PROSEDUR SEDASI PEDIATRIK

PENDAHULUAN
Sedasi adalah penggunaan obat untuk mengurangi rasa takut dan kecemasan,
induksi kantuk atau tidur dan memberikan kenyamanan. Semua teknik sedasi
mempunyai risiko dan banyak prosedur yang dilakukan dengan sedasi dilakukan di
luar ruang operasi. Sedasi pada anak-anak membutuhkan pertimbangan khusus, dan
beberapa obat yang digunakan untuk sedasi tidak dapat diandalkan seperti pada
anestesi. Keamanan dan keberhasilannya tergantung pada keterampilan dan
penilaian.
DEFINISI SEDASI
Sedasi adalah kontinum dari keadaan sadar. American Society of
Anaesthesiologists menggunakan definisi berikut untuk tingkat sedasi :
 Sedasi minimal (dulunya dikenal dengan anxiolysis) adalah keadaan
diinduksi obat dimana pasien merespon terhadap perintah verbal. Meskipun
fungsi kognitif dan koordinasi dapat terganggua, stabilitas kardiovaskuler
dan pernapasan tidak terganggu.
 Sedasi sedang (dulunya dikenal sebagai sedasi sadar) adalah keadaan
depresi kesadaran akibat induksi obat, dimana pasien berespon terhadap
perintah verbal dengan sengaja baik sendiri maupun ditambah stimulasi
taktil ringan. Penting untuk diingat bahwa respon refleks terhadap nyeri
bukanlah respon yang disengaja. Tidak ada intervensi yang dibutuhkan
untuk menjaga patensi jalan napas dan ventilasi spontan sudah cukup
memadai. Stabilitas kardiovaskuler biasanya terjaga.
 Sedasi dalam/analgesia adalah keadaan depresi kesadaran akibat induksi
obat dimana pasien tidak dpat dibangunkan dengan mudah tetapi respon
terhadap stimulus nyeri atau stimulus berulang. Pasien mungkin
membutuhkan bantuan dalam mempertahankan patensi jalan napas dan
ventilasi spontan mungkin tidak memadai. Stabilitas kardiovaskuler
biasanya terjaga. Di Inggris, sedasi dalam termasuk bagian dari spectrum
anestesi umum.

TUJUAN SEDASI
Tujuan sedasi pada pasien pediatrik untuk diagnosis dan terapetik adalah :
 Menjaga keamanan dan kesejahteraan pasien
 Meminimalkan ketidaknyamanan fisik dan nyeri
 Mengendalikan kecemasan, meminimalkan trauma psikologis dan
memaksimalkan potensi untuk amnesia
 Mengendalikan perilaku dan atau gerakan untuk dapat menyelesaikan
prosedur dengan aman.
 Mengembalikan pasien ke keadaan dimana kepulangan dari rumah sakit
sudah dapat dimungkinkan.
PEMILIHAN PASIEN
Anda harus dengan cermat menilai pasien dengan riwayat dan pemeriksaan klinis
yang rinci ; hal ini penting untuk mengidentifikasi potensi faktor risiko. Riwayat
sedasi sebelumnya penting karena sedasi yang gagal sebelumnya dapat
mengindikasikan kebutuhan untuk anestesi umum. Meskipun klasifikasi ASA tidak
terlalu sesuai untuk pediatrik, Scottish Intercollegiate Guidelines Network
menyarankan hanya pasien ASA I dan II yang harus dipertimbangkan untuk sedasi
sebagai pasien rawat jalan. Pasien dengan ASA III sampai V harus dilihat sebagai
pasien berisiko tinggi yang harus dikelola dalam latar rumah sakit dengan
keterlibatan ahli anestesi pediatrik yang terlatih dalam sedasi, anestesi dan
resusitasi.

INDIKASI SEDASI
Prosedur tanpa nyeri :
 Ekokardiografi transthorakal
 Radioterapi
 CT scan
 MRI
 Elektroensefalografi
Prosedur Nyeri :
 Prosedur onkologi minor dan menyakitkan
 Radiologi intervensional
 Prosedur dental
 Penanganan luka termasuk dressing luka bakar
 Angiografi kardio
 Manipulasi fraktur
KONTRAINDIKASI UNTUK SEDASI
Anak-anak dengan keadaan berikut tidak boleh disedasi:
 Jalan napas abnormal, termasuk hipertrofi adenotonsiler yang menyebabkan
obstruksi pernapasan ketika tidur atau abnormalitas anatomis lainnya baik
saluran napas atas maupun bawah.
 Naiknya tekanan intracranial
 Penurunan kesadaran
 Riwayat apnea tidur
 Gagal napas
 Gagal jantung
 Penyakit neuromuskuler
 Obstruksi usus
 Infeksi pernapasan aktif
 Alergi terhadap obat sedasi / efek samping sebelumnya
  Anak terlalu distress meskipun persiapan yang memadai
 Anak yang lebih tua dengan masalah perilaku
 Penolakan orang tua/wali/anak
Kelompok pasien di bawah ini tidak boleh disedasi dengan nitrous oksida
Ada beberapa kontraindikasi spesifik terhadap penggunaan nitrous oksida akibat
kemampuannya untuk difusi ke dalam ruangan berisi gas, menyebabkan
peningkatan tekanan atau pada kasus hipertensi pulmonal, akan meningkatkan
tahanan vaskuler pulmonal.
 Udara intrakranial (setelah fraktur tengkorak)
 Pneumothoraks, pneumoperikardium
 Obstruksi usus
 Pneumoperitoneum
 Kista pulmonal atau bula
 Emfisema lobar
 Hipertensi pulmonal parah
Perhatian ekstra harus dilakukan ketika membius anak-anak dengan kondisi sebagai
berikut:
 Neonates, terutama premature dan eks-prematur
 Anak-anak dengan instabilitas kardiovaskuler atau fungsi jantung terganggu
 Gangguan ginjal
 Gangguan hati
 Penyakit pernapasan parah
 Refluks gastroesofageal
 Refleks bulbar terganggu
 Kasus emergensi yang tidak puasa dengan cukup
 Terapi antikonvulsan
 Anak-anak yang menerima opioid dan sedatif lainnya
 Anak-anak yang menerima obat yang meningkatkan aksi sedatif (macrolide
seperti eritromisisn meningkatkan dan memperpanjang efek sedatif
midazolam).
PERSIAPAN PASIEN DAN PEMANTAUAN
Selama prosedur sedasi ketika refleks perlindungan jalan napas hilang, dapat terjadi
regurgitasi isi lambung ke jalan napas. Oleh karena itu, pasien dengan riwayat
asupan oral atau dengan faktor risiko yang diketahui untuk aspirasi tidak boleh
disedasi. Asupan makanan dan cairan sebelum sedasi elektif:
Makanan atau minuman Minimal puasa (jam)
Cairan jernih, jus buah, karbonasi, teh 2
jernih, kopi hitam
ASI 4
 Susu formula 6
Makanan padat 6

PENDEKATAN SISTEMATIS SEDASI

Penting untuk menggunakan pendekatan sistematis teknik sedasi sehingga tidak
mengabaikan obat, perlengkapan atau pemantauan yang dibutuhkan pada saat
kegawatdaruratan. Untuk menghindari masalah ini, berguna untuk menggunakan
akronim yang memperbolehkan pengaturan dan daftar perlakuan untuk setiap
prosedur.
SIAPA YANG MEMBIUS?
Jika anda berperan sebagai praktisi sedasi, anda harus terlatih teknik sedasi
sebelumnya. Anda harus kompeten untuk mendapat persetujuan, meresepkan dan
memasukkan obat sedasi, memahami farmakologi agen yang digunakan dan
mampu memberikan Bantuan Hidup Dasar Pediatrik dan Bantuan Hidup Lanjutan
Pediatrik. Untuk sedasi dalam, harus dengan ahli yang sudah terlatih anestesi.
OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK SEDASI
Obat hanya dapat dikatakan ‘aman’ setelah pengalaman pada ratusan dan ribuan
kasus, akan tetapi, beberapa obat telah diteliti lebih lanjut. Protokol yang baik
penting untuk keamanan dan kesuksesan sedasi.
Koral hidrat dan triklofos
Koral hidrat dan triklofos merupakan sedative oral yang efektif dan dimetabolisme
menjadi trikloroetanol. Koral hidrat mempunyai rasa yang tidak enak dan
menyebabkan iritasi lambung; triklofos lebih dapat ditelan tetapi lebih lambat dan
kurang poten (1 g triklofos = 600 mg koral hidrat). Komplikasi pernapasan, muntah
dan reaksi paradoks dapat terjadi. Kematian terjadi pada anak yang tidak dipantau.
Anak-anak yang kecil dapat ditenangkan dengan dosis sub-sedasi.
Benzodiazepin
Midazolam
Midazolam menginduksi anxyolisis, sedasi dan amnesia; diabsorbsi melalui usus
dan via mukosa oral dan nasal. Peroral, 0,5 mg/kg (maksimum 20 mg, 30 menit
sebelum dilakukan tindakan) mengurangi tangisan selama induksi anestesi tetapi
biasanya pusing, disforia, dan reaksi paradoks terjadi. Rasanya yang pahit perlu
ditutupi dengan agen pemanis. Di IGD, 0,5-1mg/kg secara oral berguna untuk
menenangkan anak anak dengan jahitan laserasi. Tetes intranasal 0,2 mg/kg efektif
untuk menenangkan bayi yang mudah rewel tetapi metode ini tidak menyenangkan
dan dapat menyebabkan bayi menangis – atomizer mungkin lebih dipilih.
Absorbsinya cepat sehingga apnea dan desaturasi dapat terjadi.
Administrasi sublingual lebih enak dan biasanya cepat dan efektif tetapi
membutuhkan kerjasama. Secara rektal, 0.3-1 mg/kg dapat menyebabkan sedasi
sedang.
Titrasi IV merupakan metode terbaik tapi efeknya bervariasi, tidak dapat diprediksi
dan tergantung ketidaknyamanan prosedur (0,05-0,2 mg/kg untuk sedasi sedang).
Ko-administrasi opioid meningkatkan risiko apnea sedangkan ko-administrasi
makrolid dapat mengakibatkan ketidaksadaran memanjang akibat inhibisi
metabolism hati. Biasanya pada anak-anak terjadi reaksi paradoks dan kecemasan.
Diazepam
Diazepam intravena (Diazemuls) 4-5 kali kurang poten daripada midazolam.
Meskipun waktu paruh eliminasinya panjang, profil pemulihannya mirip (biasanya
2 jam). Dosis 200-300 mcg/kg oral dan 100-200 mcg/kg IV.
Temazepam
Tablet temazepam lebih dipilih karena rasa eliksir dan dosis oral 0,5-1 mg/kg dapat
menyebabkan sedasi minimal dan tidur.
Pembalikan sedasi benzodiazepine
Flumazenil 20-30 mcg/kg IV dapat digunakan utnuk membalik sedasi
benzodiazepine. Mungkin terdapat risiko untuk terjadi sindrom lepas
benzodiazepine. Karena waktu paruh flumazenil kurang dari beberapa jenis
benzodiazepine, ada risiko sedasi ulang.
Barbiturat
Thiopental
Thiopental intravena terlalu poten untuk non anestesi untuk digunakan dengan
aman. Ketika diberikan secara rektal pada anak-anak, thiopental 25-50 mg/kg
menghasilkan sedasi setelah 30 menit. Obstruksi jalan napas dapat terjadi dan
pemulihan antara 30-90 menit.
Pentobarbital dan quinalbarbital
Quinalbarbital (7,5-10mg/kg secara oral) menyebabkan 90% anak-anak (<5 thn)
tidur tetapi anak-anak yang lebih tua mungkin memiliki reaksi paradoks. Untuk
pencitraan tanpa rasa sakit, pentobarbital 2-6mg/kg IV sukses tetapi 1-3% anak-
anak mengalami obstruksi jalan nafas atau reaksi paradoks. Pentobarbital tidak
tersedia di Inggris.
Propofol
Aksi yang pendek dan kurangnya efek samping membuat propofol merupakan yang
terbaik dari semua agen IV tetapi karena apnea dan desaturasi sering terjadi, tidak
direkomendasikan untuk dokter non anestesi. Sedasi diinduksi dengan 2-4 mg/kg
dan biasanya dirumat dengan infuse 6-8 mg/kg/jam; pemulihan terjadi dengan
mudah dan terjadi dalam beberapa menit. Toleransi dan gangguan perilaku
dilaporkan terjadi.
Melatonin
Tidur alami dapat diinduksi dengan sukses pada 55% untuk MRI dan 80% untuk
EEG. Dosis berkisar 2-10 mg oral.
Opioid
Morfin
Morfin digunakan untuk prosedur menyakitkan seperti penanganan luka. Dosis 60
mcg/kg IV telah digunakan dengan kombinasi midazolam 0,05 mg/kg IV tanpa efek
pernapasan mayor.
Meperidin
Meperidin 0,5-1mg/kg IV dikombinasikan dengan midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV
memberikan sedasi efektif untuk endoskopi, akan tetapi desaturasi oksigen telah
dilaporkan pada beberapa kasus.
Fentanyl
Potensi fentanyl meningkatkan risiko apnea. Sebagai contoh, 5% anak anak dengan
midazolam IV dan fentanyl (1-6 mcg/kg) untuk gastroskopi membutuhkan
pembalikan dengan nalokson. Fentanyl diabsorbsi dari mukosa mulut dan fentanyl
sitrat transmukosa oral tersedia dalam sediaan lozenge dan lollipop; efek samping
termsasuk muntah (30%) dan desaturasi.
Pembalikan depresi pernapasan akibat opioid
Depresi pernapasan akibat opioid dapat dibalik dengan nalokson. Dosis biasanya
10 mcg/kg IV, diulang jika perlu.
Penenang mayor
Trimeprazin
Trimepazin 3-4 mg/kg oral menyebabkan tidur pada 50% anak-anak sebelum
anestesi. Akan tetapi, karena laporan hipotensi, dosis maksimum yang
direkomendasikan 2 mg/kg. pada dosis ini, dapat dikombinasikan dengan morfin
0,2 mg/kg IM untuk sedasi anak >15kg untuk MRI.
Klorpromazin dan prometazin
Klorpromazin dan prometazin telah dikombinasikan bersama dengan meperidin
(pethidine) utnuk membentuk senyawa pethidine (1 ml mengandung 25 mg
meperidine, 6,25 mg klorpromazin dan 6,25 mg prometazin). Untuk administrasi
IM dan kombinasi analgesi, anxiolisis dan sedasi; dosis efektif antara 0,06 dan 1
ml/kg. Kombinasi ini dapat menyebabkan apnea.
Nitrous oksida
Nitrous oksida menyebabkan analgesi dan sedasi pada anak-anak yang kooperatif
untuk berbagai prosedur menyakitkan. Hilangnya kesadaran dapat terjadi ketika
dikombinasikan dengan sedative lainnya atau ketika digunakan sendiri dengan
konsentrasi lebih dari 50%.
Ketamine
Obat anestesi ini menyebabkan sedasi ‘disosiatif’ atau anestesi dengan analgesi.
Dalam mempertahankan fungsi kardiorespirasi, ketamine (IV atau IM) cukup
berguna ketika metode lainnya tidak tersedia atau tidak dapat dipraktikkan. Jika
dokter non anestesi menggunakan ketamine, mereka harus bersiap untuk spasme
laring dan apnea. Apnea terjadi setelah 4 mg/kg IM dan lebih sering ketamine
dikombinasikan dengan opioid. Mual dan muntah dapat terjadi pada 15-33% dan
halusinasi pada 3% bahkan ketika dikombinasikan dengan midazolam. Untuk anak
yang takut jarum, 5 mg/kg oral menyebabkan sedasi setelah 10-20 menit dan 10
mg/kg membuat 50% anak anak tidak sadar; pemulihan terjadi dalam 2 jam.
DAFTAR PUSTAKA
 Sethi DS., Smith J. : Paediatric Sedation. ATOTW 105. In : Paediatric-sedation.
2008
 SIGN. Safe sedation of children undergoing diagnostic and therapeutic
procedures.: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines
Network,2004
 Charles J. Cote, Stephen Wilson and the Work Group on Sedation. : Guidelines
for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After
Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Pediatrics
2006.118;2587-2602
 Cote CJ, Notterman DA, Karl HW, Weinberg JA, McCloskey C. Adverse
sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors.
Pediatrics 2000; 805-814
 M R J Sury : Paediatric Sedation, British Journal of Anaesthesia CEPD,2004.
 M R J Sury,: Anaesthesia and sedation outside operating theatres, Chapter 44
in: Hatch and Sumner’s Textbook of Paediatric Anaesthesia. Hodder Arnold.
2007