YAYASAN MEDIKA GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA

RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA

JL. RAYA TOMOHON 95441, PROPINSI SULAWESI UTARA
Telp.(0431)351024-351065,Fax.(0431)-352712,Tomohon 95441,Email:rsubethesdatomohon@gmail.com

FORM
EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERSINAMBUNGAN
(ON GOINE PROFFESIONAL PRATICE EVALUATION/OPPE)
Nama : Periode Penilaian :
Status : Nama Penilai :

No Parameter SK K B SB Ket
Asuhan Pasien
1. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien
A
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mendapatkan
second opinion
Pengetahuan medik klinis dan peerapan pada pasien
1. Kemampuan menegakkan diagnosis sesuai dengan rincian
B
kewenagan klinis
2. Pemilihan / penggunaan alat-alat diagnosis
Pembelajaran dan peningkatan basis praktek
1. Menerapkan algoritma ACLS
C
2. Mengikuti kegiatan ilmiah internal
3. Mengikuti kegiatan ilmiah eksternal
Keterampilan interpersonal dan komunikasi
1. Komunikasi dengan pasien lewat pemberian informasi dan
edukasi
2. Komunikasi dengan keluarga pasien lewat pemberian informasi
D dan edukasi
3. Komunikasi verbal dengan DPJP
4. Komunikasi tertulis dengan DPJP
5. kemudahan diakses
6. Komunikasikan dengan sejawat dokter umum lewat operan dinas
Pengembangan profesionalisme
E
1. Penilaian profesionalisme oleh pasien
Praktek berbasis system
1. Kepetuhan dalam melengkapi pengisihan rekam medik
F 2. Kepatuhan dalam menjalankan SPO penulisan resep obat
3. Kepatuhan dalam menjalankan program pemecahan dan
pengendalian infeksi

Rekomendasi dan TTD Atasan Plt. Direktur

dr. Daud A. Kiroyan, M.Kes

Ketua Sub Komite Mutu Yang Bersangkutan

Dr. Jeiny F. Thomas, Sp.B (……………………………………….)

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Komite Medis Plt. Direktur RSU GMIM Bethesda Tomohon

Dr. Paul N. Harijanto, Sp.PD-KPTI Dr. Daud A. Kiroyan, M.Kes