PT. ANDALAN FURNINDO Doc.

#
Rev.
FORM PERMINTAAN RUNING TEST
Tanggal Efektif

LOKASI : PIC INCHARGE

NAMA EQUIPMENT : User :

TANGGAL PELAKSANAAN : Mech. :

DESKRIPSI PEKERJAAN : Elect. :

HSE :

ISUE MECHANICAL

TTD PIC MECHANICAL

ISUE ELECTRICAL

TTD PIC ELECTRICAL

CHECKLIST KESELAMATAN
No Deskripsi Y N
1 Apakah semua bagian mesin/peralatan telah terpasang kembali seperti semula
Apakah peralatan kerja dan pendukung lainnya tidak ada yang tertinggal dalam
2
mesin/peralatan
Apakah tempat/lokasi disekitar perbaikan alat/mesin dalam kondisi bersih dan
3
aman dari orang sebelum mesin/peralatan di operasikan

4 Apakah ada potensi bahaya mencederai orang pada saat mesin mulai dioperasikan

Apakah seluruh titik sumber energi yang terisolasi sudah dalam kondisi aman jika
5
akan dioperasikan
REKOMENDASI HSE

Sebelum equipment dijalankan, kondisi equipment dan area disekitarnya dipastikan aman oleh para pihak yang
bertanda tangan berikut

Mechanical Electrical User Area HSE

Mechanical Electrical User Area HSE
No Deskripsi Y
1 Apakah semua bagian mesin/peralatan telah terpasang kembali seperti semula

Apakah peralatan kerja dan pendukung lainnya tidak ada yang tertinggal dalam
2
mesin/peralatan

Apakah tempat/lokasi disekitar perbaikan alat/mesin dalam kondisi bersih dan aman dari
3
orang sebelum mesin/peralatan di operasikan

4 Apakah ada potensi bahaya mencederai orang pada saat mesin mulai dioperasikan

5 Apakah seluruh titik sumber energi yang terisolasi sudah dalam kondisi aman jika akan
dioperasikan
N