Faktor psikodinamik pada depresi

Pemahaman psikodinamik depresi yang dikemukakan oleh Sigmund Freud dan dilanjutkan oleh Karl
Abraham dikenal sebagai pandangan klasik depresi. Teori tersebut mencakup empat hal utama: (1)
gangguan hubungan ibu-anak selama fase oral (10-18 bulan) menjadi faktor predisposisi untuk rentan
terhadap episode depresi berulang; (2) depresi dapat dihubungkan dengan cinta yang nyata maupun
fantasi kehilangan objek; (3) introjeksi merupakan terbangkitnya mekanisme pertahanan penderitaan
akibat objek cinta.; (4) Kehilangan objek cinta, diperlihatkan dalam bentuk campuran antara benci dan
cinta, serta perasan marah yang diarahkan pada diri sendiri.

Melanie Klein menjelaskan bahwa depresi termasuk agresi kearah mencintai, seperti yang dijelaskan
Freud. Edward Bibring menyatakan bahwa depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika seseorang
menyadari ketidakmampuannya untuk mewujudkan cita-cita ideal yang tinggi. Edith Jacobson melihat
depresi sebagai berkurangnya kekuatan, misalnya pada anak yang tidak berdaya terhadap penyiksaan
orangtua. Silvano Arieti mengamati banyak pasien depresi hidup untuk orang lain dibandingkan untuk
dirinya sendiri. Arieti merujuk pada orang yang menderita depresi, hidup dalam dominasi orang lain,
dalam prinsip dan nilai ideal. Heinz Kohut mengkonseptualisasikan depresi dimulai dari teori self-
psichology, bahwa perkembangan jiwa mempunyai kebutuhan yang harus dipenuhi oleh orang tua
terhadap anaknya yaitu memberikan rasa positif, percayaan diri dan self cohesion. Jika orang yang
diharapkan tidak memenuhi kebutuhan ini akan terjadi kehilangan kepercayaan diri yang besar yang
muncul sebagai depresi. John Bowlby percaya bahwa rusaknya keeratan awal dan trauma akibat
perpisahan pada anak merupakan predisposisi terjadinya depresi. Kehilangan pada orang dewasa dan
trauma kehilangan pada masa kanak memudahkan seseorang mengalami episode depresi pada di masa
dewasa.

Formulasi lain dari depresi

Teori kognitif.

Depresi merupakan hasil penyimpangan kognitif spesifik yang membuat seseorang mempunyai
kecenderungan menjadi depresi. Postulat Aaron Beck menyatakan trias kognitif dari depresi mencakup
(1) pandangan terhadan diri sendiri berupa persepsi negative terhadap dirinya (2) tentang lingkungan
yakni kecenderungan menganggap dunia bermusuhan terhadapnya (3) tentang masa depan yakni
bayangan penderitaan dan kegagalan.

c. Perjalanan penyakit

Gangguan mood merupakan suatu gangguan yang berlangsung lama dan cenderung kambuh. Gangguan
ini lebih ringan dibandingkan dengan skizofrenia. Pada gangguan mood lebih sering ditemukan adanya
stressor kehidupan di episode awal dibandingkan episode berikutnya. Kondisi ini menunjukkan bahwa
stressor psikososial berperan sebagai penyebab awal gangguan mood Meskipun episode awal dapat
diatasi, perubahan biologi yang menetap di otak menimbulkan risiko besar untuk timbulnya episode
berikutnya.

Gangguan depresi berat.

Perjalanan dan awitan.

Sebelum episode pertama teridentifikasi, sekitar 50 persen gangguan depresi berat memperlihatkan
gejaa depresi yang bermakna. Gejala depresi yang teridentifikasi secara dini dan dapat teratasi lebih
awal dapat mencegah berkembangnya gejala-gejala tersebut menjadi episode depresi penuh. Pada
pasien dengan gangguan depresi berat walaupun gejala telah ada, umumnya belum menunjukkan suatu
pramorbid gangguan kepribadian. Sekitar 50 persen pasien dengan episode depresi pertama terjadi
sebelum usia 40 tahun. Awitan yang terjadi setelah usia 40 tahun biasanya dihubungkan dengan tidak
adanya riwayat gangguan mood dalam keluarga, gangguan kepribadian anti sosial dan penyalahgunaan
alkohol.

Durasi. Episode depresi yang tidak ditangani akan berlangsung 6-13 bulan. Kebanyakan
penanganan episode depresi sekitar 3 bulan. Prosedur baku talaksana gangguan depresi setidaknya
dilakukan selama 6 bulan agar tidak mudah kambuh. Penghentian antidepresan sebelum 3 bulan hampir
selalu mengakibatkan kambuhnya gejala. Apabila gangguan menjadi progresif maka episode akan
cenderung lebih sering dan berlangsung lebih lama.

d. Tanda dan gejala

Episode depresi. Mood terdepresi, kehilangan minat dan berkurangnya energi adalah gejala utama dari
depresi. Pasien mungkin mengatakan perasaanya sedih, tidak mempunyai harapan, dicampakkan, atau
tidak Derharga. Emosi pada mood depresi kualitasnya berbeda dengan emosi duka cita atau kesedihan
yang normal. Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua per tiga pasien
depresi dan 10 sampai 15 persen diantaranya melakukan bunuh diri. Mereka yang dirawat di
rumah sakit dengan percobaan bunuh diri dan ide bunuh diri mempunyai umur hidup lebih
panjang dibanding yang tidak dirawat. Beberapa pasien depresi terkadang tidak menyadari ia
mengalami depresi dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri
dari keluarga, teman dan aktivitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya. Hampir semua pasien
depresi (97 persen) mengeluh tentang penurunan energi. Mereka mengalami kesulitan menyelesaikan
tugas, mengalami hendaya di sekolah dan pekerjaan, dan menurunnya motivasi untuk terlibat dalam
kegiatan baru. Sekitar 80 persen pasien mengeluh masalah tidur, khususnya terjaga dini hari
(terminalinsomia) dan sering terbangun di malam hari karena memikirkan masalah yang dihadapi.
Kebanyak pasien menunjukkan peningkatan atau penurunan nafsu makan demikian pula dengan
bertambah dan menurun berat badannya serta mengalami tidur lebih lama dari yang biasanya.
Kecemasan adalah gejala tersering dari depresi dan menyerang 90 persen pasien depresi. Berbagai
perubahan asupan makanan dan istirahat dapat menyebalbkan timbulnya penyakit lain secara
bersamaan, seperti diabetes, hipertensi, penyakit paru obstruksi kronik, dan penyakit jantung. Gejala
lain termasuk haid yang tidak normal dan menurunnya minat serta aktivitas seksual.

Kriteria diagnosis

Kriteria diagnosis gangguan depresi berat

A. Pasien mengalami mood terdepresi (sebagai contoh., sedih atau perasaan kosong) atau kehilangan
minat atau kesenangan sepanjang waktu selama 2 minggu atau lebih ditambah 4 atau lebih gejala-gejala
berikut ini.

Tidur. Insomnia atau insomnia hampir setiap hari

Minat Menurunnya minat atau kesenangan hampir pada semua kegiatan hampir sepanjang Waktu.

Rasa bersalah. Perasaan ber salah yang berlebihan atau tidak sesuai atau rasa tidak berharga hamper
sepanjang waktu

Energi. Kehilangan energi atau letih hampir sepanjang waktu

Konsentrasi. Menurunnya kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi; sulit membuat keputusan
hampir sepanjang waktu.

Selera makan. Dapat menurun atau meningkat

Psikomotor.Dalam pengamatan ditemukan agitasi / retardasi

Bunuh diri. Timbul pikiran berulang tentang mati / ingin bunuh diri

B. Gejalanya tidak memenuhi untuk kriteria episode campuran (episode depresi berat dan episode
manik)

C. Gejalanya menimbulkan penderitaan atau hendaya sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya yang
bermakna secara klinik.

D. Gejalanya bukanlah merupakan efek fisiologi langsung dari zat (sebagai contoh: penyalahgunaan
obat, atau medikasi) atau suatu kondisi medik umum (sebagai contoh: hypotroidisme)

E. Gejalanya tidak lebih baik dibandingkan dengan dukacita, misalnya, setelah kehilangan seseorang
yang dicintai, gejala menetap lebih dari 2 bulan atau ditandai hendaya fungsi yang jelas, preokupasi rasa
ketidakbahagian yang abnormal, ide bunuh diri, gejala psikotik atau retardasi psikomotor

Gangguan Depresi berat, episode tunggal. DSM-IV-TR mengelompokkan kriteria diagnostik untuk
gangguan depresi berat episode pertama. Perbedaan antara pasien ini dan mereka yang mempunyai
episode gangguan depresi berat ke dua atau lebih disebabkan karena ketidakjelasan perjalanan penyakit
pasien yang hanya satu episode.

Gangguan depresi berat berulang. Pasien yang mengalami sedikitnya episode ke dua dari depresi
digolongkan dalam DSM-IV-TR sebagai gangguan depresi berat berkurang. Masalah utama diagnosis
episode berulang gangguan depresi berat adalah menentukan kriteria untuk menemukan resolusi dari
tiap periode. Dua variabel resolusi adalah derajat gejala dan panjang resolusi. DSM-IV-TR menentukan
episode depresi yang berbeda berjarak setidaknya selama 2 bulan pasien secara bermakna bebas dari
gejala depresi.

f. SKALA PENIILAIAN OBJEKTIF UNTUK DEPRESI

Beberapa skala penilai objekif yang dapat digunakan dalam praktek dokter atau untuk dokumentasi
keadaan klinik depresi.

The Zung Sel-Rating Depression Scale terdiri dari 20 butir skala pelaporan. Skor normal adalah
≤34; skor depresi adalah ≥ 50. Skala tersebut meliputi indek global intensitas gejala depresi pasien,
termasuk kecenderungan ekspresi dari depresi.

The Raskin Depression Scale adalah suatu skala nilai klinik yang mengukur beratnya depresi,
yang dilaporkan oleh pasien dan dokter pengamat, pada 5 poin skala dari tiga dimensi meliputi
pelaporan verbal, penampilan perilaku, dan gejala sekunder. Skala berkisar anatar 3 sampai 13: skor
normal adalah 3, dan skor depresi adalah 7 atau lebih.

The Hamilton Rating Scale Jor Depression (HAM-D) adalah suatu skala depresi yang terdiri dari
24 item, tiap item berkisar anatara 0 sampai 4 atau sampai 2 dengan total skor antara 0 sampai 76.
Dokter mengevaluasi jawaban pasien terhadap pertanyaan tentang rasa bersalah, pikiran bunuh diri,
kebiasaan tidur, dan gejala lain dari depresi, dan penilaian diperoleh dari wawancara klinik.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL.

Episode depresi

Deskripsi umum. Kemunduran Psikomotor secara umum merupakan gejala yang paling sering, meskipun
agitasi psikomotor juga terlihat, terutama pada pasien usia lanjut. Meremas tangan dan menarik rambut
merupakan gejala dari agitasi. Secara sederhana, pasien depresi mempunyai postur tubuh yang
dibungkukkan, tidak ada gerakan spontan, sedih, dan memalingkan wajah. Pada pemeriksaan klinis,
pasien depresi memperlihatkan keseluruhan gejala dari kemunduran psikomotor yang tampak serupa
dengan pasien skizofrenia katatonik.

Mood, afek dan perasaan. Gejala kunci adalah depresi, walaupun sekitar 50 persen pasien menyangkal
perasaan depresi dan tidak tampak depresi. Anggota keluarga dan teman kerja sering membawa pasien
untuk terapi karena menarik diri dari lingkungan sosial dan pengurangan aktifitas secara umum.
Suara. Pengurangan jumlah dan volume bicara; mereka merespon pertanyaan dengan satu-satu dan
memperlihatkan perlambatan menjawab pertanyaan. Pemeriksa dapat menunggu 2 atau 3 menit untuk
pasien menjawab pertanyaan.

Gangguan persepsi. Gangguan depresi berat dengan ciri psikotik mempunyai delusi atau halusinasi.
Bahkan tanpa delusi atau halusinasi, beberapa dokter menyebut psychotic depression, untuk
kemunduran secara keseluruhan, membisu (mute), tidak mandi, dan kotor.

Mood incongruent adalah suatu kondisi yang pada saat bersamaan pada pasien depresi ditemukan
adanya delusi dan halusinasi yang menetap, selain itu juga ditemukan perasaan bersalah, tidak
berharga, kegagalan, penderitaan dan keadaan terminal penyakit somatik (seperti kanker dan kerusakan
otak). Gambarannya adalah ketidaksesuaian antara isi delusi atau halusinasi dengan mood depresi.
Ketidaksesuiaan isi pada pasien delusi dengan mood depresi meliputi tema grandiosa tentang
kemampuan yang berlebihan, pengetahuan, dan sesuatu yang berharga sebagai contoh, pasien percaya
bahwa sesorang tersiksa karena dia adalah Messiah.

Pikiran. Pandangan negatif terhadap dunia dan dirinya sendiri. Isi pikir mereka sering meliputi rasa
kehilangan, rasa bersalah, pikiran bunuh diri, dan kematian. Sekitar 10 persen dari semua pasien depresi
menunjukkan gejala gangguan pikiran, biasanya dalam isi pikirnya adalah hambatan dan kemiskinan.

Sensorium dan kognitif. ORIENTASI. Kebanyakan pasien depresi tidak terganggu orientasinya baik
orang, tempat, dan waktu, meskipun beberapa dari mereka tidak mempunyai tenaga atau minat untuk
menjawab pertanyaan tentang subjek tersebut selama wawancara.

MEMORI. Sekitar 50 sampai 75 persen dari pasien depresi mempunyai hendaya kognitif, kadang-kadang
ditunjukkan sebagai pseudodementia depresi. Umumnya pasien mengeluhkan tidak mampu konsentrasi
dan gampang lupa.

Kontrol impuls. Sekitar 10 sampai 15 persen melakukan bunuh diri dan sekitar dua pertiganya
mempunyai ide untuk bunuh diri. Pasien dengan ciri psikotik biasanya mempertimbangkan untuk
membunuh orang sebagai manifestasi delusi, walaupun banyak pasien depresi kurang tenaga atau
motivasi untuk mengikuti suara hati untuk melakukan kejahatan. Pasien dengan gangguan depresi
meningkat risiko untuk bunuh diri ketika energi mereka mulai meningkat dan menjalankan rencana
untuk menyelesaikan bunuh diri. Tidak bijaksana apabila dokter memberikan resep antidepresan dalam
jumlah besar, terutama obat trisiklik, pada saat pasien keluar dari rumah sakit.

Pertimbangan dan tilikan. Menilai sikap dan perilaku pasien terkini, selama wawancara. Tilikan pasien

depresi terhadap gangguannya sering berlebihan: mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya,
dan masalah hidup mereka. Ini menyulitkan untuk meyakinkan pasien, bahwa perbaikan mungkin
terjadi.

Hal dapat dipercaya. Pada wawancara dan perbincangan, pasien depresi terlalu melebihkan hal buruk
dan meminimalkan hal baik. Kesalahan dokter, sering tidak memercayai penjelasan pasien depresi yang
menyatakan pengobatan dengan anti depresan sebelumnya tidak berespon. Dianggap pernyataan itu
mungkin salah, dan dibutuhkan sumber lain untuk mendapatkan informasi tentang hal tersebut.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien gangguan mood harus diarahkan kepada beberapa tujuan. Pertama,
keselamatan pasien harus terjamin. Kedua, kelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan.
Ketiga, rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien kedepan juga harus
diperhatikan. Walaupun penatalakasanaan farmakoterapi dan psikoterapi harus dipikirkan pada pasien,
peristiwa kehidupan yang penuh ketegangan dapat meningkatkan angka kekambuhan. Selanjutnya
melalui terapi harus dapat menurunkan banyaknya stresor berat dalam kehidupan pasien. Secara
keseluruhan, penatalaksanaan gangguan mood harus diserahkan kepada psikiater. Remisi penuh akan
dialami pasien dalam waktu 4 bulan dengan pengobatan yang adekuat.

Rawatinap. Indikasi yang jelas untuk rawat inap adalah adanya kebutuhan diagnostik, risiko bunuh diri
dan melakukan pembunuhan, dan berkurangnya kemampuan pasien secara menyeluruh untuk asupan
makanan dan tempat perlindungan. Riwayat gejala berulang dan hilangnya system dukungan terhadap
pasien juga merupakan indikasi rawat inap.

Tanda klinis yang tidak telalu kuat sebagai bahan pertimbangan adalah, penurunan berat badan,
perbaikan minimal dari insomnia. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri
maupun menjauhi pasien. Tiap perubahan yang kurang baik pada gejala, tingkah laku atau sikap pasien
merupakan tanda untuk rawat inap.

Pasien dengan gangguan mood sering tidak mau menjalani rawat inap atas dasar keinginan
sendiri. Pasien tidak dapat membuat keputusan karena lambat berpikir, berpikir negatif, dan tidak
mempunyai harapan.

Farmakoterapi.

Gangguan depresi berat. Penanganan efektif dan spesifik, seperti obat trisiklik, untuk gangguan depresi
berat telah digunakan selama 40 tahun. Penggunaan secara spesifk farmakoterapi diperkirakan
kemungkinan sembuh dua kali lipat dalam waktu satu bulan. Meskipun demikian, masih ada
permasalahan dalam penanganan gangguan depresi berat: Beberapa pasien tidak berespons dengan
terapi pertama. Antidepresan memburuhkan waktu 3 sampai 4 minggu untuk memberikan efek terapi
yang bermakna, meskipun ada yang menunjukkan efek terapi lebih awal; dan secara relatif, semua
antidepresan yang tersedia menjadi toksik pada dosis yang kelebihan dan menunjukkan efek samping.

Antidepresan lainnya adalah Selective Serotonine Reuptake Inbibitor (SSRI), seperti fuoxetine,
paroxetine (Paxil), dan Sertraline (Zoloft). Anti-depresan golongan lain misalnya bupropion, venlafaxine,
nefazodone (Serzone) dan mirtazapine (Remeron), menunjukkan secara klinis hasil yang sama efektif
dengan obat terdahulu tetapi lebih aman dan toleransinya lebih baik.
 Prinsip indikasi untuk antidepresi adalah episode depresi berat. Gejala pertama yang menjadi
pegangan adalah sulit tidur dan gangguan dalam pola makan. Gejala lainnya yang dapat timbul adalah
mengamuk, cemas, dan rasa putus asa. Target gejala lainnya termasuk energi menurun, kurang
konsentrasi, tidak berdaya, dan menurunnya libido.

Edukasi pasien yang adekuat tentang kegunaan antidepresan sebagai hal penting untuk
kesuksesan terapi termasuk pemilihan obat dan dosis yang paling sesuai. Ketika mengenalkan
penggunaan obat kepada pasien, dokter perlu menekankan gangguan depresi berat adalah kombinasi
dari faktor biologi dan psikologi; kedua-duanya mendapatkan manfaat dengan terapi pengobatan.
Dokter juga harus menekankan kepada pasien tidak akan menjadi ketergantungan dengan obat
antidepresan, karena obat tidak memberikan kepuasan segera dan dosis obat akan diturunkan secara
perlahan-lahan sesuai dengan evaluasi gejala.

Pada pemberian antidepresan, obat akan memperlihatkan efek antidepresan yang optimal
dalam sampai 4 minggu. Timbulnya efek samping menunjukkan obat bekerja, tetapi efek samping yang
timbul ini harus dijelaskan secara detail. Sebagai contoh, beberapa pasien yang meminum antidepresan
golongan SSRIs menjadi gelisah, mual dan muntah sebelum adanya perbaikan gejala. Efek samping ber-
kurang seiring berjalannya waktu. Dengan obat trisiklik dan MAOis, dokter akan menjelaskan pada
pasien bahwa gejala yang akan membaik lebih awal adalah adanya perbaikan tidur dan selera makan,
yang diikuti oleh perbaikan pada perasaan kurang energi, dan terakhir perasaan depresi, untungnya hal
terakhir merupakan gejala yang terakhir muncul. Apabila pada 3 minggu setelah pemberian obat
antidepresan pasien belum memperlihatkan perbaikan gejala atau perbaikan gejala kurang dari 20%
maka perlu mengganti antidepresan dengan antidepresan golongan lainnya. Namun setelah 3-6 minggu
pemberian antidepresan, hanya didapatkan respon parsial, maka dosis obat harus terus dinaikkan
sampai dosis maksimal atau dengan pemberian augmentasi, misalnya dengan litium, atau psikostimulan,
yang terbukti pada penelitan mempercepat perbaikan gejala dalam waktu 1-2 minggu pada 25 persen
pasien.

Alternatif pengobatan. ECT biasanya digunakan jika pasien tidak berespon terhadap
farmakoterapi dengan dosis yang sudah adekuat atau tidak dapat mentoleransi farmakoterapi atau pada
tampilan klinis yang sangat berat yang memperlihatkan perbaikan sangat cepat dengan penggunaan
ECT.

Obat yang tersedia. SSRIs merupakan obat yang secara luas digunakan di Amerika Serikat. Merupakan
obat pilihan karena efektif, mudah digunakan, dan relatif kurang efek sampingnya, meskipun pada dosis
tinggi. Obat baru, bupropion, venlafaxine, dan nefazodone sudah sering digunakan oleh psikiater. Obat-
obat tersebut lebih aman dari obat trisiklik, tetrasiklik dan MAOIs, dan menunjukkan efektif pada uji
klinik. Obat trisiklik dan tetrasiklik, trazadone (Desyrel) dan mirtazapine dapat menyebabkan sedasi.
MAOIs dibutuhkan sebagai penghambat. obat simpatomimetik, seperti dextroamfetamin (Dexedrine)
dan metilfenidat (Ritalin) mungkin menghasilkan perbaikan mood yang cepat (dalam minggu pertama)
dan diindikasikan pemantauan yang ketat.
 Efeksamping. Hal yang paling serius dipikirkan adalah menyebabkan kematian pada dosis
berlebih. Obat trisiklik dan tetrasiklik, merupakan obat antidepresan yang paling sering menyebabkan
kematian. SSRIs, bupropion, trazodone, nefazodone, mirtazapine, venlafaxine dan MAOIs bersifat aman,
meskipun masing-masing obat ini dapat menyebabkan kematian jika dikombinasikan dengan alkohol
atau obat lain. Hal lain yang menarik perhatian dari obat antidepresan adalah keamanan pada jantung.
Obat trisiklik dan tetrasiklik secara umum kurang aman. Hipotensi adalah efek samping yang serius dari
banyak antidepresan, khususnya pada orang tua. Antidepresan konvensional, amoxapine (Asendin),
maprotiline (Ludiomil), nortriptyline (Aventy), dan trazodone juga sedikit menyebabkan hipotensi,
demikian pula dengan bupropion dan SSRIs. Efek samping seksual pada penggunaan antidepresan.
Hampir semua antidepresan kecuali nefazodone dan mirtazapine, menyebabkan penurunan ibido,
disfungsi ereksi, atau anorgasmia. Obat serotonergık mungkin yang paling dekat berhubungannya
dengan efek samping seksual dibanding dengan campuran noradrenergik.

Interaksi obat. Sistem isoenzim sitokrom P450 terlibat dalam metabolisme berbagai obat, tetapi

beberapa orang secara genetic berisiko meningkatkan konsentrasi obat dalam darah yang
dimetabolisme oleh salah satu dari isoenzim sitokrom P450, seperti CYP 2D6.

Terapi tipe spesifik. Beberapa tipe klinik dari episode depresi berat mempunyai berbagai respon
terhadap antidepresi. Sebagai contoh, pasien gangguan depresi berat dengan figur atipikal (kadang
disebut bysteroid dysphoria) mungkin berespons dengan MAOIs. Lithium adalah obat lini pertama untuk
pasien depresi pada bipolar I. Antidepresan tunggal kurang efektif untuk episode depresi berat dengan
ciri psikotik. Biasanya dokter mengkombinasikan antidepresan dan antipsikotik. Beberapa penelitian
menunjukkan ECT efektif untuk indikasi ini, mungkin lebih efektif dibandingkan farmakoterapi.

Petunjuk klinis umum. Kesalahan klinis tersering berawal dari kegagalan pengobatan yaitu
penggunaan obat antidepresan dosis sangat rendah untuk waktu yang sangat singkat. Jika pasien tidak
memberikan respon terhadap dosis yang sesuai setelah pengobatan selama 2 atau 3 minggu, dokter
dapat memutuskan untuk melakukan tes konsentrasi plasma dari obat jika tes tersedia untuk obat yang
digunakan.

Durasi dan profilaksis. Terapi antidepresan harus dipertahankan setidak-tidaknya 6 bulan atau
sesuai lamanya pengobatan pada episode sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan terapi
profilaksis dengan antidepresan, efektif mengurangi jumlah dan keparahan tiap kekambuhan.

Satu penelitian menyimpulkan jika episode depresi terpisah kurang dari 2 ½ tahun, terapi
profilaksis selama 5 tahun mungkin merupakan indikasi. Faktor lain yang mempengaruhi terapi
profilaksis adalah tingkat keparahan episode depresi sebelumnya. Episode yang melibatkan pikiran
untuk bunuh diri atau ketidak mampuan fungsi psikososial merupakan indikasi untuk
mempertimbangkan terapi profilaksis. Terapi profilaksis selama 5 tahun juga diberikan pada pasien
dengan 2 atau lebih episode depresi dalam waktu 5 tahun, onset episode depresi pada usia diatas 50
tahun, dan riwayat sulit untuk ditatalaksana. Jika terapi antidepresian dihentikan, dosis obat harus
diturunkan secara bertahap di atas 1 atau 2 minggu, tergantung dari waktu paruh campuran partikel.
Beberapa penelitian mengindikasikan mempertahankan pengobatan antidepresan lebih aman dan
efektif untuk menangani depresi kronik.

Kegagalan pemberian obat. Jikaobat antidepresan pertama telah digunakan dengan adekuat
dan sesuai dan yakin bahwa konsentrasi plasma telah diperoleh namun gejala belum menunjukkan
perbaikan yang memuaskan maka dapat diambil tindakan untuk menambahkan obat dengan lithium,
liothyronine (the levorotator isomer of triiodothyronine (T3) atau L-triptofan, atau ganti dengan obat
primer alternatif. Strategi yang jarang digunakan adalah mengkombinasikan obat trisiklik atau tetrasiklik
dengan SSRI (atau mungkin dengan MAO), dan yang menggunakan SSRI dengan bupropion, venlafaxine,
nefazodone, obat trisiklik dan tetrasiklik, mirtazapine, trazodone, atau mungkin dengan MAOI.

Lithium. Lithium (900 sampai 1200mg per hari, kadar serum antara 0,6 dan 0,8 mEq/L) dapat
ditambahkan pada dosis antidepresan selama 7 sampai 14 hari. Pendekatan ini meningkatkan secara
antidepresan yang tidak berespon menjadi berespon. Signifikan Liothyronine. Penambahan sebanyak 25
sampai 50 mg per hari liothyronin ke dalam regimen antidepresan selama 7 sampai 14 hari
mengkonversikan yang tidak berespon menjadi berespon terhadap antidepresi. Efek samping dari
liothyronine kecil tetapi mungkin dapat menimbulkan sakit kepala dan perasaan marah. Jika
penambahann liothyronine berhasil, penggunaan liothyronine dilanjutkan sampai 2 bulan dan
diturunkan hingga 12,5 mg tiap hari pada hari ke 3 atau 7.

Psikoterapi

Diberikan untuk membantu pasien mengembangkan strategi coping yang lebih baik dalam
mengatasi stressor kehidupan sehari-hari. Banyak penelitian telah membuktikan bahwa psikoterapi
merupakan terapi yang bermakna untuk depresi. Pemberian psikoterapi dan obat, lebih efektif. Terapi
gabungan ini lebih baik hasilnya daripada hanya pemberian obat saja. Pasien juga dapat bertahan
lebihlama menggunakan obat bila ia dalam proses psikoterapi. Jenis psikoterapi yang diberikan, ter
gantung pada kondisi pasien dan preferensi terapis atau dokternya. Dapat diberikan psikoterapi suportif,
atau reedukatif (mis.psikoterapi kognitif, atau terapi perilaku atau terapi kognitif perilaku), atau
psikoterapi rekonstruktif. Yang perlu diingat pada pemilihan jenis psikoterapi yaitu tentang kondisi
pasien: bila pasien dalam kondisi depresi berat terlebih yang dengan ciri psikotik yang dapat dilakukan
hanya psikoterapi suportif, itu pun jangan dihiBur atau langsung diberi nasihat (karena pasien akan
bertambah sedih bila tidak mampu melaksanakan nasihat dokternya). Bila pasien sudah lebih tenang
(tidak dipengaruhi gejala psikotiknya), dapat dipertimbangkan pemberian psikoterapi kognitif, atau
kognitif-perilaku atau psikoterapi dinamik.

Terapi keluarga.

Terapi keluarga tidak umum digunakan sebagai terapi primer untukngangguan depresi berat.
Bukti klinis mendapatkan bahwa terapi keluarga dapat membantu pasien dengan gangguan mood untuk
mengurangi dan menghadapi stres dan untuk mengurangi adanya kekambuhan. Terapi keluarga
diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau jika
gangguan mood didasari atau dapat ditangani oleh situasi keluarga.