Formulir Skrining

Covid-19 Primaya
Hospital Bekasi Barat
(Health Alert Form)
Sta!/Dokter
Poin total 0/5

Tanggal *

HH BB TTTT

26 / 09 / 21

Nama Lengkap *

Umarlina

Unit Kerja/Spesialisasi *

Perawat Zona Hijau

NIK Karyawan

Bb2010022

Apakah dalam 3 hari terakhir, Anda 0/1

memiliki salah satu dari gejala berikut,
Silahkan tandai kotak yang relevan *

Tidak ada gejala

Salah satu dari gelaja berikut (Demam,

Batuk, Pilek, Sesak Nafas, Hidung
Tersumbat, Diare, Sakit Kepala, Nyeri
Otot, Sakit Tenggorokan, Gangguan
Pengecapan, Gangguan Penciuman,
iritasi mata/mata merah, gangguan
pendengaran, mual, muntah)

Apakah anda dinyatakan terkonfirmasi 0/1

covid-19 dengan hasil PCR swab test atau
rapid antigen positif *

Ya

Tidak

Jika Anda terkonfirmasi COVID 19, 0/1

apakah Anda sudah dinyatakan negatif
atau telah diijinkan bekerja kembali? *

Ya

Tidak

Tidak Terkonfirmasi Covid-19

Apakah dalam 7 hari terakhir anda 0/1

memiliki riwayat kontak dengan
seseorang yang terkonfirmasi COVID-19
tanpa menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD) apapun? *

Ya

Tidak

Apakah Anda sudah mendapat 0/1

penyuntikan vaksin covid-19 ? *

Tidak

Ya, 1 kali

Ya, 2 kali

Ya, 3 kali

Jika Ya, Vaksin apa yang Anda peroleh (Bisa

pilih lebih dari satu jenis vaksin)

Sinovac

Sinopharm

Astra Zaneca

Pfizer

Moderna

Tidak Tahu

Rumah Sakit akan menjaga kerahasiaan data-

data dalam formulir ini. Seluruh informasi
yang terangkum dalam formulir ini menjadi
milik Rumah Sakit dan tidak akan
disebarluaskan kepada individu atau lembaga
atau pihak ketiga lainnya.

Formulir ini dibuat dalam Famon Awal Bros Sedaya, PT..

Formulir