BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut DSM-IV-TR, ciri gangguan distimik yang paling khas adalah perasaan tidak

adekuat, bersalah, iritabilitas, serta kemarahan, penarikan diri dari masyarakat, hilang minat,
serta inaktivasi dan tidak produktif. Istilah distimia, yang berarti ! tidak menyenangkan (ill-
humored) !diperkenalkan pada tahun 19&0. Sebelumnya, gangguan distimik diklasifikasikan
sebagai neurosis depresif ((uga disebut depresi neurotik). Gangguan distimik dibedakan
dengan gangguan depresif berat berdasarkan fakta bah*a pasien mengeluh selalu merasa
depresi. Ri*ayat keluarga pasien dengan distimia secara khas dipenuhi gangguan depresif
serta bipolar. Gangguan distimik memiliki prevalensi +-6% dari keseluruhan gangguan
depresi. Cyrano*ski (/001) mengatakan ke(adian distimik pada sebelum pubertas dan
sesudah masa pubertas adalah sama. 0amun memasuki masa de*asa, memiliki angka

ke(adian lebih besar dengan ratio /11. Gangguan distimik memiliki onset pada usia muda,
yaitu pada masa kanak-kanak dengan keluhan perasaan tidak bahagia yang tidak dapat
di(elaskan dan terus berlan(ut saat memasuki masa rema(a dan mengin(ak usia /0 tahun.
Gangguan distimik sering terdapat bersamaan dengan gangguan (i*a lain, terutama gangguan
depresif berat. Pasien (uga dapat memiliki gangguan ansietas yang terdapat bersamaan
gangguan panik, penyalahgunaan 3at, dan gangguan kepribadian ambang (borderline
personality disorder).

B. Epidemiologi

Gangguan distimik merupakan gangguan yang sering ditemukan di antara populasi

umum, yang mengenai 4-+% dari semua pasien klinik. Gangguan distimik lebih sering pada
*anita yang berusia kurang dari 65 tahun dibandingkan laki-laki setiap usia. Gangguan
distimik (uga lebih sering ditemukan di antara orang yang tidak menikah dan orang muda
dan pada orang dengan penghasilan yang rendah 1,4

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1,/
Definisi

Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya mood yang
depresi yang berlangsung hampir sepan(ang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.
Istilah !distimia” yang berarti humor yang buruk diperkenalkan pada tahun 19&0 dan diganti
men(adi !gangguan distimik” di dalam DSM-IV.

1
Etiologi

Tema utama tentang penyebab gangguan distimik adalah apakah gangguan ini berhubungan
dengan diagnosis psikiatrik lain, termasuk gangguan depresif berat dan gangguan
kepribadian ambang 1,4

1. 7aktor 8iologis
8eberapa penelitian menun(ukkan keterkaitan neurotransmitter Serotonin dan
0oradrenergik terlibat dalam gangguan distimik. Pada pemeriksaan EEG dan polisonogram,
menun(ukkan ter(adinya gangguan tidur yang ditandai dengan menurunnya masa latensi
Rapid Eye Movement (REM), dan meningkatnya densitas REM serta terganggunya
kontinuitas dari tidur. Individu dengan kepribadian antisosial, ambang, ketergantungan,
histrionik, depresif dan ski3otipal memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan
distimik.

/. 7aktor Psikososial
Teori psikodinamika tentang perkembangan gangguan distimik menyatakan bah*a
gangguan disebabkan oleh kesalahan perkembangan kepribadian dan ego. Teori kognitif
tentang depresi (uga berlaku pada gangguan distimik. Teori ini menyatakan ketidaksesuaian
antara situasi nyata dan situasi yang dikhayalkan menyebabkan menurunnya harga diri dan
rasa putus asa. Menurut Sigmund 7reud, di dalam ! Mourning and Melancholia !
menyatakan bah*a kekece*aan interpersonal di a*al kehidupan dapat menyebabkan
kerentanan terhadap depresi, menyebabkan ambivalensi hubungan cinta sebagai orang
de*asa: kehilangan atau ancaman akan kehilangan pada kehidupan de*asa kemudian

2
mencetuskan depresi. Orang yang rentan terhadap depresi secara oral bergantung dan
membutuhkan kepuasan narsistik yang konstan.
<pabila individu kekurangan cinta, kasih sayang dan perhatian, mereka men(adi depresi
secara klinis. 8ila mereka kehilangan ob(ek cintanya maka mekanisme pertahanan yang
digunakan adalah internalisasi atau intro(eksi ob(ek yang hilang. Menurut Teori Kognitif pula,

ini berpegang pada perbedaan antara kenyataan dan situasi khayalan mengakibatkan
berkurangnya harga diri dan rasa tidak berdaya.

Perjalanan Klinis

Gangguan distimik seringkali ter(adi pada usia sebelum rema(a, yang terus berlan(ut
hingga memasuki usia /0an, dengan ge(ala yang samar-samar. Prevalensi gangguan distimik
dengan late onset sangat sedikit, yaitu dengan usia a*itan pada usia pertengahan dan usia
lan(ut. Setelah mengalami 1 dekade ge(ala, pasien baru mencari bantuan. Dari penelitian

diketahui sekitar /0% dari mereka yang mengalami neurosis depresi berkembang men(adi
gangguan depresi berat.
Pasien dengan gangguan distimik biasanya memiliki fungsi sosial yang stabil. 0amun
seringkali kestabilan itu terganggu. Mereka meninggalkan aktivitas sosial dan kegiatan yang
biasanya menyenangkan dan mengkompensasi dengan terus beker(a sehingga menimbulkan
masalah dalam perka*inan.
Onset gangguan berlangsung perlahan dimulai se(ak akhir masa kanak atau a*al masa
rema(a. Pasien dengan gangguan distimik sering mengeluh selalu merasa sedih se(ak lahir
atau sepan(ang *aktu. 1+-/0% anak yang mengalami gangguan distimik akan men(adi

hipomanik, manik atau gangguan mood campuran setelah pubertas. Gangguan distimik pada
orang de*asa seringkali bersifat unipolar dengan atau tanpa gangguan depresi mayor, dan
(arang men(adi hipomanik atau manik.

3
Kriteria Diagnosis

Menurut Pedoman dan Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III

(PPDGJ III) 5

745.1 Distimia

Suatu depresi kronis dari suasana perasaan (mood) yang pada saat sekarang tidak
memenuhi kriteria untuk gangguan depresif berulang, ringan atau sedang (744.0 atau 744.1)
menurut keparahannya atau lamanya berlangsung setiap episode, meskipun kriteria lampau,
terutama pada onset gangguan ini. Proporsi antara masing-masing fase depresi ringan dan
masa-masa yang agak normal disbanding dengan depresinya yang menyelanginya, adalah
sangat bervariasi. 8iasanya, penderita mengalami periode berhari-hari atau berminggu-
minggu yang dilaporkan sebagai sehat, akan tetapi kebanyakan (sering kali selama berbulan-

bulan berturut-turut) mereka merasa lelah dan tertekan: segala pengalaman hidupnya
merupakan upaya yang berat dan tak ada yang dinikmati. Mereka memikirkan dan mengeluh,
tidak dapat tidur nyenyak, dan merasa kurang mampu, namun biasanya masih sanggup
mengurus keperluan hidupnya sehari-hari. Karena itu, ada banyak kesamaan antara distimia
dan konsep neurosis depresif dan depresi neurotik. >ika dikehendaki, usia onset dapat
ditentukan sebagai dini (usia akhir belasan tahun atau dua puluhan) atau lan(ut.

Pedoman Diagnostik

Ciri esensial ialah depresi suasana perasaan (mood) yang berlangsung sangat lama
yang tak pernah atau (arang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif
berulang ringan atau sedang (744.0 atau 744.1). 8iasanya mulai dini dalam masa kehidupan
de*asa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk (angka
*aktu tidak terbatas. >ika onsetnya pada usia lebih lan(ut, gangguan ini sering kali merupakan
kelan(utan suatu episode depresif sendiri.

4
Kriteria Diagnosis Menurut DSM-IV-TR /
DSM-IV memungkinkan untuk menentukan apakah onset adalah a*al (sebelum usia /1
tahun) atau akhir ( usia /1 tahun dan lebih)

<. Mood depresi hampir sepan(ang hari selama berhari-hari, lebih banyak depresi
daripada tidak, sebagaimana ditun(ukkan secara sub(ektif atau melalui pengamatan
orang lain, untuk setidaknya / tahun.
Catatan1 pada anak dan rema(a, mood dapat iritabel dan durasinya harus 1 tahun

8. Saat depresi terdapat / atau lebih ge(ala berikut1

1. 0afsu makan menurun atau berlebih
/. Insomnia atau hipersomnia
4. Kurang tenaga atau lelah
5. Harga diri menurun
+. Kurang konsentrasi dan sulit mengambil keputusan
6. Rasa putus asa

C. Selama periode / tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan rema(a), orang
tersebut tidak pernah bebas ge(ala dalam kriteria < dan 8 @ / bulan.

D. Tidak pernah da episode depresi berat selama / tahun pertama gangguan (1 tahun
untuk anak-anak dan rema(a), tidak dalam bentuk gangguan depresi berat kronis
ataupun gangguan depresi berat dalam remisi partial.
Catatan1 mungkin terdapat episode depresi mayor sebelumnya asalkan terdapat
remisi lengkap (tidak ada tanda atau ge(ala bermakna selama / bulan) sebelum
perkembangan gangguan distimik. Selain hal tersebut, setelah / tahun se(ak a*al
ter(adinya gangguan distimik (1 tahun untuk anak-anak dan rema(a) dapat sa(a
timbul episode gangguan depresi berat yang tumpang tindih pada distimik, maka
kedua diagnosis dapat ditegakkan asalkan membuhi kriteria untuk episode depresi
mayor.

E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik dan
tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.
7. Gangguan tidak ter(adi bersamaan dengan gangguan psikotik kronis, seperti

5
Ski3ofrenia atau gangguan *aham.

G. Ge(ala bukan merupakan efek fisiologi langsung dari 3at.

H.Ge(ala menyebabkan penderitaan atau gangguan yang bermakna secara klinis dalam

fungsi sosial, peker(aan atau fungsi penting lainnya. >uga disebutkan bila:
<*itan a*al1 sebelum usia /1 tahun

Gejala Klinis

Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai bukan sa(a oleh
episode penyakit malahan oleh adanya ge(ala secara menetap. Ge(alanya serupa dengan
ge(ala gangguan depresif berat, dan adanya mood terdepresi ditandai oleh adanya perasaan
muram, murung, kesedihan, atau berkurangnya dan tidak ada minat pada aktivitas pasien

biasanya- adalah pusat dari gangguan. Keparahan ge(ala depresif dalam gangguan distimik
biasanya lebih kecil daripada gangguan depresif berat, tetapi tidak adanya episode yang
1,4.
terpisah adalah hal yang paling mengarahkan pada diagnosis gangguan distimik Pasien
dengan gangguan distimik kadang-kadang dapat sarkastik, nihilistik, memikirkan hal yang
sedih, membutuhkan, dan mengeluh. Mereka dapat (uga tegang dan kaku dan menolak
intervensi terapeutik, kendatipun mereka datang secara teratur pada per(an(ian. Menurut
1,4.
definisinya, pasien gangguan distimik tidak memiliki adanya ge(ala psikotik Ge(ala
penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga diri yang rendah, hilangnya
energi, retardasi psikomotor, penurunan dorongan seksual, dan preokupasi obsesif dengan

masalah kesehatan. Pesimisme, putus asa, dan tidak berdaya dapat menyebabkan pasien
gangguan distimik terlihat sebagai masokistik. Tetapi, (ika pesimisme diarahkan keluar,
pasien dapat bersikap kasar terhadap dunia dan mengeluh bah*a mereka telah
diperlakukan buruk oleh sanak saudaranya, anak-anak, orang tua, teman se(a*at, dan oleh
sistem. Gangguan di dalam fungsi sosial kadang-kadang merupakan alasan mengapa
pasien dengan gangguan distimik mencari pengobatan. Pasien dengan gangguan distimik
kemungkinan menggunakan alkohol, stimulan atau mari(uana, pemilihan kemungkinan
tergantung terutama pada konteks sosial pasien

Depresi menimbulkan perubahan dalam1

6
1. Perubahan dalam pikiran
Mengeluh sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan. 8eberapa orang mengeluh
masalah dengan ingatan (angka pendek, lupa berbagai hal sepan(ang *aktu, pikiran
negatif, pesimis, rendah diri, rasa bersalah, kritik diri.

/. Perubahan dalam perasaan

Kebanyakan merasa sedih tanpa alasan yang (elas. Motivasi menurun sampai apati,
merasa lamban dan lelah sepan(ang *aktu. Terkadang karena mereka iritabel keadaan
ini men(adi masalah, karena mereka sulit mengontrol amarahnya. Pasien terlihat apati.
Mereka merasa tak nyaman berhubungan dengan orang lain, hal ini yang menimbulkan
penarikan diri dari pergaulan sosial. <da perubahan selera makan, dalam bentuk meningkat
ataupun menurun, sering marah, dorongan seksual menurun.

4. Perubahan dalam kesehatan fisik

Timbul kelelahan kronik sehingga banyak *aktu yang disia-siakan dan banyak tidur.
Mereka (uga sering mengeluhkan banyak sakit dan rasa nyeri. Pada pasien gangguan distimik
tidak ditemukan adanya ge(ala psikotik. Gangguan distimik sering dialami oleh pasien yang
mengalami gangguan fisik yang kronik terutama pada lansia.

0iculescu dan <kisal mengemukakan / subtipe gangguan distimik1

1. Distimik anksietas dengan ge(ala berupa rasa rendah diri, kegelisahan yang tidak berarah
dan sensitif terhadap penolakan dalam berelasi dengan orang lain. Pasien subtipe ini
cenderung untuk mencari pertolongan.

/. Distimik anergik dengan ge(ala energi yang rendah, hipersomnia dan ahedonia.
Subtipe ini berespon lebih baik dengan antidepresan yang dapat meningkatakan
dopamin dan norepinefrin.

6
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada tes khusus yang dapat membantu menentukan bah*a seseorang individu menderita
depresi, dan sangat sedikit yang dapat ditentukan penyebabnya.
1. Evaluasi kepribadian atau faktor psikososial

/. 7aktor neuroendokrin dapat mempengaruhi ke(adian depresi, sehingga dapat dilakukan

deksametason supression test (DST) berupa sekresi berlebihan kortisol, kadar hormon

7
pertumbuhan menurun (ika disuntik insulin-induced hypoglicemia, kadar tiroksin total lebih
rendah, peningkatan sekresi kortisol pada malam hari.

1,4
Diagnosis Banding
Gangguan depresif ringan ditandai oleh episode ge(ala depresif yang kurang parah

dibandingkan ge(ala pada gangguan depresif berat. Perbedaannya terletak pada sifat episodik,
yaitu pada pasien dengan gangguan depresif ringan memiliki mood yang eutimik, sedangkan
pasien gangguan distimik tidak memiliki periode eutimik.

1. Gangguan depresif ringan

Gangguan depresi ringan ditandai dengan episode ge(ala depresif yang lebih ringan
daripada ge(ala yang ditemukan pada depresif berat. Perbedaannya adalah sifat episodik
ge(ala gangguan depresif ringan. <ntara episode, pasien gangguan depresif ringan memiliki
mood eutimik, sedangkan pasien gangguan distimik tidak memiliki gangguan periode

eutimik. Gangguan depresif singkat rekuren berbeda dengan pasien gangguan distimik pada
dua hal: pertama, mereka memiliki gangguan episodik, dan kedua, keparahan ge(alanya
adalah lebih besar(1,4).

/. Gangguan depresif singkat berulang

Gangguan depresif singkat berulang ditandai dengan periode singkat (A / minggu)
timbulnya episode depresif. Pasien dengan gangguan ini memenuhi kriteria dignostik
gangguan depresif berat (ika episodenya bertahan lebih lama. Perbedaannya1 pasien
gangguan depresif singkat berulang memiliki gangguan episodik dan keparahan ge(alanya
lebih berat.

4. Depresi ganda
Sekitar 50% pasien dengan depresif berat (uga memuhi kriteria gangguan distimik,
suatu kombinasi yang sering disebut depresi ganda.

5. Penyalahgunaan alkohol dan 3at

Pasien dengan gangguan distimik cenderung membentuk metode koping untuk
kedaan depresi kronisnya. Sehingga mereka cenderung menggunakan alkohol atau
stimulan seperti kokain.

Penatalaksanaan

8
7<RM<KOBOGI
Kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif maupun perilaku mungkin merupakan
pengobatan yang paling efektif untuk gangguan. Data menyatakan bah*a inhibitor
monoamine oksidase (M<OIs) mungkin lebih bermanfaat dibanding obat
trisiklik.
<ntidepresan dibutuhkan untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami oleh

penderita distimik, seperti gangguan tidur, lelah, anhedonia dan rasa nyeri. Dari beberapa
pelaporan bah*a SSRIs, tricyclic anti depressant dan monoamine oksidase inhibitor sama
1
efektif, tetapi SSRIs yang dapat ditoleransi dengan baik. Penggunaan antidepresan harus
berhati-hati untuk pasein gangguan distimik dengan komorbiditas ganguan cemas, karena
dosis a*al yang terlalu tinggi akan memberikan efek samping yang mempengaruhi kepatuhan
dalam minum obat.
<ntidepresan golongan SSRI yang seringkali diberikan dalah 7luoCetin dengan dosis
a*al /0mg (de*asa), 1C1 yang diberikan pagi hari. Dosis dapat ditingkatkan secara perlahan-
lahan dengan dosis maksimal &0mg. Dapat (uga diberikan Sertraline dengan dosis a*al +0mg
5
(de*asa) 1C1 pada pagi hari. Relatif baru diperkenalkannya inhibitor ambilan kembali
spesifik serotonin (SSRIs) yang ditoleransi dengan baik telah menyebabkan obat sering
digunakan oleh pasien dengan gangguan distimik: laporan pendahuluan menyatakan bah*a
SSRI mungkin merupakan obat terpilih untuk gangguan. Demikian (uga laporan a*al
menyatakan bah*a bupropion mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk pasien
dengan gangguan distimik. Simpatomimetik, seperti amfetamin, (uga telah digunakan pada
pasien tertentu. Pera*atan di rumah sakit biasanya tidak diindikasikan untuk gangguan
distimik. Tetapi, adanya ge(ala yang parah, inkapasitas sosial atau profesional yang nyata,
membutuhkan prosedur diagnostik yang luas, dan gagasan bunuh diri semuanya merupakan

indikasi untuk pera*atan di rumah sakit.

1,4
0O0-7<RM<KOBOGI
Terapi kognitif
Suatu teknik menga(arkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk menggantikan sikap
negatif yang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia dan masa depan. Terapi ini
merupakan terapi program (angka pendek.

Terapi perilaku

9
Terapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdayaan yang dipela(ari pada
se(umlah pasien yang tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa
ketidakmampuan.

Terapi interpersonal

8erlangsung sekitar 1/ — 16 minggu sesi dan dapat dikombinasi dengan obat antidepresan.

Terapi keluarga dan kelompok

Terapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasein untuk menghadapi ge(ala
gangguan.Terapi kelompok dapat membantu pasien yang menarik diri mempela(ari cara baru
menghadapi masalah interpersonalnya di dalam situasi sosial.

Prognosis

Prognosis bervariasi. Prediksi kedepan tentang prognosis gangguan distimik dengan

adanya tatalaksana obat antidepresan yang baru seperti fluoCetine (Pro3ac), bupropion
(Eellbutrin) dan terapi kognitif dan perilaku akan memperlihatkan hasil yang baik. Sekitar
/+% dari gangguan distimik tidak mencapai pemulihan lengkap.

Komplikasi 6

1. Percobaan untuk bunuh diri (attempt of suicide)

/. Penyalahgunaan 3at

4. Penarikan diri terhadap lingkungan

5. Tidak dapat beker(a

1
 BAB III

PENUTUP

Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya mood yang

depresi yang berlangsung hampir sepan(ang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.
Gangguan distimik merupakan gangguan yang sering ditemukan di antara populasi umum,
yang mengenai 4-+% dari semua pasien klinik. 7aktor — faktor yang dapat menyebabkan
antara lain faktor biologis dan faktor psikososial. Ge(alanya serupa dengan ge(ala gangguan
depresif berat, dan adanya mood terdepresi ditandai oleh adanya perasaan muram, murung,
kesedihan, atau berkurangnya dan tidak ada minat pada aktivitas pasien biasanya- adalah
pusat dari gangguan. Ge(ala penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga
diri yang rendah, hilangnya energi, retardasi psikomotor, penurunan dorongan seksual, dan
preokupasi obsesif dengan masalah kesehatan. Pesimisme, putus asa, dan tidak berdaya dapat

menyebabkan pasien gangguan distimik terlihat sebagai masokistik. <ntidepresan dibutuhkan

untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami oleh penderita distimik, seperti
gangguan tidur, lelah, anhedonia dan rasa nyeri. <ntidepresan golongan SSRI yang seringkali
diberikan dalah 7luoCetin. Dan untuk terapi non farmakologi kita dapat berikan terapi
kognitif, terapi perilaku, terapi interpersonal dan terapi keluarga dan kelompok. Prognosis
dapat bervariasi tergantung dengan pengobatan yang diberikan. Sekitar /+% dari gangguan
distimik tidak mencapai pemulihan lengkap.

1
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th

Edition; pg 562 : 2007 Lippincott Williams & Wilkins

2. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 4th edition. Washington D.C;
American Psychiatric Associated, 1994 : 662 — 665.

3. Kaplan H.I, Sadock B.J. “ Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eight edition..

USA.2005, 1559-1717.

4. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ-III),

Departemen Kesehatan R.I Direktorat Jenderal Pelayanan Medik : halaman 164

5. Stahl, S M. 2008, “Stahl's Essential Psychopharmacology, third edition”, New York :

Cambridge University Press.

6. Puri.B.K, dkk. 2011, Buku Ajar Psikiatri, edisi ke-2. Hal : 180-181. EGC, Jakarta.