Kelompok A-15 Ketua : Anggi Prasetyo 1102009031 Sekertaris : Dinda putri 1102010081 Anggota : Anisha kartika 1102010029 Ayu

Violet 1102010043 Devy Andika S 1102010068 Dianta Afina 1102010075 Dyane Vatricia 1102010085 Hilda herman 1102010123 Laode Mohammad 1102008135

Perut Kembung
Blok Gastrointestinal

Perut Kembung
Tn. M, 42 tahun, datang berobat ke poliklinik Bedah RS YARSI dengan keluhan perut kembung sejak 1 hari yang lalu, disertai dengan muntah, nyeri perut, tidak bisa buang angin dan tidak bisa buang air besar. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus spincter ani baik, ampula kolaps, serta ditemukan feses, lendir dan darah. Dokter memutuskan untuk merawat Tn. M untuk dilakukan pemeriksaan radiologi abdomen dan direncanakan untuk melakukan tindakan operasi. Setelah didiskusikan dengan keluarganya Tn. M tidak menolak tindakan operasi karena tindakan bertentangan dengan ajaran islam.

Perut kembung : bukan penyakit tapi gejala. Jika terlalu banyak udara di dalam usus maka perut menjadi kembung Muntah : keluarnya isi lambung sampai ke mulut

 Mengapa ampula kolaps ? Mengapa tidak bias buang angin, sedangkan perut kembung ? Gambaran radiologi apa yang diharapkan akan ditemukan pada pemeriksaan ? Mengapa tindakan operasi yang dipilih ?

 Diperkirakan karena adanya obstruksi yang menyebabkan tertahannya proses pencernaan Karena adanya sumbatan di usus halus, sehingga gas-gas yang berasal dari penguraian makanan meningkatkan tekanan intraabdomen dan menyebabkan kembung Gambaran radiolusent pada daerah sebelum obstruksi Karena mungkin terapi suportif dengan menggunakan obat yang bertujuan untuk menetralkan asam lambung tidak memadai.

Obstruksi proses pencernaan mengakibatkan penyumbatan gas-gas hasil pencernaan makanan, terjadi peningkatan tekanan abdominal menimbulkan perut terasa kembung dengan nyeri dan muntah. Dilakukan pemeriksaan radiologi untuk menentukan letak obstruktif untuk operasi.

1. Memahami dan menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar 1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopis anatomi 1.2 Memahami dan menjelaskan miksroskopis anatomi 2. Memahami dan menjelaskan Ileus obstruktif 2.1. Memahami dan menjelaskan definisi ileus obstruktif 2.2. Memahami dan menjelaskan etiologi ileus obstruktif 2.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi ileus obstruktif.

2.4. Memahami dan menjelaskan patofisiologi ileus obstruktif 2.5.Memahami dan menjelaskan gejala ileus obstruktif 2.6.Memahami dan menjelaskan pemeriksaan ileus 2.7.Memahami dan menjelaskan diagnosis ileus obstruktif 2.8.Memahami dan menjelaskan DD ileus obstruktif 2.9.Memahami dan menjelaskan tatalaksana 2.10.Memahami dan menjelaskan komplikasi 2.11.Memahami dan menjelaskan prognosis. 3. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan radiologis 4. Memahami dan menjelaskan pembedahan ileus obstruktif 5. Memahami dan menjelaskan tindakan operasi menurut islam

1.Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis usus halus

Pars superior
Duodenum Pars descendens Pars inferior

Duodenum (usus duabelas jari) Panjang 12 jari atau 25cm. Melengkung seperti huruf c

Pars horizontal

Pars ascendens

 Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar Panjangnya sekitar 6 meter Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan bagian jejunum, 3/5 distal sisanya merupakan ileum Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli agregat atau plaques peyeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum.

 Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum Vena : senama dengan arteri Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexus mesentricus superior.

Anatomi makroskopis usus besar

Intestinum Crassum (crasum = tebal) , dibagi dalam colon dan intestinum rextum
c.ascendens

c.transversum Colon c.descendens

c.sigmoideum

 Letak taenia pada colon transversum : Perlekatan alat penggantung dibelakang disebut taenia mesocolica Perletakatan omentum majus dimuka disebut taenia omentalis Diding caudal tidak ada alat yang melekat disebut taenia libera Taenia ini, berkas longitudinale, karena lebih pendek dari stratum circulare, mengakibatkan stratum circulare melipatlipat. Lipatan keluar disebut haustra dan lipatan kedalam disebut plica semilunaris.

Mikroskopis
Bangunan bangunan khusus pada mukosa 1.Plika sirkularis kerckring 2.Vilus dan Kriptus 3.Mikrovili

Plika sirkularis kerckring

Vilus dan Kriptus

Mikrovili

 Epitel mukosa usus merupakan epitel silindris, tetapi berbeda dengan epitel permukaan lambung, oleh karena terdapat lebih dari satu jenis sel :
Sel silindris ( sel absorptif) Sel goblet Sel enteroendokrin Sel paneth

plaque peyeri

T. serosa T. mukosa T. submukosa

USUS BESAR
Usus besar tidak mempunyai plika dan vili Epitel permukaan tampak lebih rata daripada yanga ada di usus kecil Sel goblet jumlahnya lebih banyak. Batas ileosekal Terjadi perubahan mendadak pada mukosa, yaitu membentuk lipatn anterior dan posterior menjadi dua daun katup. Terdiri dari mukosa dan submukosa yang diperkuat oleh massa otot polos melingkar

 Apendiks Panjangnya 25 cm Dalam potongan melintang, lumennya sempit dan biasanya dengan batas yang tidak teratur.

 Sekum, kolon dan rektum Kelenjar intestinal lebih dalam pada usus besar dari pada usus kecil dan letaknya lebih berhimpitan. Di kolon dalamnya 0,5 mm, sedangkan di rektu mencapai 0,75 mm. Sel goblet jumlahnya banyak dan sel enteroendokrinkadangkala terdapat di bawah di dalam kelenjar. Sel paneth tidak ada Lamina propria di antara kelenjar sama dengan yang ada di usus halus, dan mengandung noduli limfatisi yang letaknya tersebar meluas di submukosa.

 Batas rektum anus

Disini membran mukosa membentuk lipatan-liptan memanjang disebut Kolumna Rektalis Morgagni. Epitel silindris tiba-tiba berubah menjadi epitel berlapis gepeng yang meluas sedikit ke bawah sebagai daerah peralihan antara epitel usus dan kulit. Pada anus, epitelnya mengandung lapisan tanduk dan dibawahnya terdapat kelenjar tubulosa bercabang disebut kelenjar sirkumanal Pada bagian bawah rektum, dan pada saluran anus, lapisan dalam muskularis menebal, sebagai sfingter ani internum Mengelilingi saluran anus adalah berkas-berkas otot lurik, yang membentuk sfingter ani eksternum

Memahami dan menjelaskan Ileus obstruktif

Definisi Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total.

Hernia Volvulus Tumor

Intusepsi

Inkarserasi

Perlengketan

ETIOLOGI

Strangulasi

Intusepsi

Volvulus

Volvulus

Tumor

Hernia

Klasifikasi

Mekanis (Ileus Obstruktif)

Tipe obstruktif Neurogenik (ileus paralitik)

Klasifikasi Berdasarkan penyebab

Lesi-lesi intraluminal

Benda asing Bezoar & batu empedu

Berdasarkan penyebabnya

malignansi/inflamasi Hernia, Volvulus, intususepsi

Lesi-lesi intramural

Lesi-lesi ekstramural

KLASIFIKASI

ILEUS OBSTRUKTIF USUS BESAR

ILEUS OBSTRUKTIF

ILEUS OBSTRUKTIF USUS HALUS

PATOFISIOLOGI
Etiologi

penyumbatan intestinal

penyempitan lumen usus

obstrusi tersumbat

Pengumpulan isi lumen

pasase lumen usus terganggu

Distensi

DISTENSI

Tekanan intralumen sekresi kelenjar pencernaan aliran air dan Na+

DISTENSI

Tekanan intralumen

sekresi kelenjar pencernaan

aliran air dan Na+

Tekanan intralumen

Iskemik

Kehilangan cairan ke peritonium

Nekrosis

Permabilitas

DISTENSI

Tekanan intralumen sekresi kelenjar pencernaan aliran air dan Na+

sekresi kelenjar pencernaan

akumulasi cairan dan gas terus bertambah

Seluruh bagian obstruksi menyumbat

Kehilangan cairan dan elektrolit

Kolik abdomen dan muntah

hiperperistaltik

Perfusi jaringan Asidosis metabolit Syok hipovolumik

DISTENSI

Tekanan intralumen sekresi kelenjar pencernaan aliran air dan Na+

Aliran darah menurun Na+

menurun

Dehidrasi dan hipotensi

Manifestasi Klinis
Obstruksi sederhana Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung.

 Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada :

Lokasi obstruksi Lamanya obstruksi Penyebabnya Ada atau tidaknya iskemia usus

 Nyeri abdomen
Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen Ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus
Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen.

 Muntah
ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning Usus didekompresi dengan regurgitasi. Tak terlihat distensi
Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi.

 Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat.

Diagnosis
Anamnesis Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

Diagnosis
Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter. Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi.

Palpasi

Auskultasi

Laboratorium

 Pemeriksaan colok dubur

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras : skibala Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

 Diagnosis banding
gastroenteritis akut apendisitis akut pankreatitis akut

Penatalaksanaan dan pencegahan

Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit

Preoperativ

Pemberian antibiotika

Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde

 Farmakologis
OBAT ANTIEMETIK
Antagonis reseptor H1 Antagonis reseptor muskarinik Antagonis reseptor dopamin Antagonis reseptor serotonin Cannabinoid

Antagonis reseptor H1 Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada CTZ Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)

Antagonis reseptor muskarinik Hyoscine Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada CTZ Puncak antiemetik : 1-2 jam ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin

Antagonis reseptor dopamin Metoklopramid Domperidone Phenothiazine Metoklopramid Bekerja di CTZ P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP gangguan pergerakan pada anak2 dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah Stimulasi release prolaktin galaktore dan gangguan menstruasi Efek pada motilitas usus diare

 Prognosis
Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia.

 Komplikasi
perfusi usus nekrosis usus Sepsis Perforasi usus Syok hipovolemia

Memahami dan menjelaskan pemeriksaan radiologis

Enteroclysis
Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal.

Intususepsi (coiled-spring appearance).(Khan,2009)

 CT-Scan
CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas.

CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium

CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi

 USG
Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus.(memperlihatkan usus yang distensi)

USG Abdomen tumor dinding epigastrium

USG Longitudinal dari abdomen

 Pembedahan ileus obstruktif Tergantung dari etiologi masing-masing.

Adhesi Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali Hernia inkarserata Dapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan Carsinoma Colon Operasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya.

Memahami dan menjelaskan tindakan operasi menurut islam

Beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya: 1. Hadits hijamah (berbekam)

Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari)

2. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas. (HR. Muslim)

syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat. 1) Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2) Hendaknya penderita membutuhkannya. 3) Hendaknya penderita mengizinkan. 4) Hendaknya tim medis menguasai. 5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7) Hendaknya operasi medis berakibat baik.