Aplikasi SKP Permenpan 6 thn 2022 Jabatan Fungsional : Penyusun Bahan Pembinaan Penyuluh K

Tahun Penilaian : 2022

Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas

a. Nama : dr. Herry Kusdijanto, MMR

b. NIP : 19640805 199602 1 004
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Tk.1 / IV.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Wakil Direktur Bidang Pelayanan
e. Unit Organisasi : RSUD Cilacap

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP : 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : RSUD Cilacap

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
NIP : 19900208 201902 1 001
PENDIDIKAN TERTINGGI : SMA/Sederajat Opsi pilihan ( ! )

PANGKAT : Penata Muda Tk.1 Opsi pilihan ( ! )

GOLONGAN RUANG : III.b Terisi Otomatis ( ! )

JABATAN/PEKERJAAN : Penyusun Bahan Pembinaan Penyuluh Keluarga Beren

UNIT KERJA : RSUD Cilacap
Alamat T4 Kerja : Cilacap

Periodik Bulan Tanggal

Awal Priode Kerja 2022 ini : Oktober 02
Akhir Priode Kerja 2022 ini : Desember 30
TRIWULAN
Jenis Periodik : AKHIR
Tri 4

Periodik Tanggal Bulan Tanggal

Tri 1 01 Januari 31
Tri 2 02 April 30
Tri 3 01 Juli 31
Tri 4 02 Oktober 30
Semester 1 01 Januari 30
Semester 2 02 Juli 31
Tahunan 01 Januari 31
Bahan Pembinaan Penyuluh Keluarga Berencana

II.a Pengatur Muda

Penyusun Bahan Pembinaa II.b Pengatur Muda Tk.1 SMA/Sederajat Terampil
Opsi pilihan ( ! ) Penyusun Bahan Pembinaa II.c Pengatur 20 SMA/Sederajat Terampil
Opsi pilihan ( ! ) Penyusun Bahan Pembinaa II.d Pengatur Tk.1 20 SMA/Sederajat Terampil
Terisi Otomatis ( ! ) Penyusun Bahan Pembinaa III.a Penata Muda 50 SMA/Sederajat Mahir
Penyuluh Keluarga Beren Penyusun Bahan Pembinaa III.b Penata Muda Tk.1 50 SMA/Sederajat Mahir
Penyusun Bahan Pembinaa III.c Penata 100 D III Penyelia
Penyusun Bahan Pembinaa III.d Penata Tk.1 100 D III Penyelia
Penyusun Bahan Pembinaa III.a Penata Muda 50 S1 Pertama
Penyusun Bahan Pembinaa III.b Penata Muda Tk.1 50 S1 Pertama
Penyusun Bahan Pembinaa III.c Penata 100 S1 Muda
Penyusun Bahan Pembinaa III.d Penata Tk.1 100 S1 Muda
Penyusun Bahan Pembinaa IV.a Pembina 150 S1 Madya
Penyusun Bahan Pembinaa 150 S1
IV.b Pembina Tk.1 Madya
Penyusun Bahan Pembinaa V.c Pembina Utama Muda 150 S1 Madya
Penyusun Bahan PembinaaVI.d Pembina Utama Madya 200 S1 Utama
Penyusun Bahan PembinaaVI.e Pembina Utama 200 S1 Utama

Bulan
Desember
Juni
September
Desember
Juni
Desember
Desember
Terampil Pengatur Muda II.a
Terampil Pengatur Muda Tk.1 II.b
Terampil Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penyelia Penata Muda Tk.1 III.b
Penyelia Penata III.c
Pertama Penata Tk.1 III.d
Pertama Pembina IV.a
Pembina Tk.1 IV.b
Pembina Utama Muda V.c
Madya Pembina Utama Madya VI.d

Madya Pembina Utama VI.e

Madya
 TARGET KEG
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI (BUTIR KEGIATAN)
( 1 Thn )

Tersedianya analisis kebutuhan sarana Menganalisis kebutuhan sarana

1 24
pendukung operasional PKB/PLKB pendukung operasional PKB/PLKB

Tersedianya dokumen pengadaan

Menyusun dokumen pengadaan sarana
2 sarana pendukung operasional 24
pendukung operasional PKB/PLKB
PKB/PLKB

Tersedianya analisis bahan pembinaan Menyusun analisis bahan pembinaan

3 6
Penyuluh Keluarga Berencana Penyuluh Keluarga Berencana

Tersedianya dokumen pekerjaan Menyusun dokumen pekerjaan

4 pembangunan Balai Penyuluhan pembangunan Balai Penyuluhan 24
Keluarga Berencana Keluarga Berencana
Tersusunnya rancangan konsep Menyusun rancangan konsep
5 penggerakan institusi masyarakat penggerakan institusi masyarakat 24
pedesaan pedesaan
Tersedianya jadwal pelaksanaan Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan
6 kegiatan penggerakan Kader Institusi penggerakan Kader Institusi Masyarakat 24
Masyarakat Pedesaan Pedesaan
Tersedianya dokumen pelaksanaan Menyusun dokumen pelaksanaan
7 penggerakan Kader Institusi penggerakan Kader Institusi Masyarakat 24
Masyarakat Pedesaan Pedesaan
B. KINERJA TAMBAHAN
 Target Tri 1 Tri 2
Kuantitas Target
Keg % Realisasi Realisasi
% Sebutan / Call % Sebutan / Call
( per 3 Bln ) (Kuant 1) (Kuant 2)

Sama Dengan Kurang dari

6 100 6 100.00 3 50.00
dari Target Target

Sama Dengan Kurang dari

6 100 6 100.00 3 50.00
dari Target Target

Sama Dengan Lebih Besar dari

1.5 100 1.5 100.00 2 133.33
dari Target Target

Sama Dengan Kurang dari

6 100 6 100.00 3 50.00
dari Target Target

Sama Dengan Kurang dari

6 100 6 100.00 3 50.00
dari Target Target

Sama Dengan Kurang dari

6 100 6 100.00 3 50.00
dari Target Target

Sama Dengan Kurang dari

6 100 6 100.00 3 50.00
dari Target Target

Butuh
100.000 100.00 Baik 61.905
Perbaikan
 Tri 3 Tri 4
Total
Realisasi Realisasi KODE
% Sebutan / Call % Sebutan / Call REALISASI
(Kuant 3) (Kuant 4)

Kurang dari Sama Dengan

2 33.33 6 100.00 17.00 1
Target dari Target

Kurang dari Sama Dengan

2 33.33 6 100.00 17.00 1
Target dari Target

Kurang dari Lebih Besar dari

1 66.67 2 133.33 6.50 1
Target Target

Kurang dari Sama Dengan

2 33.33 6 100.00 17.00 1
Target dari Target

Kurang dari Sama Dengan

2 33.33 6 100.00 17.00 1
Target dari Target

Kurang dari Sama Dengan

2 33.33 6 100.00 17.00 1
Target dari Target

Kurang dari Sama Dengan

2 33.33 6 100.00 17.00 1
Target dari Target

Butuh
38.095 104.762 Sangat Baik 7.000
Perbaikan
Persentase

70.83

70.83

108.33

70.83

70.83

70.83

70.83

76.190
No RENCANA KINERJA ATASAN

1 Tersedianya Sarana Pendukung Operasional PKB/PLKB

Tersedianya Bangunan Balai Penyuluhan Keluarga

2
Berencana
Terselenggaranya Penggerakan Kader Institusi
3
Masyarakat Pedesaan
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

anuari s/d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI
a.      N a m a Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
b.      N I P 19900208 201902 1 001
c.      Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk.1 / III.b
d.      Jabatan/Pekerjaan Penyusun Bahan Pembinaan Penyuluh Keluarga Berencana
e.      Unit Organisasi RSUD Cilacap
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
b.      N I P 19690727 199003 1 005
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan
e.      Unit Organisasi RSUD Cilacap
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Herry Kusdijanto, MMR
b.      N I P 19640805 199602 1 004
c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk.1 / IV.b
d.      Jabatan/Pekerjaan Wakil Direktur Bidang Pelayanan
e.      Unit Organisasi RSUD Cilacap
UNSUR YANG
4. Jumlah
DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
90.00 x 60% 54.00
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 85 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 425
8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00
88.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 106.286

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai
#REF! x 70% #REF!
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan #REF! #REF!
2. Inisiatif Kerja #REF! #REF!
3. Komitmen #REF! #REF!
4. Kerjasama #REF! #REF!
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah #REF!
7. Nilai rata – rata #REF! #REF!
8. Nilai Perilaku Kerja #REF! x 30% #REF!
101.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 103.643
(Baik)
 Tanggal………………………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………
8. REKOMENDASI

Tanggal………………………

9. Dibuat Tanggal, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI,

RSUD Cilacap
NIP. 19650902 199203 2 005
10. Diterima tanggal,
2 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

RSUD Cilacap
NIP. 19720310 199703 1 006
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI,

RSUD Cilacap
NIP.
 JABATAN FUNGSIONAL PENYUSUN BAHAN PEMBINAAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 02 Oktober s.d 30 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/ Pangkat/
Penata Muda Tk.1 / III.b Pembina / IV.a
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Penyusun Bahan Jabatan Kepala Bidang Pelayanan
Pembinaan Penyuluh
Unit Kerja RSUD Cilacap
Keluarga Berencana Unit Kerja RSUD Cilacap
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
1 2 3 4 5
A.UTAMA
1 Tersedianya Sarana Tersedianya analisis kebutuhan Kuantitas Tingkat 24 analisis
Pendukung Operasional sarana pendukung operasional Kesesuaian kebutuhan
PKB/PLKB PKB/PLKB Jumlah nalisis sarana
kebutuhan pendukung
sarana operasional
pendukung PKB/PLKB
operasional
Kualitas Persentase
PKB/PLKB
Tersedianya
analisis
kebutuhan
sarana 100 %
pendukung
operasional
PKB/PLKB

Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Analisis
Kebutuhan 3 Bulan
Sarana
Pendukung
Operasional
Pkb/Plkb

2 Tersedianya Bangunan Tersedianya dokumen Kuantitas Tingkat 24 dokumen

Balai Penyuluhan pengadaan sarana pendukung Kesesuaian pengadaan
Keluarga Berencana operasional PKB/PLKB Jumlah okumen sarana
pengadaan pendukung
sarana operasional
pendukung PKB/PLKB
Kualitas Persentase
operasional
Tersedianya
PKB/PLKB
dokumen 100 %
pengadaan
sarana
pendukung
Waktu Ketepatan
operasional
Waktu
PKB/PLKB
Penyelesaian
Sejumlah 3 Bulan
Okumen
Pengadaan
Sarana
Pendukung
3 Terselenggaranya Tersedianya analisis bahan Kuantitas Tingkat
Operasional 6 analisis
Penggerakan Kader pembinaan Penyuluh Keluarga Kesesuaian
Pkb/Plkb bahan
Institusi Masyarakat Berencana Jumlah nalisis pembinaan
Pedesaan bahan Penyuluh
pembinaan Keluarga
Penyuluh Berencana
Keluarga
Kualitas Persentase
Berencana
Tersedianya
analisis bahan 100 %
pembinaan
Penyuluh
Keluarga
Berencana
 RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 3 Bulan
Nalisis Bahan
Pembinaan 24 dokumen
Penyuluh pekerjaan
4 Tersedianya Sarana Tersedianya dokumen Kuantitas Tingkat
Keluarga
Pendukung Operasional pekerjaan pembangunan Balai Kesesuaian pembangunan
Berencana Balai
PKB/PLKB Penyuluhan Keluarga Jumlah okumen
Berencana pekerjaan Penyuluhan
pembangunan Keluarga
Kualitas Persentase Berencana
Balai
Tersedianya
Penyuluhan
dokumen
Keluarga
pekerjaan
Berencana 100 %
pembangunan
Balai
Penyuluhan
Keluarga
Berencana
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Okumen
3 Bulan
Pekerjaan
Pembangunan
Balai
Penyuluhan
Keluarga
5 Terselenggaranya Tersusunnya rancangan konsep Kuantitas Berencana
Tingkat
Penggerakan Kader penggerakan institusi Kesesuaian
Institusi Masyarakat masyarakat pedesaan Jumlah 24 rancangan
Pedesaan ancangan konsep
konsep penggerakan
penggerakan institusi
institusi masyarakat
masyarakat pedesaan
pedesaan

Kualitas Persentase
Tersusunnya
rancangan 100 %
konsep
penggerakan
Waktu Ketepatan
institusi
Waktu
masyarakat
Penyelesaian
pedesaan 3 Bulan
Sejumlah
Ancangan
Konsep
Penggerakan
6 Terselenggaranya Tersedianya jadwal Kuantitas Tingkat
Institusi
Penggerakan Kader pelaksanaan kegiatan Kesesuaian
Masyarakat 24 jadwal
Institusi Masyarakat penggerakan Kader Institusi Jumlah
Pedesaan adwal pelaksanaan
Pedesaan Masyarakat Pedesaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan penggerakan
penggerakan Kader Institusi
Kader Institusi Masyarakat
Masyarakat Pedesaan
Pedesaan
Kualitas Persentase 100 %
Waktu Tersedianya
Ketepatan
jadwal
Waktu
pelaksanaan
Penyelesaian 3 Bulan
kegiatan Adwal
Sejumlah
penggerakan
Pelaksanaan
Kader Institusi
Kegiatan
Masyarakat
Penggerakan
Pedesaan
Kader Institusi
Masyarakat
Pedesaan
 RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
7 Terselenggaranya Tersedianya dokumen Kuantitas Tingkat
Penggerakan Kader pelaksanaan penggerakan Kesesuaian 24 dokumen
Institusi Masyarakat Kader Institusi Masyarakat Jumlah okumen pelaksanaan
Pedesaan Pedesaan pelaksanaan penggerakan
penggerakan Kader Institusi
Kader Institusi Masyarakat
Masyarakat Pedesaan
Pedesaan

Kualitas
Persentase 100 %
Tersedianya
Waktu
Ketepatan
dokumen
Waktu
pelaksanaan
Penyelesaian 3 Bulan
penggerakan
Sejumlah
Kader Institusi
Okumen
B. TAMBAHAN
Masyarakat
Pelaksanaan
PERILAKU KERJA Pedesaan
Penggerakan
1. Berorientasi Pelayanan Kader Institusi
- Memahami dan memenuhi kebutu- Ekspetasi khusus Pimpinan : Masyarakat
han masyarakat - Memberikan pelayanan maksimal
Pedesaan
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat
diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspetasi khusus Pimpinan :
bertanggung jawab, cermat,disiplin, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang

milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan

jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk
Ekspetasi khusus Pimpinan :
menjawab tantangan yang selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
berubah
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas yang dimiliki kepada orang lain
terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspetasi khusus Pimpinan :
belakangnya - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga
- Suka menolong orang lain hubungan baik dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang
kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Ekspetasi khusus Pimpinan :
Undang-Undang Dasar Negara -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pribadi atau kelompok
pada Negara Kesatuan Republik - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
Indonesia serta pemerintahan yang sah sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN,
Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspetasi khusus Pimpinan :
perubahan - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk
- Terus berinovasi dan memperbaiki metode dan proses kerja
mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai Ekspetasi khusus Pimpinan :
pihak untuk berkontribusi - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk
menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan
bersama
 RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
Cilacap, 02 Oktober 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENYUSUN BAHAN PEMBINAAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1. Dukungan sumber daya sebagai tenaga administratif sehingga Penyusun Bahan Pembinaan Penyuluh Keluarga Berencana fokus dalam
memberikan pelayanan
2. Dukungan sarana prasarana yang memadai
3. Workshop/seminar terkait kinerja pegawai
SKEMA PERTANGUNGJAWABAN
1 Layanan terkait Kinerja pegawai akan direview setiap bulan

KONSEKUENSI

1
Pelayanan Kinerja yang baik akan direkomendasikan untuk prioritas memperoleh rekomendasi kenaikan pangkat berikutnya sesuai ketentuan
Jika memberikan pelayanan terbaik berdasarkan pengamatan pimpinan akan mendapatkan prioritas untuk pelatihan di Tingkat Kabupaten
2
atau Daerah lain
3 Apabila target tidak tercapai akan disesuaikan kembali

Cilacap, 02 Oktober 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 RENCANA AKSI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL PENYUSUN BAHAN PEMBINAAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 02 Oktober s.d 30 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/ Pangkat/
Penata Muda Tk.1 / III.b Pembina / IV.a
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Penyusun Bahan PembinaanJabatan Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI
1 2 3
1 Tersedianya analisis kebutuhan sarana Menganalisis kebutuhan sarana pendukung operasional
pendukung operasional PKB/PLKB PKB/PLKB
2 Tersedianya dokumen pengadaan Menyusun dokumen pengadaan sarana pendukung operasional
sarana pendukung operasional PKB/PLKB
3 PKB/PLKB
Tersedianya analisis bahan pembinaan Menyusun analisis bahan pembinaan Penyuluh Keluarga
Penyuluh Keluarga Berencana Berencana
4 Tersedianya dokumen pekerjaan Menyusun dokumen pekerjaan pembangunan Balai
pembangunan Balai Penyuluhan Penyuluhan Keluarga Berencana
5 Keluarga Berencana
Tersusunnya rancangan konsep Menyusun rancangan konsep penggerakan institusi
penggerakan institusi masyarakat masyarakat pedesaan
6 pedesaan
Tersedianya jadwal pelaksanaan Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan penggerakan Kader
kegiatan penggerakan Kader Institusi Institusi Masyarakat Pedesaan
7 Masyarakat
Tersedianya Pedesaan
dokumen pelaksanaan Menyusun dokumen pelaksanaan penggerakan Kader Institusi
penggerakan Kader Institusi Masyarakat Pedesaan
Masyarakat
B. TAMBAHAN Pedesaan

Cilacap, 02 Oktober 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL PENYUSUN BAHAN PEMBINAAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA
PERIODE : TRIWULAN AKHIR

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 02 Oktober s.d 30 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/ Pangkat/
Penata Muda Tk.1 / III.b Pembina / IV.a
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Penyusun Bahan Pembinaan Penyuluh Keluarga Beren Jabatan Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Tersedianya Sarana Pendukung Tersedianya analisis kebutuhan Kuantitas Tingkat Kesesuaian 6 analisis
Operasional PKB/PLKB sarana pendukung operasional Jumlah nalisis kebutuhan FALSE analisis kebutuhan
Secara Keseluruhan Sudah
PKB/PLKB kebutuhan sarana sarana pendukung
sarana Sesuai Meskipun Masih
pendukung operasional operasional PKB/PLKB
pendukung Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
PKB/PLKB operasional Adanya Sedikit Perbaikan.
Atasan
PKB/PLKB
Kualitas Persentase Tersedianya
analisis kebutuhan FALSE analisis kebutuhan
sarana pendukung sarana pendukung
operasional PKB/PLKB 100 operasional PKB/PLKB Sama Dengan dari Target
Berdasarkan Penilaian
Atasan

Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Analisis Kebutuhan 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Sarana Pendukung
Operasional Pkb/Plkb
2 Tersedianya Bangunan Balai Tersedianya dokumen Kuantitas Tingkat Kesesuaian 6 dokumen
Penyuluhan Keluarga Berencana pengadaan sarana pendukung Jumlah okumen pengadaan 6 dokumen pengadaan
Secara Keseluruhan Sudah
operasional PKB/PLKB pengadaan sarana sarana pendukung
sarana Sesuai Meskipun Masih
pendukung operasional operasional PKB/PLKB
pendukung Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
PKB/PLKB operasional Adanya Sedikit Perbaikan.
Atasan
PKB/PLKB
Kualitas Persentase Tersedianya 100% Dokumen
dokumen pengadaan Pengadaan Sarana
sarana pendukung 100 Pendukung Operasional Sama Dengan dari Target
operasional PKB/PLKB Pkb/Plkb Berdasarkan
Penilaian Atasan
Waktu Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Okumen Pengadaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
3 Bulan
Sarana Pendukung Penilaian Atasan Pertahankan!
Operasional Pkb/Plkb
3 Terselenggaranya Penggerakan Tersedianya analisis bahan Kuantitas Tingkat Kesesuaian 1.5 analisis
Kader Institusi Masyarakat pembinaan Penyuluh Keluarga Jumlah nalisis bahan bahan 1.5 analisis bahan
Secara Keseluruhan Sudah
Pedesaan Berencana pembinaan Penyuluh pembinaan Penyuluh
pembinaan Sesuai Meskipun Masih
Keluarga Berencana Keluarga Berencana
Penyuluh Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
Keluarga Adanya Sedikit Perbaikan.
Atasan
Berencana
Kualitas Persentase Tersedianya 100% Analisis Bahan
analisis bahan Pembinaan Penyuluh
pembinaan Penyuluh 100 Keluarga Berencana Sama Dengan dari Target
Keluarga Berencana Berdasarkan Penilaian
Atasan
Waktu Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Nalisis Bahan Pembinaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
3 Bulan
Penyuluh Keluarga Penilaian Atasan Pertahankan!
Berencana
4 Tersedianya Sarana Pendukung Tersedianya dokumen Kuantitas Tingkat Kesesuaian 6 dokumen
Operasional PKB/PLKB pekerjaan pembangunan Balai Jumlah okumen pekerjaan 6 dokumen pekerjaan
Penyuluhan Keluarga pekerjaan pembangunan Secara Keseluruhan Sudah
pembangunan pembangunan Balai
Berencana Balai Penyuluhan Sesuai Meskipun Masih
Balai Penyuluhan Keluarga
Keluarga Berencana Dapat Dimungkinkan
Penyuluhan Berencana Berdasarkan
Adanya Sedikit Perbaikan.
Keluarga Penilaian Atasan
Berencana
 Kualitas Persentase Tersedianya
dokumen pekerjaan 100% Dokumen Pekerjaan
pembangunan Balai Pembangunan Balai
Penyuluhan Keluarga 100 Penyuluhan Keluarga Sama Dengan dari Target
Berencana Berencana Berdasarkan
Penilaian Atasan

Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah
Okumen Pekerjaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pembangunan Balai 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Penyuluhan Keluarga
Berencana
5 Terselenggaranya Penggerakan Tersusunnya rancangan konsep Kuantitas Tingkat Kesesuaian 6 rancangan
Kader Institusi Masyarakat penggerakan institusi Jumlah ancangan konsep konsep 6 rancangan konsep
Secara Keseluruhan Sudah
Pedesaan masyarakat pedesaan penggerakan institusi penggerakan institusi
penggerakan Sesuai Meskipun Masih
masyarakat pedesaan masyarakat pedesaan
institusi Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
masyarakat Adanya Sedikit Perbaikan.
Atasan
pedesaan
Kualitas Persentase Tersusunnya 100% Rancangan Konsep
rancangan konsep Penggerakan Institusi
penggerakan institusi 100 Masyarakat Pedesaan Sama Dengan dari Target
masyarakat pedesaan Berdasarkan Penilaian
Atasan
Waktu Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Ancangan Konsep 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
3 Bulan
Penggerakan Institusi Penilaian Atasan Pertahankan!
Masyarakat Pedesaan
6 Terselenggaranya Penggerakan Tersedianya jadwal Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Kader Institusi Masyarakat pelaksanaan kegiatan Jumlah adwal 6 jadwal
Pedesaan penggerakan Kader Institusi pelaksanaan kegiatan pelaksanaan 6 jadwal pelaksanaan
Secara Keseluruhan Sudah
Masyarakat Pedesaan penggerakan Kader kegiatan kegiatan penggerakan
Sesuai Meskipun Masih
Institusi Masyarakat penggerakan Kader Institusi Masyarakat
Dapat Dimungkinkan
Pedesaan Kader Institusi Pedesaan Berdasarkan
Adanya Sedikit Perbaikan.
Masyarakat Penilaian Atasan
Pedesaan
 Kualitas Persentase Tersedianya
jadwal pelaksanaan 100% Jadwal Pelaksanaan
kegiatan penggerakan Kegiatan Penggerakan
Kader Institusi 100 Kader Institusi Masyarakat Sama Dengan dari Target
Masyarakat Pedesaan Pedesaan Berdasarkan
Penilaian Atasan

Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah
Adwal Pelaksanaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Kegiatan Penggerakan 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Kader Institusi
Masyarakat Pedesaan
7 Terselenggaranya Penggerakan Tersedianya dokumen Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Kader Institusi Masyarakat pelaksanaan penggerakan Jumlah okumen 6 dokumen
pelaksanaan 6 dokumen pelaksanaan
Pedesaan Kader Institusi Masyarakat pelaksanaan penggerakan Secara Keseluruhan Sudah
penggerakan Kader
Pedesaan Kader Institusi penggerakan Sesuai Meskipun Masih
Institusi Masyarakat
Masyarakat Pedesaan Kader Institusi Pedesaan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Masyarakat Adanya Sedikit Perbaikan.
Penilaian Atasan
Pedesaan

Kualitas Persentase Tersedianya

dokumen pelaksanaan 100% Dokumen
penggerakan Kader Pelaksanaan Penggerakan
Institusi Masyarakat 100 Kader Institusi Masyarakat Sama Dengan dari Target
Pedesaan Pedesaan Berdasarkan
Penilaian Atasan

Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah
Okumen Pelaksanaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Penggerakan Kader 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Institusi Masyarakat
Pedesaan
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Melakukan perbaikan tiada henti - Memberikan pelayanan maksimal
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan
berintegritas tinggi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
- Membantu orang lain belajar Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang
lain
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
- Suka menolong orang lain Ekspetasi khusus Pimpinan :
- 'Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
stakeholder
5 Loyal - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
Ekspetasi khusus Pimpinan : SANGAT BAIK ( ★★★★★)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara tanggung jawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan : BUTUH PERBAIKAN ( ★★★✩✩)
- 'Bertindak proaktif - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas kerja
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
RATING PERILAKU KERJA
Sesuai Ekspektasi
PREDIKAT KINERJA
Sangat Baik

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya dan
disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional
Cilacap, 30 Desember 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL PENYUSUN BAHAN PEMBINAAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA
PERIODE : TRIWULAN AKHIR

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 02 Oktober s.d 30 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Penata Muda Tk.1 / III.b Gol Ruang Pembina / IV.a

Jabatan Penyusun Bahan Pembinaan Penyuluh Keluarga Beren Jabatan Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

POLA DISTRIBUSI 12

10
FREKUENSI PEGAWAI
8

0
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat
Baik

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Tersedianya Sarana Pendukung Tersedianya analisis kebutuhan
Tingkat Kesesuaian 24 analisis
Operasional PKB/PLKB sarana pendukung operasional 17 analisis kebutuhan
kebutuhan Secara Keseluruhan Sudah
PKB/PLKB Jumlah nalisis sarana pendukung
sarana Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas kebutuhan sarana operasional PKB/PLKB
pendukung Dapat Dimungkinkan
pendukung operasional Berdasarkan Penilaian
operasional Adanya Sedikit Perbaikan.
PKB/PLKB Atasan
PKB/PLKB

Persentase Tersedianya 70.83% analisis

kebutuhan sarana
analisis kebutuhan Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas 100 % pendukung operasional
sarana pendukung PKB/PLKB Berdasarkan
Tingkatkan
operasional PKB/PLKB Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Analisis Kebutuhan 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Sarana Pendukung
Operasional Pkb/Plkb

2 Tersedianya Bangunan Balai Tersedianya dokumen

Tingkat Kesesuaian 24 dokumen
Penyuluhan Keluarga Berencana pengadaan sarana pendukung 17 dokumen pengadaan
pengadaan Secara Keseluruhan Sudah
operasional PKB/PLKB Jumlah okumen sarana pendukung
sarana Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas pengadaan sarana operasional PKB/PLKB
pendukung Dapat Dimungkinkan
pendukung operasional Berdasarkan Penilaian
operasional Adanya Sedikit Perbaikan.
PKB/PLKB Atasan
PKB/PLKB

Persentase Tersedianya 70.83% dokumen

pengadaan sarana Lebih Besar atau Sama
dokumen pengadaan
Kualitas 100 % pendukung operasional Dengan Dari Target,
sarana pendukung PKB/PLKB Berdasarkan Pertahankan
operasional PKB/PLKB Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Okumen Pengadaan 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Sarana Pendukung
Operasional Pkb/Plkb
3 Terselenggaranya Penggerakan Tersedianya analisis bahan
Kader Institusi Masyarakat pembinaan Penyuluh Keluarga Tingkat Kesesuaian 6 analisis bahan 6.5 analisis bahan
Secara Keseluruhan Sudah
Pedesaan Berencana pembinaan pembinaan Penyuluh
Jumlah nalisis bahan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Penyuluh Keluarga Berencana
pembinaan Penyuluh Keluarga Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
Keluarga Berencana Adanya Sedikit Perbaikan.
Berencana Atasan

Persentase Tersedianya 108.3% analisis bahan

pembinaan Penyuluh Lebih Besar atau Sama
analisis bahan
Kualitas 100 % Keluarga Berencana Dengan Dari Target,
pembinaan Penyuluh Berdasarkan Penilaian Pertahankan
Keluarga Berencana Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Nalisis Bahan 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Pembinaan Penyuluh
Keluarga Berencana

4 Tersedianya Sarana Pendukung Tersedianya dokumen 24 dokumen

Operasional PKB/PLKB pekerjaan pembangunan Balai Tingkat Kesesuaian pekerjaan 17 dokumen pekerjaan
Penyuluhan Keluarga Secara Keseluruhan Sudah
Jumlah okumen pembangunan pembangunan Balai
Berencana Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas pekerjaan pembangunan Balai Penyuluhan Keluarga
Dapat Dimungkinkan
Balai Penyuluhan Penyuluhan Berencana Berdasarkan
Adanya Sedikit Perbaikan.
Keluarga Berencana Keluarga Penilaian Atasan
Berencana

Persentase Tersedianya 70.83% dokumen

dokumen pekerjaan pekerjaan pembangunan Lebih Besar atau Sama
Kualitas pembangunan Balai 100 % Balai Penyuluhan Keluarga Dengan Dari Target,
Penyuluhan Keluarga Berencana Berdasarkan Pertahankan
Berencana Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Okumen Pekerjaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 3 Bulan
Pembangunan Balai Penilaian Atasan Pertahankan!
Penyuluhan Keluarga
Berencana
5 Terselenggaranya Penggerakan Tersusunnya rancangan konsep
Kader Institusi Masyarakat penggerakan institusi Tingkat Kesesuaian 24 rancangan 17 rancangan konsep
konsep Secara Keseluruhan Sudah
Pedesaan masyarakat pedesaan Jumlah ancangan penggerakan institusi
penggerakan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas konsep penggerakan masyarakat pedesaan
institusi Dapat Dimungkinkan
institusi masyarakat Berdasarkan Penilaian
masyarakat Adanya Sedikit Perbaikan.
pedesaan Atasan
pedesaan

Persentase Tersusunnya 70.83% rancangan konsep

penggerakan institusi Lebih Besar atau Sama
rancangan konsep
Kualitas 100 % masyarakat pedesaan Dengan Dari Target,
penggerakan institusi Berdasarkan Penilaian Pertahankan
masyarakat pedesaan Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Ancangan Konsep 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Penggerakan Institusi
Masyarakat Pedesaan

6 Terselenggaranya Penggerakan Tersedianya jadwal

Kader Institusi Masyarakat pelaksanaan kegiatan Tingkat Kesesuaian 24 jadwal
Pedesaan penggerakan Kader Institusi Jumlah adwal pelaksanaan 17 jadwal pelaksanaan
Secara Keseluruhan Sudah
Masyarakat Pedesaan kegiatan kegiatan penggerakan
pelaksanaan kegiatan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas penggerakan Kader Institusi Masyarakat
penggerakan Kader Kader Institusi Pedesaan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Institusi Masyarakat Adanya Sedikit Perbaikan.
Masyarakat Penilaian Atasan
Pedesaan Pedesaan

Persentase Tersedianya 70.83% jadwal

pelaksanaan kegiatan
jadwal pelaksanaan Lebih Besar atau Sama
penggerakan Kader
Kualitas kegiatan penggerakan 100 % Dengan Dari Target,
Institusi Masyarakat
Kader Institusi Pertahankan
Pedesaan Berdasarkan
Masyarakat Pedesaan Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Adwal Pelaksanaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 3 Bulan
Kegiatan Penggerakan Penilaian Atasan Pertahankan!
Kader Institusi
Masyarakat Pedesaan
 7 Terselenggaranya Penggerakan Tersedianya dokumen
Kader Institusi Masyarakat pelaksanaan penggerakan Tingkat Kesesuaian 24 dokumen
Jumlah okumen pelaksanaan 17 dokumen pelaksanaan
Pedesaan Kader Institusi Masyarakat Secara Keseluruhan Sudah
penggerakan Kader
Pedesaan pelaksanaan penggerakan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Institusi Masyarakat
penggerakan Kader Kader Institusi Pedesaan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Institusi Masyarakat Masyarakat Adanya Sedikit Perbaikan.
Penilaian Atasan
Pedesaan Pedesaan

Persentase Tersedianya 70.83% dokumen

dokumen pelaksanaan pelaksanaan penggerakan Lebih Besar atau Sama
Kualitas penggerakan Kader 100 % Kader Institusi Masyarakat Dengan Dari Target,
Institusi Masyarakat Pedesaan Berdasarkan Pertahankan
Pedesaan Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Okumen Pelaksanaan 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 3 Bulan
Penggerakan Kader Penilaian Atasan Pertahankan!
Institusi Masyarakat
Pedesaan

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
'- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Ekspetasi khusus Pimpinan :
'- Melakukan perbaikan tiada henti - Memberikan pelayanan maksimal
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
berintegritas tinggi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang
lain
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
- Suka menolong orang lain Ekspetasi khusus Pimpinan :
- 'Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspetasi khusus Pimpinan : SANGAT BAIK ( ★★★★★)
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara tanggung jawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan : BUTUH PERBAIKAN ( ★★★✩✩)
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Bertindak proaktif kerja
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (★★★★✩)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya
dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional
Cilacap, 30 Desember 2022
 Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN AKHIR

Periode Penilaian : 02 Oktober s.d 30 Des

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
5 CATATAN/REKOMENDASI

Cilacap, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001

Cilacap, 30 Desember 2022

Atasan Pejabat Penilai,

dr. Herry Kusdijanto, MMR

NIP. 19640805 199602 1 004
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN AKHIR

Periode Penilaian : 02 Oktober s.d 30 Desember 2022

: Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

: 19900208 201902 1 001
: Penata Muda Tk.1 / III.b
: Penyusun Bahan Pembinaan
Penyuluh Keluarga Berencana
: RSUD Cilacap

: Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

: 19690727 199003 1 005
: Pembina / IV.a
: Kepala Bidang Pelayanan
: RSUD Cilacap

: dr. Herry Kusdijanto, MMR

: 19640805 199602 1 004
: Pembina Tk.1 / IV.b
: Wakil Direktur Bidang Pelayanan
: RSUD Cilacap

: Baik
: Baik

Cilacap, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005

Cilacap, 30 Desember 2022

Atasan Pejabat Penilai,

dr. Herry Kusdijanto, MMR

NIP. 19640805 199602 1 004
 10025 ✩
9733 ★

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil Kerja / Perilaku Kerja

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
 Hasil Respect Nilai
SANGAT BAIK ★★★★★ 5 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BAIK ★★★★✩ 4 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BUTUH PERBAIKAN ★★★✩✩ 3 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BAIK ★★★★✩ 4 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BAIK ★★★★✩ 4 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BUTUH PERBAIKAN ★★★✩✩ 3 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT ★★✩✩✩ 2 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT ★★✩✩✩ 2 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
SANGAT KURANG ★✩✩✩✩ 1 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
SANGAT BAIK ★★★★★ 5 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BAIK ★★★★✩ 4 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT ★★✩✩✩ 2 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BAIK ★★★★✩ 3 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BAIK ★★★★✩ 4 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT ★★✩✩✩ 2 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BUTUH PERBAIKAN ★★★✩✩ 3 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
BUTUH PERBAIKAN ★★★✩✩ 3 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi
SANGAT KURANG ★✩✩✩✩ 1 Di Atas Ekspektasi / Sesuai Ekspektasi / Di Bawah Ekspektasi

SANGAT BAIK ★★★★★ 5

BAIK ★★★★✩ 4
BUTUH PERBAIKAN ★★★✩✩ 3
KURANG/MISS CONDUCT ★★✩✩✩ 2
SANGAT KURANG ★✩✩✩✩ 1
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Call/Sebutan Baik Sangat Baik
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA Pola Distribusi
ORGANISASI

Sangat Kurang 2 0

Kurang/
3 1
Misconduct
Butuh 6 3
Perbaikan
Baik 11 7
Sangat
Baik 2 13

Jumlah 24 24
 Baik Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

2 3 2 13

3 4 11 7

6 10 6 3

11 4 3 1

2 3 2 0

24 24 24 24