BERITA ACARA

VERIFIKASI

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas dalam rangka
pelaksanaan Gerakan Buang Air besar Sembarangan Nol (BASNO) Tahun Anggaran 2018 di Desa Sido
Rejo, Kecamatan Tamban Catur Kabupaten Kapuas, Propinsi Kalimantan Tengah, Tim Verifikasi telah
melaksanakan kunjungan ke rumah-rumah, melakukan penilaian dan wawancara dengan masyarakat desa
tersebut, serta melaporkan kembali ke masyarakat mengenai kriteria penilaian, hasil yang didapat dan
rekomendasi.

Tim Verifikasi telah melakukan verifikasi terhadap Pilar 1 Stop Buang Air Sembarangan (SBS) dengan
rekomendasi akhir sebagai berikut :

Nama Desa : Sido Rejo; Jumlah Dusun/RW : Dua Belas (12) Dusun/ Tiga (3) RW; Jumlah rumah : Dua
Ratus Lima Puluh (250) ; dan Jumlah KK : Dua Ratus Lima Puluh Dua (252).
Verifikasi dilaksanakan dari tanggal 13 s/d tanggal 13 Maret 2018
Rekapitulasi hasil penilaian semua anggota tim verifikasi yaitu dari semua kriteria dipenuhi (semua
jawaban “YA”), 100% masyarakat memiliki akses jamban dan menggunakan jamban (WC).
Rekomendasi akhir Tim : Layak untuk dilanjutkan deklarasi desa SBS dan diberikan sertifikat desa SBS.
Beberapa catatan atau keterangan lain yang dipandang perlu terhadap proses dan Verifikasi tersebut
adalah Fasilitasi Warga/Masyarakat untuk membuat dan melakukan cuci tangan pakai sabun sebelum dan
sesudah Buang Air Besar.
Demikian berita acara ini dibuat dan disyahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui : Ketua Tim Verifikasi,

Anggota Tim Verifikasi,

Nama Tanda Tangan

1. ZAKIAH, SKM ………………….. SUGITO

NIP. 19651007 199003 1 013

2. MUCHTAR A. …………………..

3. DARYANTO .....………………

4. MAYATI …………………..