Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Dokter Gigi
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Kendari
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini Kami mengajukan permohonan pencabutan Surat izin Praktik Dokter Gigi atas
nama : drg. Harniati yang Beralamat Tempat Praktik RS JIWA Jl.Dr. Sutomo no.29 Kendari HP
: 081138516161 berhubung karena Pindah Tempat Praktik Bersama ini kami lampirkan
Yang Bermohon,
Materai
10.000
drg. Harniati