MASTER TABEL DATA IBU HAMIL DESA ………………………………………………….

Umur Usia Kehamilan (Bln) IMT SEBELUM HAMIL

No Urut Nama Bumil
Tinggi Badan
< 20 Thn 20-35 Thn >35 Thn TM I TM II TM III

Jumlah
 Apakah ada
IMT SEBELUM HAMIL melakukan Frekuensi
BB Saat ini GPA LILA Gol Darah ANC Pemeriksaan
(cm)
BB Sebelum ANC
IMT
Hamil 1 2
 Tempat pemeriksaan Kepemilikan Pemeriksaan
Imunisasi TT Tablet Fe
kehamilan Buku KIA TD Masalah Kes
Selama Hamil

1 2 3 4 5 6 1 2 1 2 1 2 3 1 2
 Perawatan Makanan
Frekuensi Makan
JLH Tablet yg Payudara Tambahan
JLH Tablet Fe Pemeriksaan Persiapan Selama Hamil
telah Selama Hamil Selama Hamil
yg Diterima HB (Kadar HB) Persalinan
dikonsumsi
1 2 1 2 3 1 2
Pantangan
Penyulit Penyulit Jarak Kehamilan
Makan
Selama Selama
Kehamilan Persalinan
1 2 1 2 3
MASTER TABEL DATA IBU NIFAS DESA ………………………………………………….

Kepemilikan
Vitamin A
Buku KIA
No Urut Nama Umur PA HB
Segera stlh 24 jam setelah
1 2
Melahirkan Kapsul I

Jumlah
 Pantangan
Vitamin A Tablet Fe Kunjungan Nifas Tempat pemeriksaan Kesehatan
Makan

Tidak
1 2 KF 1 KF 2 KF 3 KF 4 1 2 3 4 5 1 2
Mendapatkan
Porsi Makan Selama Menyusui/
ASI Ekslusif Umur Anak yg Diberi ASI Frekuensi Menyusui Durasi Menyusu
Nifas Tidak

1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1
 Perawatan
Tindakan Sebelum Tindakan Setelah
Durasi Menyusui Cara Meneteki Keadaan ASI Payudara Selama
Menyusui Menyusui
Menyusui

2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1
 Perawatan
Keluhan Selama Nifas dan
Payudara Selama
Menyusui
Menyusui

2 1 2 3 4 5
MASTER TABEL DATA BAYI DESA ………………………………………………….

JK Panjang
Umur
No Urut Nama Tgl Lahir BB Lahir Badan BB Sekarang
(Bln)
Lahir
L P

Jumlah
 Saat Lahir
Panjang Kepemilikan Saat Lahir ASI Ekslusif/
Vitamin A mendapatkan Kunjungan Neonatus
Badan KMS IMD/Tidak Tidak
colostrum
Sekarang
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 KN1 KN2
 Kunjungan ke
waktu pemberian Tekstur MP- Frekuensi Porsi Imunisasi/
njungan Neonatus Vit K saat lahir Posyandu untuk
MP-ASI ASI MP-ASI MP-ASI Tidak
penimbangan

KN3 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1
Imunisasi/ Status
Hasil SDIDTK
Tidak Imunisasi

2 1 2 3 1 2
MASTER TABEL DATA BALITA DESA ………………………………………………….

JK Umur Berat Panjang Status Gizi Balita

No Urut Nama Tgl Lahir
(Bln) Badan Badan
L P BB/U TB/U BB/TB

Jumlah
 Mendapatkan/
Kepemilikan Riwayat
Hasil SDIDTK Vitamin A Frekuensi Sikat Gigi Tidak Obat
KMS Sakit Gigi
Cacing
1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2
 Jenis Makanan yg di
Frekuensi Makan Sehari
konsumsi balita

1 2 3 4 1 2 3 4