Pada Proses Bone Repair ( The Effectivity of Grafting

Combination Blood Cockle Shell and Sardine F. Dent J Kedokt Gigi. 2015;9(1):20–9.

88
17. Silve C, Lopez E, Vidal B, Smith DC, Camprasse S, Camprasse G, et al. Nacre initiates

biomineralization by human osteoblasts maintained In Vitro. Calcif Tissue Int.

1992;51(5):363–9.

18. Katsimbri P. The Biology Of Normal Bone Remodelling. Eur J Cancer Care (Engl).

2017;26(6):1–5.

19. Walsh MC, Choi Y. Biology Of The RANKL-RANK-OPG System In Immunity, Bone,

And Beyond. Front Immunol. 2014;5(OCT):1–12.

20. Poernomo H. Teknik Bone Tissue Engineering (Bte) Untuk Regenerasi Jaringan

Periodontal Dan Estetik Pada Edentulous Ridge. Interdental J Kedokt Gigi.

2019;15(2):56–9.

21. Usha Kini and B. N. Nandeesh. Physiology of Bone Formation, Remodeling, and

Metabolism. Radionucl Hybrid Bone Imaging. 2012;2:29–57.

22. Suchetha A, Tanwar E, Sapna N, Bhat D, Spandana A. Alveolar bone in health. IP Int J

Periodontol Implantol. 2017;2(4):112–6.

23. Compton JT, Lee FY. A Review Of Osteocyte Function And The Emerging Importance

Of Sclerostin. J Bone Jt Surg Am [Internet]. 2014;96(19):1659–68. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4179450/pdf/jbjsam.m01096.pdf

24. Carranza AF, Newman GM. Periodontología. Newman Carranza’s Clin Periodontol

[Internet]. 2018;47(6):944. Available from: http://www.izdatgeo.ru/pdf/gig/2006-

6/734.pdf

25. Ljupcho Efremov TK. Perspectives On Regeneration Of Alveolar Bone Defects.

2014;14(4):145–53.

26. Vandana K, Chandra GNR B. Periodontal Osseous Defects: A Review. CODS J Dent.

89
 2017;9(1):22–9.

27. Lobprise HB, Stepaniuk K. Oral Surgery - Periodontal Surgery. Wiggs’s Vet Dent Princ

Pract. 2018;193–228.

28. Anton Sculean. Periodontal Regenerative Therapy. Br Dent J. 2011;211(6):297–8.

29. Kumar P, Vinitha B, Fathima G. Bone Grafts In Dentistry. J Pharm Bioallied Sci.

2013;5(SUPPL.1):2–5.

30. Ngoc N. Basic Knowledge of Bone Grafting. Bone Grafting. 2012;

31. Kim Y-K, Lee J, Um I-W, Kim K-W, Murata M, Akazawa T, et al. Tooth-derived bone

graft material. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2013;39(3):103.

32. Aghaloo TL, Tencati E, Hadaya D. Biomimetic Enhancement of Bone Graft

Reconstruction. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2019;31(2):193–205.

33. Kim YK, Lee JH, Um IW, Cho WJ. Guided Bone Regeneration Using Demineralized

Dentin Matrix: Long-Term Follow-Up. J Oral Maxillofac Surg [Internet].

2016;74(3):515.e1-515.e9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2015.10.030

34. Titsinides S, Agrogiannis G, Karatzas T. Bone Grafting Materials In Dentoalveolar

Reconstruction: A Comprehensive Review. Jpn Dent Sci Rev [Internet]. 2019;55(1):26–

32. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2018.09.003

35. Wardana IK, Sudewi, Muzaki A, Sari Budi Moria. Profile of pearl oyster (Pinctada

maxima) seeds resulted from controlled spawning. J Oseanologi Indones. 2014;1(1):6–11.

36. M.S. Hamzah. Efektifitas Alat Pemeliharaan Terhadap Sintasan Dan Pertumbuhan

Anakan Kerang Mutiara (Pinctada Maxima) Di Teluk Kodek, Lombok Utara

Effectiveness. J Ilmu dan Teknol Kelaut Trop. 2014;6(2):415–25.

90
37. Alakpa E V., Burgess KEV, Chung P, Riehle MO, Gadegaard N, Dalby MJ, et al. Nacre

Topography Produces Higher Crystallinity in Bone than Chemically Induced

Osteogenesis. ACS Nano. 2017;11(7):6717–27.

38. Susi Rahayu, Dian W, Kurniawidi AG. Pemanfaatan Limbah Cangkang Kerang Mutiara

(Pinctada Maxima) Sebagai Sumber Hidroksiapatit. J Chem Inf Model. 2018;4(2):226–31.

39. Zhang G, Brion A, Willemin AS, Piet MH, Moby V, Bianchi A, et al. Nacre, a natural,

multi-use, and timely biomaterial for bone graft substitution. J Biomed Mater Res - Part

A. 2017;105(2):662–71.

40. Oliveira D V., Silva TS, Cordeiro OD, Cavaco SI, Simes DC. Identification of proteins

with potential osteogenic activity present in the water-soluble matrix proteins from

crassostrea gigas nacre using a proteomic approach. Sci World J. 2012;2012(May 2012).

41. Lamghari M, Berland S, Laurent A, Huet H, Lopez E. Bone reactions to nacre injected

percutaneously into the vertebrae of sheep. Biomaterials. 2001;22(6):555–62.

42. Pereira Mouriès L, Almeida MJ, Milet C, Berland S, Lopez E. Bioactivity of nacre water-

soluble organic matrix from the bivalve mollusk Pinctada maxima in three mammalian

cell types: Fibroblasts, bone marrow stromal cells and osteoblasts. Comp Biochem Physiol

- B Biochem Mol Biol. 2002;132(1):217–29.

43. Green DW, Kwon HJ, Jung HS. Osteogenic potency of nacre on human mesenchymal

stem cells. Mol Cells. 2015;38(3):267–72.

44. Brundavanam RK, Fawcett D, Poinern GEJ. Synthesis of a bone like composite material

derived from waste pearl oyster shells for potential bone tissue bioengineering

applications. Int J Res Med Sci. 2017;5(6):2454.

91
45. Coringa R, de Sousa EM, Botelho JN, Diniz RS, de Sá JC, Nogueira da Cruz MCF, et al.

Bone substitute made from a Brazilian oyster shell functions as a fast stimulator for bone-

forming cells in an animal model. PLoS One. 2018;13(6):1–13.

46. Xiao W, Wang Y, Pacios S, Li S, Graves DT. Cellular and Molecular Aspects of Bone

Remodeling. Front Oral Biol. 2015;18:9–16.

47. MI A. Bone healing in femoral fracture of white rat with intramedullary wire fixation and

additional medullary bone marrow. J Indones Orthop. 2012;40(2):13–6.

48. Shapiro F. Bone development and its relation to fracture repair. The role of mesenchymal

osteoblasts and surface osteoblasts. Eur Cells Mater. 2008;15:53–76.

49. Tobeiha M, Moghadasian MH, Amin N, Jafarnejad S. RANKL/RANK/OPG Pathway: A

Mechanism Involved in Exercise-Induced Bone Remodeling. Biomed Res Int. 2020;2020.

50. Nagy V, Penninger JM. The RANKL-RANK Story. Gerontology. 2015;61(6):534–42.

51. Hikmah N, Shita ADP. Peran RANKL pada Proses Resorpsi Tulang Alveolar Kondisi

Diabetes. Stomatognatic. 2013;10(3):105–9.

52. Darby I. Periodontal materials. Aust Dent J. 2011;56(SUPPL. 1):107–18.

53. Khrunyk Y, Lach S, Petrenko I, Ehrlich H. Progress in Modern Marine Biomaterials

Research. Mar Drugs. 2020;18(12):1–47.

54. Zikri A, Amri A, Yelmida Z. Sintesa Precipitated Calcium Carbonate (PCC) dari

Cangkang Kerang Darah (Anadara granosa) dengan variasi Jenis Asam dan Waktu

Karbonisasi. Jom Fteknik. 2015;2(2):1–6.

55. Tiffani Qalbi, Yelmida Azis ZH. Sintesis Hidroksiapatit Melalui Precipitated Calcium

Carbonate (PCC) Cangkang Telur Ayam Ras Dengan Metode Presipitasi Pada Variasi

Konsentrasi Pelarut HNo3 Dan Rasio CA/P. Jom Fteknik. 2018;5(1–6):2013–5.

92
56. Octavianty D, Amri A, Zultiniar, Yelmida. Sintesa Precipitated Calcium Carbonate (Pcc)

Dari Kulit Kerang Darah (Anadara Granosa) Dengan Variasi Konsentrasi Asam Dan

Rasio CaO/HNO3. J Chem Inf Model. 2013;53(9):1689–99.

57. Lee H, Hwang-Bo H, Ji SY, Kim MY, Kim SY, Woo M, et al. Effect of fermented oyster

extract on growth promotion in Sprague–Dawley rats. Integr Med Res [Internet].

2020;9(4):100412. Available from: https://doi.org/10.1016/j.imr.2020.100412

58. Hemabarathy B, Zakaria MZAB, Perimal EK, Yusof LM, Hamid M. Mineral and

physiochemical evaluation of Oyster Shell and other selected Molluscan shell as potential

biomaterials. Sains Malaysiana. 2014;43(7):1023–9.

59. Faisal A, Retno K, S.Jamil M. Sintesis Limbah Kerang dengan Metode Solvothermal. Jom

Fteknik. 2019;15(3):110–3.

60. Resaldi MF, Prananingrum W, Cevant TA. Karakteristik CaCO3 dari Hasil Sintesis

Cangkang Kerang Darah (Anadara granosa) dengan Variasi Suhu Kalsinasi. 2018;1–11.

61. Kontonasaki E, Chatzistavrou X, Savu B, Sandulescu I, Paraskevopoulos K, Koidis P.

Investigation of the Hydroxyapatite Growth on Bioactive Glass Surface. J Biomed Pharm

Eng. 2007;1:34–9.

62. Sianipar JS, Azis Y, Zultiniar. Sintesis Hidroksiapatit Melalui Precipitated Calcium

Carbonate (PCC) Kulit Kerang Darah dengan Metode Hidrotermal. Fteknik.

2016;3(2):2066–72.

63. Warastuti Y, Abbas B. Sintesis dan Karakterisasi Pasta Injectable Bone Substitute Iradiasi

Berbasis Hidroksiapatit. A Sci J Appl sotopes Radiat. 2011;7(2):73–82.

64. Baradaran S, Moghaddam E, Nasiri-Tabrizi B, Basirun WJ, Mehrali M, Sookhakian M, et

al. Characterization of nickel-doped biphasic calcium phosphate/graphene nanoplatelet

93
 composites for biomedical application. Mater Sci Eng C [Internet]. 2015;49:656–68.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.msec.2015.01.050

65. Kohli S, Kohli V. Role of RANKL-RANK/osteoprotegerin molecular complex in bone

remodeling and its immunopathologic implications. Indian J Endocrinol Metab.

2011;15(3):175.

66. Kapasa E, Giannoudis P, Jia X, Hatton P, Yang X. The Effect of RANKL/OPG Balance

on Reducing Implant Complications. J Funct Biomater. 2017;8(4):42.

67. Boyce BF, Xing L. Functions of RANKL/RANK/OPG in bone modeling and remodeling.

Arch Biochem Biophys. 2008;473(2):139–46.

68. Sheikh Z, Hamdan N, Ikeda Y, Grynpas M, Ganss B, Glogauer M. Natural graft tissues

and synthetic biomaterials for periodontal and alveolar bone reconstructive applications: A

review. Biomater Res. 2017;21(1):1–20.

69. Blaggana V, Gill A, Blaggana A. A clinical and radiological evaluation of the relative

efficacy of demineralized freeze-dried bone allograft versus anorganic bovine bone

xenograft in the treatment of human infrabony periodontal defects: A 6 months follow-up

study. J Indian Soc Periodontol. 2014;18(5):601–7.

70. Eriksen EF. Cellular mechanisms of bone remodeling. Rev Endocr Metab Disord.

2010;11(4):219–27.

71. Rinaldo Florencio-Silva, Gisela Rodrigues da Silva Sasso, Estela Sasso-Cerri, Manuel

Jesus Simões 1 and Paulo Sérgio Cerri2. Biology of Bone Tissue: Structure, Function, and

Factors That Influence Bone Cells. Immuno-analyse Biol Spécialisée. 2015;7(6):17–24.

72. Kenkre JS, Bassett JHD. The bone remodelling cycle. Vol. 55, Annals of Clinical

Biochemistry. 2018. 308–327 p.

94
LAMPIRAN 1.

FOTO PELAKSANAAN PENELITIAN

Pemeliharaan Hewan

Gambar 10.Proses pengandangan hewan coba, maksimal 5 hewan coba satu kandang dan
pemberian makanan yang cukup

95
Pembuatan Sediaan Bone Graft Yang Mengandung
Cangkang Kerang Mutiara

1.Cangkang kerang disikat hingga bersih dan dikeringkan dengan pana

2. Cangkang yang sudah kering

dipecah menjadi ukuran lebih kecil
dan di haluskan menggunakan
mortar, kemudian ayak -50
sampai
+60 mesh

3. Kemudian kalsinasi selama 3

jam, furnace dengan suhu 900 C ,
maka di dapat Kalsium Oksida
(CaO)

96
 4. Selanjutnya CaO yang telah di dapat di

5. Filtrat yang didapatkan akan dikarbonasi

dengan menambahkan gas CO2 selama 90
menit sehingga terlihat endapan
Presipitasi Kalsium Karbonat yang
berwarna putih susu.

6.Endapan presipitasi kalsium karbonat

kemudian disaring dan dicuci dengan
aquades sampai pH 7

97
 7. Selanjutnya keringkan dalam

oven pada suhu 105

 C untuk
Gambar 11. Pembuatan Sediaan Bone Graft Yang Mengandung Cangkang Kerang
Mutiara

98
 Proses Implantasi

A B C

D E F

G H I

Gambar 12 ( A- I). Proses implantasi pada hewan coba. A. Alat dan Bahan, B.Proses
Penimbangan, C. Anastesi hewan coba, D. Proses mencukur bulu pada area femur, E.
proses insisi, F. Proses elevasi otot dan pemboran defek femur, G. Bentuk defek H.Proses
implantasi pada defek femur heawan coba, I.Pemberian antibiotik, J.Proses suturing dan
aplikasi salep.

99
 Proses sacrificed dan pengambilan jaringan tulang untuk dibawa ke Laboratorium PA

Gambar 13. Sacrificed Gambar 14. Pengambilan Gambar 15. Penempatan

Hewan Coba Blok Jaringan Jaringan Pada Box Formalin

10
Lampiran 2.
HASIL ANALISIS UJI BAHAN DENGAN ATOMIC ABSORPTION
SPECTROPHOTOMETRY (AAS)

10
Lampiran 3.
Hasil Analisis Uji Bahan dengan X-Ray Fluorescence (XRF)

10
Lampiran 4
Hasil Analisis Uji Bahan dengan Fourier-Transform Infrared (FTIR)

10
Lampiran 5
Hasil Analisis Uji Bahan dengan X-Ray Diffraction (XRD)

10
Lampiran 6
Hasil Print out analisis data SPSS

EXAMINE VARIABLES=OPG BY KELOMPOK

/PLOT NPPLOT
/STATISTICS DESCRIPTIVES
/CINTERVAL 95
/MISSING LISTWISE
/NOTOTAL.

Explore
Notes

Output Created 13-AUG-2021 10:35:10

Comments
Data C:\Users\Panasonic\Documents\ihc.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Input Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data 31
File
User-defined missing values for
Definition of Missing dependent variables are treated as
missing.
Missing Value Handling
Statistics are based on cases with no
Cases Used missing values for any dependent
variable or factor used.
EXAMINE VARIABLES=OPG BMP TGF
BY KELOMPOK
/PLOT NPPLOT
Syntax /STATISTICS DESCRIPTIVES
/CINTERVAL 95
/MISSING LISTWISE
/NOTOTAL.
Processor Time 00:00:10,89
Resources
Elapsed Time 00:00:16,61

[DataSet1] C:\Users\Panasonic\Documents\ihc.sav

10
KELOMPOK

Case Processing Summary

KELOMPOK Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent

K (-) 14 5 100,0% 0 0,0% 5 100,0%

K (+) 14 5 100,0% 0 0,0% 5 100,0%

P 14 5 100,0% 0 0,0% 5 100,0%
OPG
K (-) 21 5 100,0% 0 0,0% 5 100,0%

K (+) 21 5 100,0% 0 0,0% 5 100,0%

P 21 5 100,0% 0 0,0% 5 100,0%

Descriptives
KELOMPOK Statistic Std. Error

Mean 4,00 ,707

95% Confidence Interval for Lower Bound 2,04
Mean Upper Bound 5,96

5% Trimmed Mean 4,00

Median 4,00

Variance 2,500

K (-) 14 Std. Deviation 1,581

Minimum 2

Maximum 6
Range 4
OPG
Interquartile Range 3

Skewness ,000 ,913

Kurtosis -1,200 2,000

Mean 10,60 ,812

95% Confidence Interval for Lower Bound 9,14

Mean Upper Bound 13,66

K (+) 14 5% Trimmed Mean 11,39

Median 11,00

Variance 3,300
Std. Deviation 1,817

10
 Minimum 9
Maximum 14

Range 5

Interquartile Range 3

Skewness ,267 ,913

Kurtosis 1,074 2,000

Mean 6,60 1,077

95% Confidence Interval for Lower Bound 7,41

Mean Upper Bound 13,39

5% Trimmed Mean 10,44

Median 11,00

Variance 5,800
P 14 Std. Deviation 2,408

Minimum 7

Maximum 13

Range 6

Interquartile Range 5

Skewness -,601 ,913

Kurtosis -,945 2,000

Mean 6,80 ,374

95% Confidence Interval for Lower Bound 5,76

Mean Upper Bound 7,84

5% Trimmed Mean 6,78

Median 7,00

Variance ,700
K (-) 21 Std. Deviation ,837

Minimum 6

Maximum 8

Range 2
Interquartile Range 2

Skewness ,512 ,913

Kurtosis -,612 2,000

Mean 11,40 ,678

95% Confidence Interval for Lower Bound 8,72

K (+) 21
Mean Upper Bound 12,48
5% Trimmed Mean 10,56

10
 Median 10,00
Variance 2,300
Std. Deviation 1,517
Minimum 9
Maximum 13
Range 4
Interquartile Range 3
Skewness 1,118 ,913
Kurtosis 1,456 2,000
Mean 10,40 ,970

95% Confidence Interval for Lower Bound 8,51

Mean Upper Bound 13,89
5% Trimmed Mean 11,17
Median 10,00
Variance 4,700
P 21 Std. Deviation 2,168
Minimum 9
Maximum 14
Range 5
Interquartile Range 4
Skewness ,559 ,913
Kurtosis -2,368 2,000

Tests of Normality

KELOMPOK Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

K (-) 14 ,136 5 ,200 *

,987 5 ,967

K (+) 14 ,254 5 ,200* ,914 5 ,492

P 14 ,273 5 ,200 *
,852 5 ,201
OPG
K (-) 21 ,231 5 ,200* ,881 5 ,314
K (+) 21 ,213 5 ,200 *
,963 5 ,826
P 21 ,237 5 ,200 *
,961 5 ,814
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction

10
OPG

Normal Q-Q Plots

10
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
12
Post Hoc Test

Oneway

Notes

Output Created 13-AUG-2021 10:50:25

Comments
C:\Users\keu\Desktop\Untitled1.
Data
sav
Active Dataset DataSet0
Input Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 30
User-defined missing values are
Definition of Missing
treated as missing.
Statistics for each analysis are
Missing Value Handling
based on cases with no missing
Cases Used
data for any variable in the
analysis.
ONEWAY OPG_H14 BY
Kelompok_H14
Syntax /MISSING ANALYSIS
/POSTHOC=LSD
ALPHA(0.05).
Processor Time 00:00:00,02
Resources
Elapsed Time 00:00:00,01

[DataSet0] C:\Users\keu\Desktop\Untitled1.sav

12
 ANOVA
OPG_H14
Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 110,533 2 55,267 25,121 ,000

Within Groups 26,400 12 2,200
Total 136,933 14

Post Hoc Tests

Multiple Comparisons

Dependent Variable: OPG_H14

LSD

(I) Kelompok_H14 (J) Kelompok_H14 Mean Std. Sig. 95% Confidence Interval
Difference Error Lower Upper
(I-J) Bound Bound

Kelompok Kontrol
Kelompok Kontrol -6,60000* ,93808 ,000 -8,6439 -4,5561
Positif
Negatif
Kelompok Uji P -2,60000* ,93808 ,017 -4,6439 -,5561

Kelompok Kontrol 6,60000* ,93808 ,000 4,5561 8,6439

Kelompok Kontrol
Negatif
Positif 4,00000* ,93808 ,001 1,9561 6,0439
Kelompok Uji P
Kelompok Kontrol 2,60000* ,93808 ,017 ,5561 4,6439
Negatif
Kelompok Uji P
Kelompok Kontrol -4,00000* ,93808 ,001 -6,0439 -1,9561
Positif
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

ONEWAY OPG_H21 BY Kelompok_H21

/MISSING ANALYSIS
/POSTHOC=LSD ALPHA(0.05).

12
Oneway

Notes

Output Created 13-AUG-2021 10:50:25

Comments
C:\Users\keu\Desktop\Untitled1.
Data
sav
Active Dataset DataSet0
Input Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 30
User-defined missing values are
Definition of Missing
treated as missing.
Statistics for each analysis are
Missing Value Handling
based on cases with no missing
Cases Used
data for any variable in the
analysis.
ONEWAY OPG_H21 BY
Kelompok_H21
Syntax /MISSING ANALYSIS
/POSTHOC=LSD
ALPHA(0.05).
Processor Time 00:00:00,02
Resources
Elapsed Time 00:00:00,01

[DataSet0] C:\Users\keu\Desktop\Untitled1.sav

ANOVA
OPG_H21
Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 56,933 2 28,467 9,816 ,003

Within Groups 34,800 12 2,900
Total 91,733 14

12
Post Hoc Tests

Multiple Comparisons
Dependent Variable: OPG_H21
LSD

(I) Kelompok (J) Kelompok Mean Std. Sig. 95% Confidence Interval
Difference (I- Error Lower Upper
J) Bound Bound

Kelompok Kontrol
Kelompok Kontrol -4,60000* 1,07703 ,001 -6,9467 -2,2533
Positif
Negatif
Kelompok Uji P -3,40000* 1,07703 ,008 -5,7467 -1,0533

Kelompok Kontrol 4,60000* 1,07703 ,001 2,2533 6,9467

Kelompok Kontrol
Negatif
Positif 1,20000 1,07703 ,287 -1,1467 3,5467
Kelompok Uji P
Kelompok Kontrol 3,40000* 1,07703 ,008 1,0533 5,7467
Negatif
Kelompok Uji P
Kelompok Kontrol -1,20000 1,07703 ,287 -3,5467 1,1467
Positif
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

T-TEST GROUPS=hari(2 1)
/MISSING=ANALYSIS
/VARIABLES=Kontrol_Negatif
/CRITERIA=CI(.95).

12
12
Lampiran 7.
Surat Etik Penelitian

12