Surat Edaran Kepala Dinas PMD Kab. Lebak Tentang JUKNIS Ketapang 2023 Kab. Lebak Final PDF

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan Siliwangi No. A 31 Telp (0252) – 555 2058 Rangkasbitung
Rangkasbitung, 27 Februari 2023

Kepada
Yth. 1. Camat se Kabupaten Lebak
2. Kepala Desa se Kabupaten Lebak
Di-
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : 410/491-DPMD/2023
Tentang :
PETUNJUK TEKNIS
KEGIATAN KETAHANAN PANGAN DI DESA
TAHUN ANGGARAN 2023
Dalam rangka memberikan petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan ketahanan pangan tahun anggaran
2023 yang bersumber dari anggaran pembelanjaan belanja desa, bersama ini kami sampaikan petunjuk
teknis pelaksanaan kegiatan ketahanan pangan di kabupaten lebak.
Demikian kami sampaikan, untuk dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak ( Sebagai Laporan );
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Lebak.
-1-
Lampiran I Surat Edaran Dinas PMD Kabupaten Lebak
Nomor : 410/ 491 -DPMD/2023
Tanggal : 27 Februari 2023
Perihal : Petunjuk Teknis Kegiatan Ketahanan Pangan di Desa
PETUNJUK TEKNIS KEGIATAN KETAHANAN PANGAN DI DESA

SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Maksud Penyusunan Juknis
D. Tujuan
E. Prinsip
F. Sasaran
BAB II PELAKSANA, PENDAMPINGAN DAN PEMBINAAN KETAHANAN PANGAN
A. Pelaksana
B. Pendampingan
C. Pembinaan
BAB III JENIS KEGIATAN, KRITERIA DAN MEKANISME PENCAIRAN KETAHANANPANGAN

DI KABUPATEN LEBAK
A. Jenis Kegiatan
B. Kriteria Kegiatan
C. Mekanisme Penyerapan Kegiatan
D. Tim Pelaksana Kegiatan
BAB IV TAHAPAN PELAKSANAAN, PEGENDALIAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KETAHANAN PANGAN DESA
A. Pelaksanaan
B. Pengendalian
C. Pelaporan
D. Evaluasi
BAB V PENUTUP
-2-
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Indonesia merupakan negara dengan tingkat kelaparan tertinggi ke 3 (tiga) se Asia
Tenggara (Global Hunger Index,2021). Untuk itu desa harus segera bersiap melaksanakan
langkah-langkah pencegahan krisis pangan. Disamping hal tersebut, Indonesia juga memiliki
tantangan yang cukup besar dalam hal upaya pemenuhan ketahanan pangan, disebabkan
wilayah Indonesia memiliki karakter yang beragam dan laju pertumbuhan penduduk yang terus
bertambah 1,1% per tahun (setara dengan 2,5 Juta orang).
Tingginya tingkat kelaparan tersebut juga berdampak besar pada aspek kesehatan di
Indonesia, terutama terkait dengan pemenuhan gizi. Hal ini dibuktikan berdasarkan Data Survey
Status Gizi Balita Indonesia (SSGBI) tahun 2021, prevalensi stunting saat ini masih berada pada
angka 24,4% atau 5,33 juta balita. Untuk menghadapi kondisi krisis pangan tersebut, Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa mengamanatkan bahwa tujuan Pembangunan Desa
adalah meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa dan kualitas hidup manusia serta
penanggulangan kemiskinan melalui pemenuhan kebutuhan dasar, pembangunan sarana dan
prasarana Desa, pengembangan potensi ekonomi lokal, serta pemanfaatan sumber daya alam
dan lingkungan secara berkelanjutan
Pembangunan pertanian pada era otonomi daerah akan lebih mengandalkan kreativitas
rakyat di setiap daerah. Selain itu, proses perumusan kebijakan juga telah berubah dari pola top
down dan sentralistik menjadi pola bottom up dan desentralistik. Fungsi Ketahanan Pangan
sebagai prasyarat untuk terjaminnya akses pangan determinan utama dari inovasi ilmu
pengetahuan, teknologi dan tenaga kerja produktif serta fungsi Ketahanan Pangan sebagai salah
satu determinan lingkungan perekonomian yang stabil dan kondusif bagi pembangunan.
Kabupaten Lebak merupakan wilayah penting bagi produksi tanaman pangan, terutama
padi sebagai komoditas pangan strategis. Selain Kabupaten Lebak yang terkenal sebagai
lumbung pangan, Kabupaten Lebak juga memberikan sumbangan yang berarti bagi ketersediaan
pangan nasional. Sasaran indikatif produksi komoditas utama tanaman pangan dan cadangan
pangan pemerintah berbasis pada beras. Namun demikian, dengan semakin berkurangnya areal
garapan pertanian, keterbatasan pasokan air irigasi dan mahalnya biaya produksi serta
rendahnya harga produk hasil pertanian dapat menjadi kendala untuk program peningkatan
kesejahteraan dan kemandirian petani yang berbasis sumberdaya lokal tersebut.
Selain itu jumlah penduduk yang semakin bertambah, dengan sebaran populasi yang
menyebar dan cakupan geografis yang luas. Kondisi ini memerlukan ketersediaan pangan dalam
jumlah yang mencukupi, terdistribusi secara merata, tersedia sepanjang waktu dengan harga
terjangkau serta memenuhi kriteria kecukupan konsumsi maupun pemenuhan gizi, oleh karena
itu program pengelolaan kegiatan ketahanan pangan di Desa sangatlah diperlukan.
-3-
B. Dasar Hukum
1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanan Undang
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, yang sebagaimana telah diubah menjadi
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015; dirubah lagi menjadi Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019:
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa, sebagaimana telah
diubah menjadi Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Dana Desa;
4. Peraturan Presiden Nomor 104 Tahun 2021 Tentang Rincian Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Negara Tahun 2022;
5. Peraturan Menteri Desa dan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 82 Tahun 2022
tentang Pedoman Ketahanan Pangan di Desa;
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 201 Tahun 2022 tentang Pengelolaan Dana Desa
Tahun 2023;
7. Peraturan Menteri Desa dan daerah tertinggal dan transmigrasi Nomor 8 Tahun 2022
tentang Prioritas Dana Desa Tahun Anggaran 2023 ;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa;
8. Peraturan Bupati Lebak Nomor 21 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Lebak Nomor 8 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
9. Peraturan Bupati Lebak Nomor 88 Tahun 2020 tentang Daftar Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Desa Di Kabupaten Lebak (Berita Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2020 Nomor 88);
10. Peraturan Bupati Nomor 305 Tahun 2022 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran
Pendapatan Belanja Desa Tahun Anggaran 2023.
C. Maksud Penyusunan Juknis

1. Sebagai acuan bagi Desa dalam merencanakan, menganggarkan, dan melaksanakan
program/kegiatan ketahanan pangan di Desa;
2. Sebagai acuan bagi Desa dalam penggunaan dana Desa untuk program/kegiatan ketahanan
pangan di Desa;
3. Sebagai acuan bagi Pemerintah Kabupaten Lebak dalam membina penyelenggaraan
ketahanan pangan di Desa.
4. Sebagai acuan bagi pihak lain, termasuk namun tidak terbatas pada tenaga pendamping
profesional, pendamping masyarakat Desa yang berasal dari perangkat daerah
kabupaten/kota, perguruan tinggi, lembaga swadaya masyarakat, organisasi
kemasyarakatan, dan swasta dalam mendampingi penyelenggaraan ketahanan pangan di
desa.
-4-
D. Tujuan
Pelaksanaan kegiatan Ketahanan Pangan di Kabupaten Lebak merupakan kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang bertujuan :
1. Pemenuhan kebutuhan pangan masyarakat di Desa;
2. Penciptaan lapangan kerja melalui kegiatan ekonomi produktif;
3. Meningkatkan dan mengembangkan perekonomian masyarakat sesuai kebutuhan, potensi
dan karakteristik masyarakat Desa;
Selain itu, kegiatan Ketahanan Pangan di Kabupaten Lebak sangat strategis karena
manfaat yang didapat masyarakat antara lain :
1. Meningkatknya produktifitas pangan di Desa;
2. Terjaganya keragaman pangan di Desa;
3. Terciptanya lapangan kerja masyarakat di Desa;
4. Meningkatnya pemanfaatan sumber-sumber ekonomi masyarakat;
5. Terbangunnya rasa solidaritas dan kegotongroyongan yang tinggi masyarakat;
6. Meningkatkan daya beli masyarakat dan terciptanya perputaran perekonomian di Desa;
7. Mencegah masyarakat desa berurbanisasi ke kota–kota besar.
E. Prinsip
Ketahanan pangan di desa dapat dicapai dengan berdasarkan pada prinsip-prinsip
sebagai berikut:
1. Partisipasi
Keikutsertaan secara aktif masyarakat desa dalam pendataan, perencanan, pelaksanaan
dan pengawasan kebijakan ketahanan pangan di desa.
2. Kegotongroyongan
Ketahanan pangan di desa dikelola dengan mengutamakan budaya saling membantu,
saling menolong dalam semangat kesetaraan dan kesadaran bekerja sama.
3. Kesetaraan
Penyelenggaraan ketahanan pangan di desa dikelola dengan mengutamakan pemenuhan
hak dan kepentingan seluruh masyarakat desa tanpa membeda-bedakan suku, ras,
kelompok, agama dan golongan. Bahkan, dilakukan tindakan afirmatif untuk memastikan
beragam kegiatan penyelenggaraan desa bermanfaat bagi masyarakat desa yang berada
dalam situasi ketidakberdayaan misalnya: masyarakat miskin yang tidak memiliki aset dan
akses terhadap pangan.
4. Keswadayaan
Ketahanan pangan di desa diselenggarakan dengan menghargai dan mengedepankan
kemampuan masyarakat desa dalam mengelola sumber daya pertanian, perkebunan,
kehutanan, perikanan, peternakan, perairan, dan air untuk kecukupan pangan. Masyarakat
desa memiliki pengetahuan yang mendalam tentang kendala-kendala usahanya,
mengetahui kondisi lingkungannya, memiliki tenaga kerja, serta memiliki norma-norma
bermasyarakat yang sudah lama dipatuhi. Semua ini harus digali dan dijadikan modal
dasar.
-5-
5. Kemandirian
Ketahanan pangan di desa diselenggarakan dengan mengutamakan pendayagunaan segala
sumber daya pembangunan yang ada di desa untuk membangun pertanian, perkebunan,
kehutanan, perikanan, dan peternakan yang berkelanjutan.
6. Keterpaduan
Desa harus mampu membangun ketahanan pangan agar tidak ada seorang pun masyarakat
desa yang kelaparan. Upaya ini dilakukan secara terpadu lintas sektor pembangunan di
Desa, serta menyeluruh mencakup semua Lembaga di desa yang berkaitan langsung
dengan upaya pembangunan ketahanan pangan di wilayah desa.
7. Keberlanjutan
Desa harus melindungi sistem pertanian, perkebunan, kehutanan, perikanan, peternakan,
perairan, dan air untuk kepentingan masyarakat desa pada masa sekarang dan generasi
masa depan melalui upaya perlindungan dan pengelolaan sumber daya pertanian,
perkebunan, kehutanan, perikanan, peternakan, perairan, dan air di wilayah Desa.
F. Sasaran
Sasaran kegiatan Ketahanan Pangan di Kabupaten Lebak yaitu kelompok masyarakat,
badan usaha milik desa/bersama (BUMDes/BUMDesma) di 340 Desa yang ada di Kabupaten
Lebak merujuk pada upaya pencapaian SDGs Desa utamanya pada terwujudnya Desa Tanpa
Kemiskinan, Desa Tanpa Kelaparan, Desa Sehat dan Sejahtera, Infrastruktur dan Inovasi Desa sesuai
kebutuhan, Desa Peduli Lingkungan Laut, Desa Peduli Lingkungan Darat, Kemitraan untuk
Pembangunan Desa, dan Kelembagaan Desa Dinamis dan Budaya Desa Adaptif.
BAB II
PELAKSANA, PENDAMPINGAN DAN PEMBINAAN
KETAHANAN PANGAN
A. Pelaksana
Kegiatan Ketahanan Pangan dalam hal teknis pelaksanaan pengadaan barang/jasa di Desa
mengacu ke Peraturan Bupati Lebak Nomor 21 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Lebak Nomor 8 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa. Pelaku
Ketahanan Pangan di tingkat Desa adalah pelaksana yang berkedudukan dan berperan dalam
pelaksanaan seluruh kegiatan Ketahanan Pangan di tingkat Desa, meliputi :
1. Kepala Desa
Peran Kepala Desa dalam pelaksanaan Ketahanan Pangan adalah sebagai pembina,
penanggung jawab anggaran dan pengendali kelancaran serta keberhasilan kegiatan
Ketahanan Pangan di Desa yang bertugas :
a. Menetapkan TPK berdasarkan hasil rapat;
b. Mengumumkan Perencanaan Pengadaan yang ada di dalam RKP Desa sebelum
dimulainya proses Pengadaan pada tahun anggaran berjalan; dan
c. Menyelesaikan perselisihan antara Kasi/Kaur dengan TPK, dalam hal terjadi
perbedaan pendapat
d. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan Kepada Bupati melalui
Camat
-6-
2. Perangkat Desa
Peran Perangkat Desa dalam kegiatan Ketahanan Pangan adalah sebagai pelaksana teknis
yang mempunyai tugas antara lain :
a. Melakukan koordinasi dengan Dinas yang membidangi sesuai dengan usulan kegiatan
b. Menetapkan dokumen persiapan Pengadaan;
c. Menyampaikan dokumen persiapan Pengadaan kepada TPK;
d. Melakukan Pengadaan sesuai dengan ambang batas nilai yang ditetapkan rapat
persiapan untuk kegiatan Ketahanan Pangan ;
e. Menandatangani bukti transaksi Pengadaan;
f. Mengendalikan pelaksanaan Pengadaan;
g. Menerima hasil Pengadaan;
h. Melaporkan pengelolaan Pengadaan sesuai bidang tugasnya kepada Kepala Desa
melalui Sekretaris Desa; dan
i. Menyerahkan hasil Pengadaan pada kegiatan sesuai bidang tugasnya kepada Kepala
Desa.
3. Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Adapun Tugas TPK Ketahan Pangan adalah :
a. Melaksanakan Swakelola;
b. Menyusun dokumen pengadaan barang/jasa
c. Mengumumkan dan melaksanakan pengadaan barang/jasa untuk pengadaan melalui
penyedia;
d. Memilih dan menetapkan penyedia;
e. Memeriksa dan melaporkan hasil pengadaan kepada Kasi/Kaur; dan
f. Mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan.
4. Kelompok Masyarakat
Peran Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat dalam kegiatan Ketahan Pangan sebagai
berikut :
a. Menerima bantuan dan melaksanakan kegiatan Ketahanan Pangan sesuai dengan
aturan yang dituangkan dalam Perkades ;
b. Menyampiakan progress/perkembangan kegiatan ketahanan pangan yang dikelolanya
kepada kasi ekbangkesos desa dengan pendampingan TPP;
c. Melaporkan hasil kegiatan Ketahanan Pengan kepada Pemerintah Desa melalui Kasie
Ekbangkesos.
5. Badan Usaha Milik Desa (BUMDesa)
Peran BUMDesa dalam kegiatan Ketahan Pangan sebagai berikut :
a. Membantu dalam pemasaran hasil produksi Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat;
b. Membantu dalam berkelanjutan Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat;
6. Pelaku Usaha / Kemitraan
Merupakan lembaga pemetintah (BUMN, BUMD), Lembaga Swasta, Perguruan Tinggi, dan
lembaga lainnya, yang memiliki kegiatan usaha yang terkait dengan kegiatan usaha
Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat Desa, yang berperan:
a. Melakukan pelatihan, pembimbingan dan pendampingan desa dalam mencapai
ketahanan pangan di desa.
-7-
b. Memberikan informasi akses permodalan, pengolahan produksi, promosi, dan
kerjasama sebagai penguatan ketahanan pangan di desa
c. Menampung dalam pemasaran hasil produksi Kelompok Usaha Ekonomi Masyarakat;
7. Penyedia
Penyedia adalah perusahaan atau perorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut :
d. Memiliki tempat/lokasi usaha dan Keterangan Usaha / sejenisnya yang masih berlaku
e. Memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan
dalam Pengadaan;
f. Semua barang yang akan dikeluarkan harus sudah memiliki sertifikat yang
dikeluarkan oleh Dinas/ Lembaga yang menangani
g. Memiliki kemampuan untuk menyediakan barang/jasa yang dibutuhkan.
h. Bersedia menerima pembayaran setelah barang diterima oleh TPK dan sesuai dengan
pesanan
B. Pendampingan
Pendampingan Desa adalah upaya meningkatkan kapasitas, efektivitas, dan akuntabilitas
Pemerintahan Desa, Pembangunan Desa, pembentukan dan pengembangan Badan Usaha Milik
Desa dan/atau Badan Usaha Milik Desa Bersama, peningkatan sinergitas program dan kegiatan
Desa, serta kerja sama antar Desa untuk percepatan pencapaian SDGs Desa.
Pendampingan kegiatan ketahanan pangan yang dilaksanakan oleh Tenaga Pendamping
Profesional (TPP) bersifat utuh dan tidak terpisahkan dari tugas pokoknya masing – masing
sesuai jenjang. TPP di Kabupaten Lebak terdiri dari:
1. Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat yang selanjutnya disingkat TAPM adalah TPP yang
memiliki wilayah kerja di kabupaten/kota;
2. Pendamping Desa yang selanjutnya disingkat PD adalah TPP yang memiliki wilayah kerja
di kecamatan;
3. Pendamping Lokal Desa yang selanjutnya disingkat PLD adalah TPP yang memiliki wilayah
kerja di Desa.
C. Pembinaan
Pembinaan kegiatan Ketahanan Pangan dilakukan oleh Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) dan Camat, antara lain :
1. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa;
2. Dinas Pertanian;
3. Dinas Perikanan;
4. Dinas Peternakan;
5. Dinas Ketahanan Pangan;
6. Camat selaku pembina pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan yang dibantu oleh Kasi
Ekonomi Pembangunanan Kesejahteraan Sosial yang mempunyai tugas dan fungsi sebagai
berikut :
a) Memberikan pembinaan kepada TPK, agar pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan di
Desa sesuai dengan perencanaan yang telah ditetapkan;
b) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan di Desa;
-8-
c) Membantu dalam penyelesaian masalah yang terjadi terkait dengan pelaksanaan
Kegiatan Ketahanan Pangan di Desa di wilayah tugasnya;
d) Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Desa serta instansi terkait di tingkat
Kecamatan dan tingkat Kabupaten;
e) Melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan kepada Bupati Lebak
melalui Kepala Dinas PMD Kabupaten Lebak.
BAB III
JENIS KEGIATAN, KRITERIA DAN MEKANISME PENCAIRAN KETAHANAN PANGAN DI
KABUPATEN LEBAK
Ketentuan dasar Kegiatan Ketahanan Pangan di Kabupaten Lebak dimaksudkan untuk

mencapai tujuan secara lebih terarah sebagai acuan bagi kelompok masyarakat dan pelaku
lainnya dalam melaksanakan kegiatan yang meliputi :
A. Jenis Kegiatan
1. Non Sarana Prasarana
Jenis kegiatan non sarpras ketahanan pangan Kabupaten Lebak yaitu Peternakan, Perikanan,
Pertanian, Perkebunan, Kehutanan, Kelautan, meliputi:
a) Pemanfaatan Tanah Kas Desa sebagai lahan pertanian, peternakan, perikanan, perkebunan
atau kegiatan pengembangan pangan lainnya;
b) Pemanfaatan lahan pekarangan dan pemanfaatan lahan non produktif untuk pertanian,
peternakan, dan perikanan;
c) Pengembangan pertanian keluarga, pekarangan pangan lestari, hidroponik, atau bioponik;
d) Pengadaan benih dan bibit tanaman, ternak, dan ikan;
e) Pelatihan budidaya pertanian, perkebunan, perhutanan, peternakan dan/atau perikanan;
f) Pengembangan pakan ternak alternatif;
g) Pengembangan sentra pertanian, perkebunan, perhutanan, peternakan dan/atau perikanan
terpadu;
h) Pembukaan lahan pertanian/perkebunan;
i) Pelatihan pengelolaan hasil panen;
j) Pemasangan atau perawatan karamba bersama;
k) Program/kegiatan lainnya untuk mewujudkan ketersediaan pangan dari hasil produksi
masyarakat Desa sesuai kewenangan desa dan diputuskan dalam musyawarah desa.
2. Sarana Prasarana Pendukung

Jenis kegiatan sarana prasarana di Kabupaten Lebak yaitu Peternakan, Perikanan, Pertanian,
Perkebunan, Kehutanan, meliputi:
a) Pembangunan dan/atau normalisasi jaringan irigasi;
b) Pembangunan kandang komunal;
c) Pengadaan alat produksi pertanian, perkebunan, perhutanan, peternakan dan/atau perikanan
(Handtracktor, Mesin Air, Sumur Bor, Genset, Selang Air, pompa hidram, dan lainnya);
d) Pengadaan alat-alat teknologi tepat guna pengolahan pasca panen;
e) Pembangunan dan pemeliharaan Tempat Pelelangan Ikan (TPI) dan tempat penjualan ikan
lainnya yang dikelola badan usaha milik Desa dan/atau badan usaha milik Desa Bersama;
-9-
f) Pengembangan sarana, prasarana, dan teknologi untuk produksi, penanganan pascapanen,
pengolahan, dan penyimpanan Pangan;
g) Jalan usaha tani (JUT);
h) Program/kegiatan lainnya untuk mewujudkan ketersediaan pangan Desa sesuai kewenangan
desa dan diputuskan dalam musyawarah desa.
B. Kriteria Kegiatan
Untuk Kegiatan Ketahanan Pangan diutamakan untuk kegiatan yang memenuhi:
1. Lebih bermanfaat bagi kelompok Masyarakat;
2. Berdampak langsung dalam peningkatan kesejahteraan;
3. Dapat dikerjakan oleh kelompok Masyarakat;
4. Didukung oleh sumber daya yang ada;
5. Memiliki potensi berkembang dan berkelanjutan;
6. Adanya swadaya dari masyarakat penerima.
Kriteria umum :
1. Kelompok masyarakat:
2. Tersedianya lahan;
3. Bersedia untuk memenuhi hak dan kewajiban sesuai hasil Musyawarah Desa yang
dituangkan dalam Peraturan Kepala Desa (Perkades);
Kriteria Khusus:
No Kegiatan Ketentuan
1. Jalan Usaha Tani - Pemilik lahan paling sedikit 10 Orang
- Luas lahan pertanian paling sedikit 10 Hektar
- Jalan melintasi / menuju lahan pertanian produktif
- Lokasi pembangunan berada di areal pertanian
- Bukan kategori jalan poros Desa dan jalan lingkungan
2. Irigasi - Pemilik lahan paling sedikit 10 Orang
- Luas lahan pertanian paling sedikit 10 Hektar
- Sumber / ketersediaan air sepanjang tahun
- Irigasi melintasi / menuju lahan pertanian produktif
- Irigasi bukan kewenangan Kabupaten, Provinsi, Pusat
(Kementerian)
3. Alat Produksi - Pengadaan mengikuti aturan yang berlaku
- Pengadaan alat memerhatikan kualitas, kapasitas, dan
berdasarkan kebutuhan
- Terstandarisasi / SNI
4. Pengadaan benih, - Pengadaan mengikuti aturan yang berlaku
bibit tanaman, ternak, - Bibit dan benih bersertifikat
dan ikan
C. Mekanisme Penyerapan Kegiatan

1. Mekanisme penyerapan anggaran
Tahapan dan persyaratan pengajuan anggaran kegiatan Ketahanan Pangan dilakukan oleh
TPK dengan tahapan sebagai berikut :
- 10
-
a) Dari rekening kas Desa sesuai dengan pengajuan berupa Surat Permintaan Pembayaran
(SPP) dokumen pengadaan dan dokumen lainnya. Selanjutnya Anggaran tersebut
dipindahbukukan kepada :
b) Rekening Penyedia barang/jasa;
c) Rekening ketua/anggota TPK (untuk Operasional TPK).
2. Kegiatan Ketahanan Pangan, baik sarpras maupun non sarpras, pengelolaan operasional
TPK mengacu ke Petunjuk Teknis Ketahanan Pangan ini;
3. SPP kegiatan Ketahanan Pangan non sarpras dapat diajukan dan dicairkan 100% (seratus
persen), disesuaikan dengan anggaran yang ada di kas desa. Sedangkan untuk kegiatan
sarana prasarana tetap mengacu ke Peraturan Bupati Lebak Nomor 21 Tahun 2022 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Lebak Nomor 8 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa (pencairannya 40% 40% 20%) dengan persyaratan sebagai berikut :
a) Berita Acara rapat Sosialisasi & Persiapan pelaksanaan Ketahanan Pangan;
b) SK TPK dari Kepala Desa;
c) Surat Permohonan Bantuan dan Daftar Penerima Manfaat dari TPK;
d) RAB kegiatan Ketahanan Pangan yang dibuat dan ditandatangani oleh TPK;
e) Dokumen Pengadaan Barang/Jasa;
f) Perkades kegiatan Ketahanan Pangan (tata cara pengelolaan);
g) SK Masyarakat/Kelompok;
h) Lembar verifikasi kelengkapan dokumen pengajuan dana oleh Kasi Ekbangkesos
Kecamatan dan diketahui oleh Camat.
D. Tim Pelaksana Kegiatan

1. TPK terdiri dari unsur :
a) Perangkat Desa;
b) Lembaga Kemasyarakatan Desa/LPM; dan
c) Masyarakat.
2. TPK ditetapkan dengan jumlah personel minimal 3 (tiga) orang.
3. Berdasarkan pertimbangkan kompleksitas Pengadaan, personel TPK dapat ditambah
sepanjang berjumlah gasal.
4. Organisasi TPK terdiri atas :
a) Ketua;
b) Sekretaris; dan
c) Anggota.
5. Tugas TPK dalam Pengadaan adalah :
a) Melaksanakan proses pengadaan barang / jasa;
b) Membuat RAB Ketahanan Pangan
c) Menyusun dokumen pengadaan barang/jasa;
d) Mengumumkan dan melaksanakan pengadaan barang/jasa untuk Pengadaan melalui Penyedia;
e) Memilih dan menetapkan Penyedia berdasarkan hasil negosiasi;
f) Memeriksa dan melaporkan hasil Pengadaan kepada Kasi/Kaur; dan
g) Mengumumkan hasil kegiatan dari Pengadaan.
6. Dalam melaksanakan Kegiatan Ketahanan Pangan TPK diberikan Operasional maksimal 5%
(lima persen) dari jumlah anggaran dengan rincian penggunaan meliputi:
- 11
-
a) Sosialisasi dan Bimbingan Teknis Mandiri sebesar 1%
b) Honor TPK sebesar 2%
c) Verifikasi Dokumen oleh Kecamatan sebesar 0,5%
d) Sertifikasi Kegiatan sebesar 0,5%
e) Pembuatan Dokumen sebesar 1%
f) Rapat-rapat;
1) Perkades kegiatan Ketahanan Pangan (tata cara pengelolaan);
2) SK Masyarakat/Kelompok;
3) Dokumen laporan kegiatan;
4) RAB kegiatan Ketahanan Pangan;
5) ATK
BAB IV
TAHAPAN PELAKSANAAN, PEGENDALIAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KETAHANAN PANGAN
DESA
A. Tahapan Pelaksanaan
Persiapan Pelaksanaan Ketahanan Pangan Desa dilakukan melalui tahapan antara lain :
1. Sosialisasi dan Bimbingan Teknis Persiapan Pelaksanaan
Merupakan pertemuan untuk menyosialisasikan kegiatan pelaksanaan Ketahanan Pangan
di tingkat Desa tentang tujuan, prinsip, kebijakan, prosedur maupun hal-hal lain yang
berkaitan dengan pelaksanaan Ketahanan Pangan serta untuk menentukan kesepakatan-
kesepakatan dalam melaksanakan kegiatan.
Selain itu disampaikannya materi yang berkaitan dengan kegiatan ketahanan pangan di
Desa masing – masing, oleh narasumber dari DPMD, Dinas Teknis yang membidangi
kegiatan yang akan dilaksanakan, dan Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat (TAPM)
Kabupaten.
Hasil yang diharapkan dalam sosialisasi ditingkat Desa adalah sebagai berikut :
a) Dipahaminya informasi pokok pelaksanaan Ketahanan Pangan di Kecamatan meliputi
tujuan, kebijakan, pendanaan, pelaku, proses, dan prosedur;
b) Dipahaminya cara proses di tingkat Desa utamanya menyangkut pelaku, mekanisme
kegiatan dan penyaluran dana;
c) Diketahuinya Potensi Desa untuk kegiatan Ketahanan Pangan;
d) Disepakatinya Kelompok Masyarakat Penerima Manfaat Ketahanan Pangan;
e) Disepakati Peraturan Kepala Desa Tentang Pengelolaan Ketahanan Pangan
2. RAB Kegiatan Ketahanan Pangan
TPK dalam melaksanakan kegiatan Ketahanan Pangan dapat dibimbing oleh Pendamping
Desa, proses penyusunan dan penetapan RAB yang dihitung dengan menggunakan Standar
Satuan Harga (SSH) yang ditetapkan oleh Desa.
3. Ketentuan Pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan
Pelaksanaan kegiatan Ketahanan Pangan mengacu pada dokumen Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa dan wajib memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Kelompok Masyarakat sebagai penerima manfaat;
- 12
-
b. Kelompok Masyarakat di Desa berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan.
4. Sertifikasi
Sertifikasi kegiatan sarana prasarana adalah pemeriksaan kesesuaian hasil pekerjaan /
pengadaan yang dilaksanakan oleh Pendamping Desa, Kasi Ekbangkesos Desa, Kasi
Ekbangkesos Kecamatan. Tujuan sertifikasi adalah untuk mengetahui volume,
ukuran/dimensi, dan kualitas sesuai dengan RAB. Selain itu untuk mengetahui kriteria
khusus yang diatur di Petunjuk Teknis ini.
Sertifikasi kegiatan Non sarana prasarana adalah pemeriksaan kesesuaian hasil pekerjaan /
pengadaan yang dilaksanakan oleh Pendamping Desa, Kasi Ekbangkesos Desa, Kasi
Ekbangkesos Kecamatan, Dinas Teknis yang membidangi kegiatan atau Tenaga teknis yang
memiliki keahlian sesuai dengan bidangnya.
Dalam hal di wilayah kecamatan tidak ada unsur dari Dinas Teknis yang membidangi, maka
Kepala Desa dapat mengajukan permohonan kepada tenaga teknis yang sesuai keahliannya
untuk menjadi tim sertifikasi.
Tujuan sertifikasi adalah untuk mengetahui volume, ukuran/dimensi, dan kualitas sesuai dengan
RAB.
B. Pengendalian
Pengendalian pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan Desa dilakukan melalui kegiatan
pemantauan, pengawasan, evaluasi dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan serta tindak
lanjutnya. Pengendalian terhadap pelaksanaan seluruh proses dan kegiatan bertujuan :
1. Menjaga setiap proses pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan selalu sesuai dengan
aturan, prinsip dan kebijakan;
2. Mengendalikan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan;
3. Menjaga kualitas dari setiap kegiatan yang dilaksanakan agar memuaskan dan memenuhi
kriteria yang telah ditetapkan;
4. Mengendalikan pemanfaatan dana Kegiatan Ketahanan Pangan agar sesuai dengan yang
direncanakan dan dikelola secara transparan;
5. Mengendalikan agar setiap pelaku dapat menjalankan tugas dan tanggung jawabnya secara
baik sesuai dengan fungsinya masing-masing.
Strategi dasar dalam pengendalian pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan adalah :

1. Semua pihak terkait melakukan pemantauan secara obyektif dan mampu memberikan
umpan balik terhadap setiap proses dan kegiatan yang dilaksanakan;
2. Pelaku pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan di semua tingkatan menjalankan
mekanisme pelaporan baik formal maupun informal dengan akurat, efektif termasuk
temuan kendala dan masalah;
3. Pengawasan yang ketat dan tegas terhadap setiap proses dan kegiatan pada setiap tahapan
yang dilaksanakan;
4. Setiap saat dilakukan evaluasi untuk meningkatkan kinerja.
- 13
-
C. Pelaporan
Pelaporan merupakan proses penyampaian data dan atau informasi mengenai
perkembangan atau kemajuan setiap tahapan dari pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan ,
kendala atau permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan.
Agar dapat diperoleh laporan yang lengkap dan informatif, maka materi yang disajikan
minimal harus memperlihatkan 6 (enam) hal penting, yaitu :
1. Kegiatan-kegiatan yang sedang dilaksanakan;
2. Pencapaian sasaran dan atau target dari kegiatan yang sedang dilaksanakan;
3. Gambaran kemajuan dari pelaksanaan kegiatan;
4. Target dan realisasi biaya dari kegiatan yang sedang dilaksanakan;
5. Kendala dan permasalahan yang dihadapi, termasuk tindak lanjutnya;
6. Gambaran dan atau tingkatan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan program;
7. Laporan perkembangan / progress kegiatan ketahanan pangan disampaikan kepada Dinas
PMD Kabupaten Lebak melalui Camat.
D. Evaluasi
Evaluasi dalam pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan dapat dilakukan pada saat
selesainya suatu tahapan kegiatan atau pada saat berakhirnya satu fase program. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai hasil pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan berikut
kualitasnya, termasuk di dalamnya adalah kinerja para pelaku. Sedangkan pada akhir kegiatan,
evaluasi lebih ditujukan untuk melihat dampak program. Hasil dari pemantauan, pemeriksaan
dan pengawasan dapat dijadikan dasar dalam evaluasi pelaksanaan program di Desa maupun di
Kecamatan.
Hasil evaluasi dapat dijadikan sebagai dasar upaya perbaikan terhadap kelemahan dan
mengatasi hambatan yang terjadi. Apabila dari hasil penilaian isi laporan dinyatakan terjadi
penyimpangan dari rencana, kriteria, atau standar yang ditentukan, maka dilakukan pengecekan
ke lapangan, melalui berbagai sumber yang dapat dipercaya.Dari hasil evaluasi juga dapat
dijadikan bahan kebijakan dalam menentukan program kegiatan berikutnya.
- 14
-
BAB V
PENUTUP
Petunjuk Teknis ini merupakan acuan bagi pelaksana Ketahanan Pangan di tingkat Desa,
Kecamatan dan Kabupaten dalam melaksanakan kegiatan Ketahanan Pangan Desa di Kabupaten
Lebak Tahun Anggaran 2023 untuk dijabarkan oleh semua pemangku kepentingan
(stakeholder) dan dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, sehingga keseluruhan
pelaksanaan kegiatan Ketahanan Pangan Desa di dapat berjalan dengan baik, lancar dan sukses
sebagaimana yang diharapkan.
Rangkasbitung, 27 Februari 2023
- 15
-
FORMAT ADMINISTRASI
KETAHANAN PANGAN DESA
LEMBAR VERIFIKASI PENGAJUAN DANA DARI REKENING KAS DESA

KE REKENING PENYEDIA BARANG/JASA DAN TPK
DESA.................KECAMATAN.........
No. Keterangan Ada Tidak Ada Paraf
1 BA Rapat sosialisasi dan Persiapan

2 SK TPK dari Kepala Desa
3 Rab Ketahanan Pangan
4 SK Kelompok Masyarakat Penerima
5 Perkades Pengelolaan Ketahanan

Pangan
6 Surat permohonan pembayaran
pengadaan barang kegiatan usaha
ekonomi masyarakat
7 Dokumen pengadaan barang/jasa
8 Sertifikasi barang
............, ………….. 2022
Mengetahui, Diperiksa oleh,

Camat............ Kasi Ekbangsos Kecamatan
............................. .............................
Nip Nip
- 16
-
1. Dokumen Berita Acara Hasil Rapat
BERITA ACARA
KEGIATAN RAPAT ......
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa, di Desa……..……

Kecamatan……… Kabupaten……. Provinsi ........... , maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………………………………………………………….……………..
Jam : ………………………………………………………..……………….
Tempat : …………………………………………………………………………
telah diadakan kegiatan rapat yang telah dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, RT/RW dan tokoh
masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
(terlampir).
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan .............................................. adalah :
A. Materi Pembahasan
………………………………………………………………………………………………
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ………………… dari ……………………………….……....
Notulen : ………………… dari ……………………………….……….
Narasumber :
1..……………… dari ………………………………………. 2..………………
dari ………………………………………. 3. ......................... dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
rapat menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
rapat yaitu :
…………………………………………………………………………………………………
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
Demikian Berita Acara rapat ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….., …………..2022
Kepala Desa Kepala seksi/kaur
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)
- 17
-
DAFTAR HADIR
KEGIATAN RAPAT....
HARI :
TANGGAL :
TEMPAT :
NO NAMA JABATAN PARAF/TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
25
Kepala Desa Kepala seksi/kaur
- 18
-
2. SK TPK dari Kepala Desa
KEPALA DESA ................... KECAMATAN

KABUPATEN LEBAK
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
NOMOR: 141.1/ -Kep/… /2022
TENTANG
PENETAPAN TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ............ KECAMATAN ............
TAHUN ANGGARAN 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA ............
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 4 Ayat (2)
Peraturan Bupati Lebak Nomor 8 Tahun 2020 tentang
Pengadaan Barang/Jasa di Desa Perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa ............ Kecamatan ............
tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan Tahun
Anggaran 2022.
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
- 19
-
2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
611);
5. Peraturan Menteri Desa Nomor 19 Tahun 2020
tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun
2022;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1
Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151);
7. Peraturan Bupati Lebak Nomor Tahun 2021
tentang Pedoman P enyusunan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
2022.
8. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
............ Kecamatan ............ 2022 dengan susunan
Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
KEDUA :
Surat Keputusan ini ;
Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
KETIGA : Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di ............
Pada Tanggal................. 2022
Kepala Desa ............
..…..
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas PMD Kabupaten Lebak
2. Yth. Camat ............
3. Yth. Ketua BPD Desa ............
- 20
-
LAMPIRAN
Nomor : 141.1/ -Kep/…./2022
Tanggal : …… 2022
Tentang : Penetapan Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Desa ............ Kecamatan ............ Tahun Anggaran 2022
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ............ KECAMATAN ............
TAHUN ANGGARAN 2022
No Nama Jabatan Keterangan
1 ………. Ketua Ketua / Kaur kasi
2 ………… Sekretaris Pengurus LPM
3 …….. Anggota Masyarakat
Pada Tanggal ….
……
- 21
-
3. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Rencana Anggaran Biaya Ketahanan Pangan dan Hewani

………………………………………………………………………………….
No Uraian Kegiatan Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
Total Harga
Kepala Seksi/Kaur…………..
Desa…………………………
(……………………..)
- 22
-
3.1 Analisis Harga Satuan
No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Jumlah

Total
Desa…………………………
(……………………..)
*Catatan : dibuat untuk tiap bagian pekerjaan
- 23
-
3.2 Dokumen Pengumuman Perencanaan
Pengumuman Perencanaan Pengadaan

Desa ……. Kabupaten ……. Tahun
Anggaran …..
Nilai Cara Pengadaan Keluaran/ Output Nama TPK Lokasi Waktu

No. Nama Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Pengadaan Volume Satuan
1
dst
(tempat), …(tgl) … (bulan) … (tahun)
Kepala Desa
(tanda tangan dan nama jelas)
-9-
4. SK Kelompok Masyarakat
KEPALA DESA................... KECAMATAN

KABUPATEN LEBAK
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
NOMOR: 141.1/ -Kep/… /2022
TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK MASYARAKAT PENERIMA BANTUAN
PADA KEGIATAN KETAHANAN PANGAN DESA ............
KECAMATAN ............
TAHUN ANGGARAN 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA ............
- 10 -
peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
611);
13. Peraturan Menteri Desa Nomor 19 Tahun 2020
tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun
2022;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1
Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151);
15. Peraturan Bupati Lebak Nomor Tahun 2021
tentang Pedoman Penyusunan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
2022.
16. Hasil Rapat Desa Tanggal…….
17. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan Nama Penerima Bantuan Kelompok
Masyarakat Desa ............ Kecamatan ....................... 2022
dengan lampiran nama-nama anggotanya;
Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada pendapatan hasil
KEDUA :
kegiatan ketahanan pangan dan hewani.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
KETIGA : dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Pada Tanggal ................ 2022
..…..
Tembusan :
5. Yth. Kepala Dinas PMD Kabupaten Lebak
6. Yth. Camat ............
7. Yth. Ketua BPD Desa ............
- 11 -
5. Contoh Peraturan Kepala Desa
PERATURAN KEPALA DESA ……….
NOMOR :
TENTANG
PENGELOLAAN KEGIATAN KETAHANAN PANGAN DENGAN
RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA ………..

Menimbang bahwa untuk melaksanakan ketentuan
:
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539);
Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5558);
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157);
5 dst.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN KEPALA DESA TENTANG PENGELOLAAN

: KETAHANAN PANGAN DI DESA
- 12 -
BAB I KETENTUAN
UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan:

1. Desa adalah Desa ……….. yang berkedudukan di kecamatan
…….., Kabupaten ………., Provinsi …………..
2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat Desa
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa ………….
3. Kepala Desa adalah Kepala Desa ………….
4. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disebut BPD, adalah
BPD Desa ……….
5. Dst
PASAL 2
LINGKUP PENGELOLAAN
Pemerintah Desa menyerahkan Barang berupa… kepada Kelompok

Masyarkat berdasarkan surat keputusan Kepala Desa Nomor Tahun
2022 tentang Kelompok Masyarkat penerimaan Bantuan Stimulan kegiatan
Ketahanan Pangan tahun anggaran 2022
PASAL 3
TUJUAN PEMBERIAN BANTUAN
Pemberian bantuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilakukan

sebagai bentuk peran serta Pemerintah Desa dalam upaya membantu
Kelompok Masyarakat dalam rangka untuk pengembangan dan
peningkatan Kegiatan Ketahanan pangan dan hewani.
PASAL 4
PEMBERIAN BANTUAN
Pemberian bantuan ini adalah berupa barang ……. dengan jumlah …….
untuk Kegiatan Ketahanan pangan dan hewani yang bersumber dari dana
APBDes TA. 2022.
- 13 -
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PEMERINTAHAN DESA
Pemerintah Desa berhak untuk:

a. Melakukan monitoring atas pelaksanaan surat perjanjian bantuan
ini oleh Pemerintahan Desa untuk menjamin pendistribusian
barang sesuai dengan peruntukannya, baik secara berkala maupun
sewaktu-waktu.
b. Meminta keterangan, tanggapan, atas penjelasan dari Kelompok
Masyarakat terhadap hal-hal yang diperlukan terkait dengan
pelaksanaan monitoring pada huruf a ayat (1).
c. Meminta data dan informasi terkait bantuan barang, data Kegiatan
Ketahanan Pangan dan data lainnya yang diperlukan oleh
Pemerintah Desa dan Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa.
d. dst
(2) Pemerintahan Desa berkewajiban untuk:

a. Menyerahkan bantuan bantuan stimulan bersyarat Kegiatan
Ketahanan Pangankepada Kelompok Masyarakat.
b. Melakukan koordinasi dengan Kelomppok Masyarakat dalam
rangka Kegiatan Ketahanan pangan.
c. dst
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN KELOMPOK MASYARKAT
(1) Kelompok Masyarakat berhak untuk:

a. Menerima penyerahan bantuan bantuan stimulanbersyarat dari
Pemerintah Desa
b. Menerima bimbingan dan arahan dari Pemerintahan Desa
c. dst
(2) Kelompok Masyarakat berkewajiban untuk:

a. Mendistribusikam bantuan stimulant bersyarat untuk
dimanfaatkan dan dipelihara oleh masyarakat penerima manfaat.
b. Melakukan pembinaan kepada masyarakat penerima manfaat
c. Meminta pengembalian/bagi hasil/iuran dari masyrakat penerima
manfaat
d. Melaporkan perkembangan pendistribusian, pemeliharaan dan
perguliran modal stimulan bersyarat kepada Pemerintah Desa
setiap tiga bulan sekali.
e. Bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko yang berkaitan
dengan bantua, kecuali ditentukan lain dalam surat perjanjian
bantuan ini.
f. dst
- 14 -
PASAL 7
PENYELESAIAN SENGKETA
Dalam hal terjadi perselisihan antara PARA PIHAK dalam Perjanjian bantuan
ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengusahakan penyelesaian
sengketa secara musyawarah dalam jangka waktu paling sedikit 30 (tiga
puluh) hari dan apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka
diselesaikan oleh tingkat kecamatan dan tingkat kabupaten. Apabila
pemasalahan tidak dapat diselesaikan oleh tingkat kecamatan dan
kabupaten, maka PARA PIHAK dapat memilih cara penyelesaian secara
hukum.
PASAL 8
KETENTUAN PENUTUP
Bahwa pelaksanaan pemberian bantuan stimulant bersyarat dari

Pemerintah Desa kepada Kelompok Masyarakat sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan Kepala Desa ini ini adalah bersifat sebagai bantuan yang
mengikat.
PASAL 9
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Kepala Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Desa ……
Ditetapkan di……….
pada tanggal ………….
KEPALA DESA……….
Diundangkan di ……. pada

tanggal …………
SEKRETARIS DESA ………….
……………
LEMBARAN DESA ………….. TAHUN 2022 NOMOR….
- 15 -
7. FORMAT DOKUMEN PENGADAAN BARANG DAN JASA
7.1 PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI SWAKOLA
1. Format Gambar Rencana Kerja

2. Format Jadwal Pelaksana Kegiatan
3. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan
4. Format Spesifikasi Teknis
6. Analisis Harga Satuan
Format Gambar Rencana Kerja
Skala 1 : ………………..
Kepala Seksi/Kaur……………….
Desa ……………………………..
(……………………..)
- 16 -
1. Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan……………………….
Jadwal Pekerjaan (Minggu ke)
No. Jenis Kegiatan Total Biaya (Rp.) Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bobot
Komulatif Bobot
Desa…………………………
(……………………..)
- 18
2. Format Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan Pelaksanaan
Kegiatan …………………………………………………………………………………….
No Uraian Satuan Koefisien Vol Satuan Jumlah Jadwal Jumlah Pembulatan Pembulatan
Kerja
I OP. TPK
II PEKERJAAN…………………………………………….
Tenaga
Kerja Bahan
Peralatan
II PEKERJAAN…………………………………………….
Tenaga
Kerja Bahan
Peralatan
III. Dst. …………………………………………….
Desa…………………………
(……………………..)
- 19 -
3. Format Spesifikasi Teknis
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari kebutuhan yang

diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk dimungkinkan terhadap :
- Komponen barang/jasa
- Suku cadang
- Bagian dari satu system yang sudah ada.
Spesifikasi Teknis Kegiatan
…………………………………………………………………………………
No Uraian Kegiatan Spesifikasi Teknis
1. ……………………………. ……………………………………………………..
2. ……………………………. ……………………………………………………..
3. Dst …… ……………………………………………………..
Desa…………………………
(……………………..)
- 20 -
Rencana Anggaran Biaya Pekerjaan

………………………………………………………………………………….
No Uraian Kegiatan Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

Total Harga
Desa…………………………
(……………………..)
- 21 -
No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Jumlah

Tenaga Kerja
Jumlah Harga Tenaga

Kerja
Bahan
Jumlah Harga Bahan

Peralatan
Jumlah Harga Peralatan

Total
Desa…………………………
(……………………..)
*Catatan : dibuat untuk tiap bagian pekerjaan
- 22 -
7.2 DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA
1. Format Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
2. Format Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
3. Format Surat Perjanjian
1. Format Waktu Pelaksanaan Kegiatan
KEPALA SEKSI/KEPALA URUSAN ………………………

DESA ……………………..
Nama Pekerjaan/ Tim Pelaksana Waktu Pelaksanaan Nilai Pekerjaan/

Kegiatan Kegiatan kegiatan/Pekerjaan Kegiatan
Jumlah waktu ............... (hari/bulan)
(Tanggal/bulan). ..................sampai
dengan (tanggal/bulan)
…………….. tahun
……………….
Desa…………………………
(……………………..)
- 23 -
2. Format Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
KEPALA SEKSI / KEPALA URUSAN …………………………….
DESA ……………………..
Kegiatan ……………………………………………………………………….
No Uraian Kegiatan/Nama Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

Barang/Jasa
Total Harga (Rp.)

*pilih salah satu
Desa…………………………
(……………………..)
- 24 -
Rancangan Surat Perjanjian memuat sekurang - kurangnya :
a. Tanggal dan tempat dibuatnya perjanjian;

b. Para Pihak;
c. Ruang lingkup pekerjaan;
d. Nilai Pekerjaan;
e. Hak dan kewajiban para pihak;
f. Tata cara pembayaran;
g. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
h. Ketentuan keadaan kahar, dan
i. Sanksi.
C. FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA

1. Format Pakta Integritas Anggota Tim pelaksana kegiatan (TPK);
2. Format Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola dari
Kasi/Kaur kepada TPK;
3. Format Penyampaian Surat Dokumen Persiapan Pengadaan Melalui Penyedia dari
Kasi/Kaur kepada TPK;
4. Format Pengumuman Hasil Kegiatan Pengadaan Secara Swakelola;
5. Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha;
6. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Permintaan
Penawaran :
a. Format Surat Permintaan Penawaran
b. Format Surat Penawaran
c. Format Berita Acara Hasil Evaluasi
d. Format Berita Acara Hasil Negosiasi
7. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Lelang :
a. Format Pengumuman Lelang;
b. Format Undangan Lelang;
c. Format Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang;
d. Format Surat Penawaran;
e. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran;
f. Format Berita Acara Hasil Negosiasi;
g. Format Penetapan Pemenang.
- 25 -
8. Surat Perjanjian.
9. Perubahan /Adendum Surat Perjanjian.
10. Format Pengumuman Hasil Pengadaan Melalui Penyedia.
11. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Swakeola :
a. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Swakelola dari TPK kepada Kasi
Ekbangsos;
12. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Penyedia :
a. Format Laporan Pemeriksaan Hasil Pengadaan oleh TPK;
b. Format Berita Acara Serah Terima dari Penyedia Kepada Kasi Ekbang Kesra.
13. Berita Acara Penyerahan dari Kasi Ekbangsos kepada Kepala Desa.
- 26 -
1. Format Pakta Integritas Anggota Tim pelaksana kegiatan (TPK)
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
Nomor Identitas : ................................................... ( diisi dengan no. KTP)
Alamat : ………………………………. ( diisi sesuai KTP)
Bertindak untuk
dan atas nama : Ketua/Sekretaris/Anggota TPK (pilih sesuai SK jabatan)
dalam rangka pengadaan paket-paket kegiatan yang tertuang dalam DPA dan DPPA pada
Desa ………Kecamatan................................ , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia

menerima sanksi administratif, dikeluarkan dari keanggotaan TPK, digugat secara
perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.
… (tempat), …(tgl) … (bulan) … (tahun)

Ketua/Sekretaris/Anggota TPK …. (pilih sesuai SK jabatan)
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap )
- 27 -
2. Format Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola dari
Kasi/Kaur kepada TPK
Nomor : ……………………… Kepada :

Lampiran : - Yth. Tim pelaksana kegiatan (TPK)
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Secara Desa..............
Swakelola Tahun....................
di-
Tempat
Menindaklanjuti Keputusan Kepala Desa …………….., nomor

……………Tanggal ………….. tentang Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDes) Desa
…………….. Tahun Anggaran………….. dengan ini kami
sampaikan dokumen persiapan pengadaan secara swakelola untuk
kegiatan ................................................................. , yang terdiri dari :
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan;

2. Rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan, dan peralatan;
3. Gambar rencana kerja (apabila diperlukan);
4. KAK/Spesifikasi teknis (apabila diperlukan); dan
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) pengadaan dan Analisa Harga Satuan
Untuk itu, kami minta agar TPK dapat mempersiapkan

pelaksanaan proses pengadaan melalui swakelola kegiatan dimaksud
dengan mengacu pada Peraturan Bupati Lebak Nomor 8 Tahun 2020 tentang
Tata Cara Pengadaan barang/Jasa di Desa.
Kasi/Kaur…………………
Desa ………………………
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran
……………………………
- 28 -
3. Format Penyampaian Surat Dokumen Persiapan Pengadaan Melalui Penyedia dari
Nomor : ……………………… Kepada :

Lampiran : - Yth. Tim pelaksana kegiatan (TPK)
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Melalui Desa..............
Penyedia Tahun....................
di-
Tempat
Menindaklanjuti Keputusan Kepala Desa …………….., nomor

……………Tanggal ………….. tentang Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDes) Desa
…………….. Tahun Anggaran………….. dengan ini kami
sampaikan dokumen persiapan pengadaan melalui penyedia untuk
kegiatan ................................................................. , yang terdiri dari :
1. Waktu pelaksanaan pekerjaan;

2. Gambar rencana kerja (apabila diperlukan);
3. Kerangka acuan Kerja (KAK)/spesifikasi teknis (apabila
diperlukan);
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
5. Rancangan surat perjanjian.
Untuk itu, kami minta agar TPK dapat mempersiapkan

pelaksanaan proses pengadaan melalui penyedia dengan mengacu pada
Peraturan Bupati Lebak Nomor 8 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Pengadaan barang/Jasa di Desa.
Kasi/Kaur…………………
Desa ………………………
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran
………………………………
- 29 -
4. Format Pengumuman Hasil Kegiatan Pengadaan Secara Swakelola;
(Kop Surat TPK )
PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA

Nomor : …………………………………………
Tim pelaksana kegiatan (TPK) Desa ...................... , dengan ini menyampaikan hasil
pelaksanaan
kegiatan pengadaan secara Swakelola Tahun Anggaran ......... , sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan :……………………………………………………………

2. Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
3. Keluaran/Output :……………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan)……………………………………………………..
4. Lokasi : ……………………………………………………………
5. Waktu Pelaksanaan : ……………………………………………………………
(tanggal mulai dan tanggal selesai)
Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya
……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) .......... (tahun)
Tim pelaksana kegiatan (TPK )
1. ……………………… : ………………….
Ketua
2. ……………………… : …………………..
Sekretaris
3. ……………………… : ………………….
Anggota
- 30 -
5. Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha;
(Kop Surat Penyedia)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar adalah pemilik Perushaan/Toko

Pemasok/Penyedia Barang/Jasa* yang bergerak di bidang
Jasa/Perdagangan*……………….. di Desa ................................ yaitu :
Nama Perusahaan/Toko/Pemasok/Penyedia* :
Alamat :
No. Telp :
NPWP :
Selanjutnya saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa/pengadaan

bahan/material* ........................... Sesuai dengan yang dipesankan oleh TPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) .......... (tahun)
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa…………………..
Materai 6000
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan, nama jelas, stempel (bila ada)
- 31 -
6. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Permintaan Penawaran :
a. Format Surat Permintaan Penawaran

(Kop Surat TPK)
Nomor : … (tempat), ….(tgl) …… (bulan) ….. (tahun)
Lampiran :
Kepada Yth :
Dir/Pemilik Perusahaan/Toko * ……………….
Jalan ……. Kp./RT/RW ……. Nomor …….
di-
Tempat
Perihal : Permintaan Penawaran Pekerjaan …………………
Tim Pengelola Kegiatan Desa ………… Tahun ……, denganini

mengundang Perusahaan/Pemasok/Toko* saudara untuk mengikuti proses pengadaan
barang/jasa dengan cara permintaan penawaran tertulis pekerjaan :
1. Nama pekerjaan : ………………………………………………

Lingkup pekerjaan/ : terlampir
Spesifikasi Teknis*
Nilai total HPS : Rp. ……………( ........................................... )
Sumber dana : ADD/DD/APBD Tahun Anggaran 2021
2. Kami harapkan penawaran tertulis dari saudara dan surat pernyataan kebenaran usaha
(format terlampir) dapat disampaikan kepada kami Tim pelaksana kegiatan (TPK) Desa
…………….. beralamat di ………………, paling lambat pada hari ............... tanggal
……………. Pukul ...................... WIB.
3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …… (… ...................... ) hari kalender
4. Jadwal pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa dengan cara permintaan penawaran
selengkapnya sebagai berikut :
No Kegiatan Pelaksanaan Pengadaan Ket.
Hari/Tanggal Pukul Tempat
1 Pemasukan dan Pembukaan ……………./ ………..s/d ……………
Dokumen Penawaran ……………. ………….. ……………
2 Evaluasi Teknis dan Biaya ……………./ ………..s/d ……………
……………. ………….. ……………
3 Negosiasi Harga ……………./ ………..s/d ……………
……………. ………….. ……………
Demikian surat permintaan penawaran ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih
An. Tim pelaksana kegiatan

Desa…………..
Tahun Anggaran……………
Ketua ;
(……………………..)
- 32 -
Daftar Kuantitas dan Harga*
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan ……………………………………………………………………….
No Nama Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Satuan Harga Jumlah

1
2
3
dst
Total Rp…………………………………
PPN…..% Rp……………………………
Jumlah Total Rp…………………………
*Untuk Pekerjaan Konstruksi
Terbilang : (… ........................................................................................ )
……. (tempat), ……(tgl) ……… (bulan) ...........(tahun)
…………………………
(……………………..)
- 33 -
b. Format Surat Penawaran
(Kop Surat Penyedia)
SURAT PENAWARAN
… (tempat), ….(tgl) …… (bulan) ….. (tahun)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Pekerjaan………………
Kepada Yth :
Tim pelaksana kegiatan Desa ……………….
Tahun Anggaran ……………..
di-
…………………….
Sehubungan dengan surat permintaan penawaran dari Tim pelaksana kegiatan Desa
………………………. Tahun anggaran ................. , dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pekerjaan ……………………………………………… di Desa
…….……………, sebesar Rp.………………… (terbilang :
………………………………………. ………………………………………………….), dan
kami sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut selama ……………..
( .......................... ) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga

2. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapan terima kasih
Nama Perusahaan/Toko/
Pemasok*……………………
Cap dan Tandatangan
(Nama Pemilik)
- 34 -
Daftar Kuantitas dan Harga*
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan ……………………………………………………………………….
No Nama Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Satuan Harga Jumlah

1
2
3
dst
Total Rp…………………………………
PPN…..% Rp……………………………
Jumlah Total Rp…………………………
*Untuk Pekerjaan Konstruksi
Terbilang : (… ........................................................................................ )
……. (tempat), ……(tgl) ……… (bulan) ...........(tahun)
Cap dan Tandatangan
(Nama Pemilik)
- 35 -
c. Format Berita Acara Hasil Evaluasi
(Kop Surat TPK)
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nomor : ……………………………
Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ......................... , kami
selaku Tim pelaksana kegiatan (TPK) Desa ................................ yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor ............................... Tanggal
……………………, telah melaksanakan evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk :
Kegiatan : ……………………………………………..
Lingkup pekerjaan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..
Nilai HPS : Rp………………………………………….
Sumber dana : ADD/DD/APBD
Tahun Anggaran : ……………………………………………..
Dengan rincian sebagai berikut :
1. Perusahaan/toko/pemasok* yang telah memasukan penawaran dalam proses pengadaan
dengan cara permintaan penawaran sebanyak ………….. dan memenuhi persyaratan
untuk dievaluasi, yaitu :
Nama Perusahaan/Toko Alamat
Toko ………………… ………………………………………….
2. Unsur-unsur yang dinilai didalam evaluasi penawaran adalah sebagai berikut :

No Uraian Ada/Tidak ada Hasil evaluasi
1 Evaluasi Administrasi
Surat pernyataan kebenaran usaha ………………… (memenuhi syarat/
tidak memenuhi)*
2 Evaluasi Teknis
- Spesifikasi teknis ………………. Sesuai/Tidak sesuai*
- Waktu pelaksanaan pekerjaan ……………….
3 Evaluasi Harga (Kewajaran Harga)*
Daftar Kuantitas dan harga ………………. Lulus/tidak lulus,
…….% dari HPS
Dari hasil evaluasi Penawaran, Penyedia (… ................ perusahaan/pemasok/toko*)
dinyatakan lulus memenuhi persyaratan teknis dan harga, selanjutnya TPK akan
mengadakan negosiasi terhadap penyedia yang lulus tersebut sebelum ditetapkan
menjadi pelaksana pekerjaan.
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui dan
Tim pelaksana kegiatan (TPK) Desa…………..
Tahun Anggaran ………..
1. ……………………… : ………………….
Ketua
2. ……………………… : …………………..
Sekretaris
3. ……………………… : ………………….
Anggota
*Ket : untuk Pekerjaan Konstruksi
- 36 -
d. Format Berita Acara Hasil Negoisasi
BERITA ACARA HASIL NEGOISASI

Nomor : ……………………………
……………………, telah melaksanakan Negoisasi harga untuk :
Kegiatan : ……………………………………………..
Lingkup pekerjaan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..
Penawaran Harga dari : Perusahaan/Toko/Pemasok* ………………
Alamat : ……………………………………………..
Harga Penawaran : ……………………………………………..
Terbilang : ……………………………………………..
Setelah dilakukan negosiasi, harga penawaran sepakat menjadi sebesar : Rp. ………………..
Terbilang : ………………………………………………………………..
Rincian hasil negosiasi terlampir.
Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk bukti pembelian antara
Kasi/Kaur* …………………. Sebagai pelaksana kegiatan anggaran dengan
pemimpin/pemilik* perusahaan/toko/pemasok*.
Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tim pelaksana kegiatan (TPK) Nama Perusahaan/Toko/

Desa………….. Pemasok*……………………
1.……………………… : ………………….
Ketua
2.……………………… : ………………….. Cap dan Tandatangan

Sekretaris
Nama Jelas, stempel (bila ada)
3.……………………… : ………………….
Anggota
- 37 -
HASIL NEGOSIASI HARGA PENAWARAN
Kegiatan : ……………………………………………………………………….
Total Harga Total Harga

No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Penawaran Negoisasi Keterangan
(Rp.) (Rp.)
1
2
3
4
dst
Total Harga Kesepakatan Rp. …………………...

Terbilang (…………………………………………………….)
Tim pelaksana kegiatan (TPK) Nama Perusahaan/Toko/

Desa………….. Pemasok*……………………
1.……………………… : ………………….
Ketua
2.……………………… : ………………….. Cap dan Tandatangan

Sekretaris
Nama Jelas, stempel (bila ada)
3.……………………… : ………………….
Anggota
- 38 -
7. Format Pengadaan Melalui Penyedia Dilakukan Dengan Cara Lelang
a. Format Pengumuman Lelang
(Kop Surat TPK)
PENGUMUMAN LELANG
Nomor : ……………………………
Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ………….. Tahun Anggaran

………….. dengan ini mengumumkan dan mengundang (Penyedia
Perusahaan/Pemasok/Toko) untuk mengikuti pengadaan yang dilakukan dengan cara Lelang,
sebagai berikut :
1. Nama pekerjaan : …………………………………………………..

2. Nama TPK :
- Ketua : ……………………..
- Sekretaris : ……………………..
- Anggota : ……………………..
3. Lokasi pekerjaan : …………………………………………………..
4. Lingkup pekerjaan : (contoh : Pengadaan bahan/material bangunan, dsb)
5. Nilai Total HPS : Rp. ………………….
6. Waktu pelaksanaan : …………. ( .................................. ) hari kalender pekerjaan
7. Jadwal Proses Lelang :
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan Tempat

Hari Tanggal Pukul
1 Pengumuman Lelang ……………. …………... …………… ……………….
2 Pendaftaran dan Pengambilan ……………. …………… …………… ……………….
Dokumen Lelang ……………. …………… …………… ……………….
3 Pemasukan Dokumen ……………. …………… …………… ……………….
Penawaran ……………. …………… …………… ……………….
4 Evaluasi Penawaran ……………. …………... …………… ……………….
5 Negosiasi ……………. …………... …………… ……………….
6 Penetapan Pemenang ……………. …………... …………… ……………….
Demikian agar maklum, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa…………..
Ketua ;
(……………………..)
- 39 -
b. Format Undangan Lelang
(Kop Surat TPK)
Nomor : … (tempat), ….(tgl) …… (bulan) ….. (tahun)
Lampiran :
Perihal : Undangan Lelang
Kepada Yth :
Dir/Pemilik Perusahaan Pemasok/Toko * ………..
Jalan ……. Kp./RT/RW ……. Nomor …….
di-
Tempat
Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa …………, denganini mengundang

Perusahaan/Pemasok/Toko* saudara untuk mengikuti pengadaan barang/jasa dengan cara
Lelang tertulis pekerjaan sebagai berikut :
1. Nama Pekerjaan : …………………………………………..

Lokasi : …………………………………………..
Nilai total HPS : …………………………………………..
Sumber dana : ADD/DD/APBD Tahun Anggaran 2021
2. Pemasukan penawaran akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal pengadaan dan dokumen
Lelang yang meliputi kelengkapan persyaratan administrasi, teknis dan harga , sebagai
berikut :
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan Tempat
Hari Tanggal Pukul
1 Pengumuman/Undangan ……………. …………… …………… ……………….
Lelang ……………. …………… …………… ……………….
2 Pendaftaran dan Pengambilan ……………. …………… …………… ……………….
Dokumen Lelang ……………. …………… …………… ……………….
3 Pemasukan Dokumen ……………. …………… …………… ……………….
Penawaran ……………. …………… …………… ……………….
4 Evaluasi Penawaran ……………. …………... …………… ……………….
5 Negosiasi ……………. …………... …………… ……………….
6 Penetapan Pemenang ……………. …………... …………… ……………….
3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …… (………………...) hari kalender

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Desa…………..
Ketua ;
(……………………..)
- 40 -
c. Format Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang
PENDAFTARAN
DAN PENGAMBILAN DOKUMEN LELANG
Kegiatan : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………
Sumber Dana : ……………………………………………………………
Nilai HPS : Rp.…………………
Pendaftaran dan pengambilan dokumen lelang langsung kepada Tim pelaksana kegiatan
(TPK) Desa ...................... , pada setiap hari kerja dari pukul 08.30 WIB sampai dengan pukul
14.00 WIB bertempat di Kantor Desa ………………...
Nama Waktu Pendaftaran

Penyedia/Nama Alamat dan Pengambilan Tanda Tangan
Pimpinan/Pemilik Dokumen
1…………………. Hari :
………………….. …………………… Tanggal : …………………..
Pukul :
2…………………. Hari :
………………….. …………………… Tanggal : …………………..
Pukul :
3…………………. Hari :
………………….. …………………… Tanggal : …………………..
Pukul :
Dst………
……. (tempat), ……(tgl) ……… (bulan) .......... (tahun)

Desa…………..
Ketua ;
(……………………..)
- 41 -
d. Format Surat Penawaran
SURAT PENAWARAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Pekerjaan
Kepada Yth :
Tim pelaksana kegiatan Desa………….
Tahun Anggaran……………..
di -
Tempat
Sehubungan dengan undangan lelang dari Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
………………………. Tahun anggaran ................. , dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pekerjaan ………………………………… di Desa ........................... Kecamatan
…………….. sebesar Rp. ………………… (terbilang:
…………………………………………………….).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
dokumen Lelang dan kami sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama …………….. ( .......................... ) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
3. Spesifikasi Teknis;
4. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;
5. Surat izin Usaha dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) untuk kegiatan
pengadaan barang,* atau
6. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),
Sertifikat Badan Usaha (SBU) dan Akte Pendirian Perusahaan dan/atau
Perubahannya, khusus untuk pengadaan konstruksi*.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen Lelang.
Cap dan Tandatangan
(Nama Pemilik)
- 42 -
e. Format Berita Acara hasil Evaluasi Penawaran
(Kop Surat TPK)
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nomor : ……………………………
……………………, telah melaksanakan Evaluasi Administrasi, Teknis dan harga untuk :
Kegiatan : ……………………………………………..
Paket pekerjaan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..
Nilai HPS : Rp.…………………………………………
Sumber Dana : ADD/DD/APBD
Tahun Anggaran : ……………………………………………..
Dengan rincian sebagai berikut :

1. PESERTA
Perusahaan/Pemasok/toko yang telah memasukan penawaran dalam proses pengadaan
dengan cara Lelang sebanyak ………….. dan memenuhi persyaratan untuk dievaluasi,
sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Pemasok/Toko Alamat
Toko ………………… …………………………………………
Toko ……………….. …………………………………………
Toko ………………… …………………………………………
2. EVALUASI
a) Evaluasi Administrasi
Unsur yang dinilai didalam evaluasi administrasi adalah : Khusus untuk kegiatan
pengadaan barang *)
- Ijin Usaha
- NPWP
Khusus untuk kegiatan pengadaan konstruksi *)
SIUJK
NPWP
SBU dan
Akte pendirian berikut perubahannya
Hasil evaluasi administrasi sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Toko Hasil evaluasi
1) Toko ………………………….
(Lulus, memenuhi syarat)
2) Toko ………………………….
…………………………………………..
3) Toko …………………………. ………………………………………….
b) Evaluasi Teknis
Unsur yang dinilai didalam evaluasi Teknis adalah :
- Surat penawaran;
- Kerangka Acuan Kerja (KAK)
- Spesifikasi teknis dan
- Jadwal pelaksanaan pekerjaan
- 43 -
Hasil evaluasi teknis sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Toko Hasil Evaluasi
1) Toko …………………………. (contoh : Lulus, Memenuhi Syarat)
2) Toko …………………………. (contoh : Lulus, Memenuhi Syarat)
c) Evaluasi Harga
Unsur yang dinilai didalam evaluasi harga adalah :
- Daftar kuantitas dan harga
Hasil evaluasi teknis sebagai berikut :

Harga penawaran Terhadap HPS Hasil Evaluasi
Nama Perusahaan/Toko
Terkoreksi (Rp). (%) Harga
1) Toko ………………… (Lulus)
2) Toko ………………… (Tidak lulus)
Dari hasil evaluasi Penawaran Penyedia yang dinyatakan lulus memenuhi

persyaratan administrasi, teknis dan harga sebanyak …………..
perusahaan/pemasok/toko, selanjutnya TPK akan mengadakan negosiasi terhadap
penyedia yang lulus tersebut sebelum ditetapkan menjadi pelaksana pekerjaan.
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui dan

1.……………………… : ………………….
Ketua
2.……………………… : …………………..
Sekretaris
3.……………………… : ………………….
Anggota
- 44 -
f. Format Berita Acara Hasil Negoisasi
(Kop Surat TPK)
BERITA ACARA HASIL NEGOISASI

Nomor : ……………………………
Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., kami
selaku Tim pelaksana kegiatan (TPK) Desa ………………….. yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor .................................... Tanggal
……………………, telah melaksanakan Negoisasi harga untuk :
Kegiatan : ……………………………………………..
Paket pekerjaan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..
Penawaran Harga dari : Perusahaan/Toko/Pemasok* ………………
Alamat : ……………………………………………..
Harga Penawaran : ……………………………………………..
Terbilang : ……………………………………………..
Setelah dilakukan negosiasi, harga penawaran sepakat menjadi sebesar : Rp. ………………..
Terbilang : ………………………………………………………………..
Rincian hasil negosiasi terlampir.
Harga penawaran hasil negosiasi dari perusahaan/toko ……………. Ini merupakan

harga penawaran terendah dan akan ditetapkan sebagai pemenang untuk melaksanakan
pekerjaan.
Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

1.……………………… : ………………….
Ketua
2.……………………… : …………………..
Sekretaris
3.……………………… : ………………….
Anggota
- 45 -
g. Format Penetapan Pemenang
(Kop Surat TPK)
Nomor : ………………………
Lampiran : -
Perihal : Penetapan Pemenang Paket Pekerjaan
Berdasarkan Berita Acara Hasil Negosiasi Nomor :

………………………. Tanggal …………………………………, maka
dengan ini kami tetapkan sebagai pemenang Lelang untuk :
Kegiatan : ………………………………………………………..
Paket Pekerjaan : ………………………………………………………..
Nilai HPS : ………………………………………………………..
Sumber Dana : ………………………………………………………..
Tahun Anggaran : ………………………………………………………..
Adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Toko : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………
Harga Penawaran : Rp. …………………… ( ............................... )
Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk Surat

Perjanjian antara Kasi/Kaur* …………………. Sebagai pelaksana kegiatan
anggaran dengan Pemimpin/pemilik perusahaan/toko*).

Desa…………..
Ketua ;
(……………………..)
- 46 -
SURAT PERJANJIAN
Untuk melaksanakan Pekerjaan ……………………………………………………………
Nomor : ……………………………………….
SURAT PERJANJIAN ini berikut lampirannya dibuat dan ditandatangani di Desa

………………………. Kecamatan ……………..Kabupaten Lebak, pada hari ……………
tanggal………………………. Bulan ………………… tahun ............................... ,
antara ……………………………….Selaku Kaur/Kasi* …………. Yang bertugas
sebagai Pelaksana Kegiatan Anggaran, bertindak untuk dan atas nama Desa ……………..
Kecamatan ……………… yang berkedudukan di Jalan… ................... selanjutnya
disebut “Pelaksana Kegiatan /Kasi Ekbang Kesra” dan
……………………………….. selaku Pimpinan/Pemilik* Perusahaan/Pemasok/Toko*
yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Pemasok/Toko*
……………….., yang berkedudukan di Jalan
………………………, selanjutnya disebut “Penyedia”.
Kasi Ekbangsos dan Penyedia, sesuai dengan kewenangannya masing-masing bersepakat

dan menyetujui hal-hal sebagai berikut :
1. Ruang Lingkup Pekerjaan.

Ruang lingkup pekerjaan dari Surat Perjanjian ini adalah (contoh Pengadaan laptop atau
Pengadaan bahan material dan perlengkapan/perlatan untuk pembangunan jalan desa)
dengan spesifikasi ………….……….………………………
2. Nilai Pekerjaan.
Total nilai pekerjaan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN dan PPH) yang diperoleh
berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam hasil
negosiasi adalah sebesar Rp. …………………….. (… ................................... )
Pembayaran untuk pekerjaan ini melalui rekening Bank ………. Cabang ........... nomor
…………Atas nama pimpinan/pemilik*perusahaan/pemasok/toko* …………………
3. Hak dan Kewajiban balik Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra dan Penyedia
dinyatakan dalam Surat Perjanjian ini meliputi khususnya :
a) Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia,
2) Meminta laporan secara mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
Penyedia,
3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat Perjanjian,
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Surat
Perjanjian yang telah ditetapkan kepada Penyedia.
b) Penyedia mempunyai hak dan kewajiban :

1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Surat Perjanjian,
2) Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pelaksana
Kegiatan/Kasi Ebang Kesra untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai
Surat Perjanjian,
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara berkala kepada Ebang Kesra,
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian,
- 47 -
5) Melaksanakan dan menyelesaikan seluruh item-item pekerjaan secara cermat,
akurat dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan rincian pekerjaan dalam
Surat Perjanjian,
6) Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra,
7) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian.
4. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Masa pelaksanaan pekerjaan mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang
ditetapkan dalam Surat Perjanjian dan Penyedia sanggup menyelesaikan keseluruhan
pekerjaan selama ……… ( ………………………..) hari kalender terhitung sejak
terbitnya Surat Perjanjian sampai dengan tanggal .............................,
5. Tata Cara pembayaran

a) Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra membayar kepada Penyedia sebesar
Rp.……………………..(… ............................................................................ )
setelah pekerjaan selesai sesuai ketentuan perjanjian.
b) Pembayaran atas prestasi pekerjaan kepada penyedia sebagaimana dimaksud pada
huruf a diberikan setelah TPK melakukan pemeriksaan yang dituangkan dalam
Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa dan Berita Acara Serah Terima
Barang/Jasa.
c) Penyedia menyerahkan kuitansi untuk dan atas nama Pelaksana Kegiatan/Kasi
Ebang Kesra setelah pembayaran dilakukan.
6. Garansi
a) Penyedia memberikan garansi terhadap seluruh barang/bahan yang diserahkan
dengan masa garansi selama ……… ( ............. ) bulan sejak barang/bahan tersebut
diserahkan.
b) Garansi terhadap kerusakan barang/bahan …… tidak berlaku apabila :
1) Diluar masa garansi
2) Kerusakan diakibatkan oleh :
- Kesalahan dan /atau kelalaian penggunaan ............................ ,
- Penyimpanan yang tidak sesuai dengan ,….
- Penggunaan suku cadang dan system operasi tidak resmi
- Suhu atau tekanan luar
7. Ketentuan Keadaan Kahar

a) Keadaan kahar merupakan salah satu keadaan yang terjadi di luar kehendak para
pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan
dalam Surat Perjanjian menjadi tidak dapat dipenuhi. Keadaan kahar meliputi :
1) Bencana alam;
2) Bencana; dan/atau
3) Kebakaran.
b) Dalam hal terjadi keadaan kahar, penyedia Barang/Jasa memberitahukan tentang
terjadinya keadaan kahar kepada TPK secara tertulis dalam waktu paling lambat 7
(tujuh) hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar, dengan menyertakan salinan
asli pernyataan kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c) Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan terjadinya keadaan kahar
tidak dikenakan sanksi.
d) Setelah terjadinya keadaan kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan
kembali, dan selanjutnya dituangkan dalam perubahan Surat Perjanjian Kerja.
- 48 -
8. Sanksi dan Denda Keterlambatan
a) Sanksi
1. Penyedia Barang/Jasa dapat diberikan Sanksi, berupa peringatan/teguran
tertulis; Gugatan secara perdata; dan/atau Pelaporan secara pidana kepada
pihak yang berwenang, jika terbukti melakukan dengan sengaja perbuatan atau
tindakan sebagai berikut :
- Berusaha mempengaruhi Kasi/Kaur, TPK atau pihak lain yang berwenang
dalam bentuk dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung
guna memenuhi keinginannya yang bertentangan dengan ketentuan
prosedur yang telah ditetapkan dalam Dokumen Perjanjian Kerja, dan/
atau ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
- Melakukan persekongkolan dengan penyedia Barang/Jasa lain untuk
mengatur Harga Penawaran di luar prosedur pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa, sehingga mengurangi/ menghambat, memperkecil dan/atau
meniadakan persaingan yang sehat dan/ atau merugikan orang lain;
- Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan Pengadaan Barang/Jasa;
- Mengundurkan diri dari pelaksanaan Perjanjian Kerja dengan alasan yang
tidak dapat dipertanggungjawabkan dan/atau tidak dapat diterima oleh
Kasi/Kaur; dan/atau
- Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerja.
2. Apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan
Penyedia Barang/Jasa, dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemenang.
b) Denda Keterlambatan
Apabila penyedia wanprestasi dikarenakan keterlambatan dalam menyelesaikan
pekerjaan sesuai surat perjanjian , maka kepada penyedia dikenakan denda untuk
setiap hari keterlambatan sebesar 1 0/00 (satu perseribu) dari harga.
9. Pemutusan Surat Perjanjian

Kasi/Kaur secara sepihak dapat melakukan pemutusan Surat Perjanjian Kerja apabila :
a) Waktu keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia
Barang/Jasa sudah melampaui 14 (empat belas) hari kalender; dan
b) Penyedia barang/jasa lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan oleh
Kasi/Kaur.
c) Penyedia Barang/Jasa terbukti melakukan Korupsi Kolusi Nepotisme, kecurangan
dan/ atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang.
10. Penyelesaian Perselisihan

Dalam hal terjadi perselisihan antara Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra dan
Penyedia dalam Pengadaan, maka terlebih dahulu menyelesaikan perselisihan tersebut
melalui musyawarah untuk mufakat. Jika penyelesaian perselisihan secara
musyawarah tidak mencapai mufakat, maka penyelesaian perselisihan dilakukan
melalui musyawarah yang dipimpin oleh Kepala Desa atau dapat dilakukan melalui
Layanan Penyelesaian Sengketa Kontrak Pengadaan atau pengadilan negeri dalam
wilayah hukum Republik Indonesia.
- 49 -
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Pelaksana Kegiatan/Kasi
Ebang Kesra dan Penyedia pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diawal surat
perjanjian dalam rangkap ……,(……..), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup untuk
Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra dan Penyedia.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Kasi………………
Desa………………
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran Penyedia/Perusahaan/Pemasok/

Toko…………..
- 50 -
9. Format Perubahan/Adendum Surat Perjanjian
ADENDUM SURAT PERJANJIAN
Untuk melaksanakan Pekerjaan ……………………………………………………………
Nomor : ……………………………………….
ADENDUM SURAT PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani di Desa ……………

Kecamatan …………….. Kabupaten Lebak, pada hari …………… tanggal ………………
Bulan ……………tahun ………………antara ………………………Selaku Kaur/Kasi
…………. Yang bertugas sebagai Pelaksana Kegiatan Anggaran, bertindak untuk dan atas
nama Desa …………….. Kecamatan ……………… yang berkedudukan di Jalan
…………… selanjutnya disebut“Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra” dan
………….selaku Pimpinan/Pemilik Perusahaan/Toko yang bertindak untuk dan atas
nama Perusahaan/Toko ……………….., yang berkedudukan di Jalan..................... selanjutnya
disebut “Penyedia”.
Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra dan Penyedia secara bersama-sama terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra dan Penyedia sebelumnya telah saling

mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama pelaksanaan pekerjaan
………………………………yang dilaksanakan berdasarkan Surat Perjanjian nomor
…………………tanggal …………….
2. Bahwa, sehubungan…..……………………………………………………………………
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2,
maka Kasi Ekbang Kesra dan Penyedia sepakat Surat Perjanjian perlu dibuat.
Selanjutnya Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra dan Penyedia sesuai dengan

kewenangannya masing - masing sepakat untuk membuat dan menandatangani Adendum Surat
Perjanjian ini dengan ketentuan sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. Hal-hal yang tidak mengalami perubahan tetap mengacu kepada Perjanjian Kerjasama
nomor ………………….. tanggal ………………………….. untuk melaksanakan
pekerjaan ……………………………………………………………………
3. Hal-hal yang telah diatur dalam Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada angka
2 dan tidak ditentukan lain dalam addendum ini tetap berlaku dan mengikat bagi Kasi
Ekbang dan Penyedia.
- 51 -
Demikian Adendum Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Pelaksana
Kegiatan/Kasi Ebang Kesra dan Penyedia pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diawal
surat perjanjian dalam rangkap ……,(……..), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup untuk
PARA PIHAK.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kasi………………
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran Penyedia/Perusahaan/Pemasok/

Toko…………..
Menyetujui,
Kepala Desa………………
- 52 -
10. Format Pengumuman Hasil Pengadaan Melalui Penyedia
(Kop Surat TPK)
PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA

Nomor : ……………………………
Sehubungan dengan kegiatan pengadaan melalui penyedia yang dibiayai dari dana.......... Tahun
anggaran …………. Pada Desa ………..telah selesai dilaksanakan. Dengan ini kami
sampaikan hasil pelaksanaan kegiatan Pengadaan tersebut sebagai berikut :
1. Kegiatan : ……………………………………………..
2. Nama Perusahaan/Toko : ……………………………………………..
3. Nilai Pengadaan Sebesar : Rp.…………………………………………
4. Keluaran/Output : ……………………………………………..
5. (terdiri dari volume dan satuan)
6. Lokasi : ……………………………………………..
7. Waktu Penyelesaian Pekerjaan : ……………………………………………..
Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya.

1.……………………… : ………………….
Ketua
2.……………………… : …………………..
Sekretaris
3.……………………… : ………………….
Anggota
- 53 -
11. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Swakelola :
a. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Swakelola dari TPK kepada Pelaksana
Kegiatan/Kasi Ebang Kesra.
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGADAAN

MELALUI SWAKELOLA
Nomor : ……………………………
Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., kami
selaku Tim pelaksana kegiatan (TPK) Desa ………………….. yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor .................................... Tanggal
……………………, telah menyelesaikan 100% (seratus persen) pekerjaan secara swakelola
dan menyerahkan seluruh hasil kegiatan kepada Kasi/Kaur* ............................ Desa
……………… dengan baik sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen persiapan pengadaan
secara swakelola, selanjutnya Kasi/Kaur*…………………. Menerima hasil kegiatan
pengadaan pekerjaan yaitu berupa :
1. Nama Kegiatan : ……………………………………………..
3. Keluaran/Output : ……………………………………………..
(terdiri dari volume dan satuan)
4. Nama TPK :
- Ketua : …………………
- Sekretaris : …………………
- Anggota : …………………
5. Lokasi : ……………………………………………..
6. Waktu Pelaksanaan : ……………………………………………..
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Pengadaan Melalui Swakelola ini dibuat
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kasi/Kaur…………….. Tim pelaksana kegiatan (TPK)
Desa…………………..
Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra 1. ……………………… : ………………….

Ketua
2. ……………………… : …………………
Sekretaris
(………………………) 3. ……………………… : ………………….

Anggota
- 54 -
12. Format Berita Acara Serah Terima Melalui Penyedia :
a. Format Laporan pemeriksaan Pengadaan oleh TPK
(Kop Surat TPK)

Kepada Yth,
Desa ……………………….
di-
…………………….
Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan pengadaan .......................................... oleh

penyedia Perusahaan/Toko/Pemasok *)…………….., beralamat di ……………., dengan ini
kami sampaikan bahwa telah dilakukan pemeriksaan pengadaan pada hari
………………… tanggal………………. Bulan …………….. tahun …………………….
Dengan hasil ……(baik/tidak baik *) sesuai dokumen pengadaan.
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
1.……………………… : ………………….
Ketua
2.……………………… : …………………..
Sekretaris
3.……………………… : ………………….
Anggota
- 55 -
b. Format Berita Acara Serah Terima dari Penyedia Kepada Pelaksana Kegiatan/Kasi
Ebang Kesra.
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGADAAN

MELALUI PENYEDIA
Nomor : ……………………………
Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ......................... , Penyedia
(pemilik) Toko ………………….. yang beralamat di ............................. , telah menyelesaikan
100% (seratus persen) pekerjaan dan menyerahkan hasil pekerjaan kegiatan pengadaan
dengan baik sesaui dengan bukti transaksi/surat perjanjian nomor ………………………
Tanggal …………………. Selanjutnya Kasi/Kaur*………………….Desa ………………
Menerima hasil pelaksanaan pekerjaan berupa kegiatan antara lain :
1. Nama Kegiatan : ……………………………………………..
3. Keluaran/Output : ……………………………………………..
4. Lokasi : ……………………………………………..
5. Waktu Penyelesaian Pekerjaan : ……………………………………………..
Demikian Berita Acara Penyerahan hasil pengadaan dibuat untuk diketahui dan
Kasi/Kaur………………
Selaku Pelaksana Kegiatan/Kasi Ebang Kesra Penyedia/Perusahaan/Pemasok/
Toko…………..
- 56 -
13. Berita Acara Penyerahan dari Kasi Ekbangsos Selaku pelaksana kegiatan kepada Kepala
Desa.
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PENGADAAN

Nomor : ……………………………
Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ........................... ,
Kasi/Kaur* …………………….. Selaku Pelaksana Kegiatan Desa .......................... yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa…………………. Nomor …………………..
Tanggal ……………………….. Tahun Anggaran …………… menyerahkan seluruh hasil
kegiatan pengadaan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya APBDes Tahun
Anggaran…………. Dengan baik. Selanjutnya Kepala Desa …………….. Menerima hasil
pengadaan pekerjaan berupa kegiatan antara lain:
1. Nama Kegiatan : ……………………………………………..
3. Keluaran/Output : ……………………………………………..
4. Lokasi : ……………………………………………..
Demikian Berita Acara Penyerahan hasil pengadaan dibuat untuk diketahui dan
Yang Menrima Yang Menyerahkan

Kepala Desa……………… Kasi/Kaur*………………………
Selaku Desa……………………
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)

Desa (PKPKD)
- 57 -
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
Tahap………………
Provinsi : Banten No. RAB :

Kabupaten : Lebak Bidang : Pemberdayaan Masyarakat Desa
Kecamatan : ………….. Kegiatan : 1. Kegiatan …………….
Desa : ………….. 2. Kegiatan …………….
3. Dst……….
VOLUME HARGA JUMLAH

URAIAN Pengajuan Pengajuan Jumlah Satuan SATUAN
Kebutuhan s.d. Saat Sisa
Tahap lalu Saat ini
ini ( Rp. ) ( Rp. )
a b c d e = c+d f = b-e g h I = d*h
1.
1.1
1.2
1.3
Dst.
Sub Total 1)
2,1
2,2
2,3
Dst.
3.
3.1
3.2
3.1
3.2
Sub Total 3) -
SUB A(1+2+3+4) -
- 58 -
Dana Desa
Dibuat Oleh :
Selaku Pelaksana Kegiatan Ketua TPK Desa……………..
/Kasi Ekbangkesra

NRPDes…………………………………
- 59 -
FORMAT
SERTIFIKASI
Desa :
Kecamatan : Kabupaten/
Kota : Propinsi LEBAK
: Tanggal : BANTEN
Bidang Kegiatan :
Nomor RAB *) PELAKSANAAN KETAHANAN PANGAN
:
Jenis kegiatan non sapras Sketsa Jumlah/Volume Ukuran/Dimensi Kualitas Pekerjaan

(Uraian) Gambar/Ukuran/Foto Yg dicapai
Kegiatan Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
Rencana
- 60 -
Kesimpulan :
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Realisasi kegiatan dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
..…………. , … …… 2022
Pendamping Desa, Ekbang Kecamatan, Pendamping Teknis/

Dinas Terkait,
…………………. ……………………. ...........................................
- 61 -
Format Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan Ketahanan Pangan Desa
Tahun 2022
Desa :
Kecamatan :
No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan

1. Lembar Verifikasi Pengajuan
Dana Dari Rekening Kas Desa
Ke Rekening Penyedia Barang /
Jasa dan TPK Desa ….
Kecamatan …..
2. Berita Acara Kegiatan Rapat
……
3. Daftar Hadir Kegiatan Rapat
4. SK TPK dari Kepala Desa
5. Susunan Keanggotaan Tim

Pengelola Kegiatan Desa …
Kecamatan … Tahun
Anggaran 2022
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
8. Dokumen Pengumuman
Perencanaan
9. SK Kelompok Masyarakat
10. Peraturan Kepala Desa
11. Gambar Rencana Kerja
12. Jadwal Pelaksana Kegiatan
13. Rencana Penggunaan Tenaga
Kerja, Kebutuhan Bahan dan
Peralatan
14. Spesifikasi Teknis
15. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
17. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
18. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
19. Surat Perjanjian
62
20. Pakta Integritas Anggota Tim
pelaksana kegiatan (TPK)
21. Surat Penyampaian Dokumen
Persiapan Pengadaan Secara
Swakelola dari Kasi/Kaur
kepada TPK
22. Penyampaian Surat Dokumen
Persiapan Pengadaan Melalui
Penyedia dari
23. Pengumuman Hasil Kegiatan
Pengadaan Secara Swakelola
24. Surat Pernyataan Kebenaran
Usaha
25. Pengadaan Melalui Penyedia
Dilakukan Dengan Cara
Permintaan Penawaran
26. Surat Permintaan Penawaran
27. Surat Penawaran
28. Berita Acara Hasil Evaluasi
29. Berita Acara Hasil Negosiasi
30. Pengadaan Melalui Penyedia
Dilakukan Dengan Cara Lelang
31. Pengumuman Lelang
32. Undangan Lelang
33. Pendaftaran dan Pengambilan
Dokumen Lelang
34. Surat Penawaran
35. Berita Acara Hasil Evaluasi
Penawaran
36. Berita Acara Hasil Negosiasi
37. Penetapan Pemenang
38. Surat Perjanjian
39. Perubahan /Adendum Surat
Perjanjian
40. Pengumuman Hasil Pengadaan
Melalui Penyedia
41. Berita Acara Serah Terima
Melalui Swakeola
Melalui Swakelola dari TPK
kepada Kasi Ekbangsos
Melalui Penyedia
63
44. Laporan Pemeriksaan Hasil
Pengadaan oleh TPK
45. Berita Acara Serah Terima dari
Penyedia Kepada Kasi Ekbang
Kesra
46. Berita Acara Penyerahan dari
Kasi Ekbangsos kepada Kepala
Desa
47. Rencana Penggunaan Dana
(Rpd)
48. Sertifikasi
Yang Memeriksa,
………………….
Nama
NIP.
- 63 -
64

Surat Edaran Kepala Dinas PMD Kab. Lebak Tentang JUKNIS Ketapang 2023 Kab. Lebak Final PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Edaran Kepala Dinas PMD Kab. Lebak Tentang JUKNIS Ketapang 2023 Kab. Lebak Final PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Rangkasbitung, 27 Februari 2023

PETUNJUK TEKNIS KEGIATAN KETAHANAN PANGAN DI DESA

BAB III JENIS KEGIATAN, KRITERIA DAN MEKANISME PENCAIRAN KETAHANANPANGAN

C. Maksud Penyusunan Juknis

Ketentuan dasar Kegiatan Ketahanan Pangan di Kabupaten Lebak dimaksudkan untuk

2. Sarana Prasarana Pendukung

C. Mekanisme Penyerapan Kegiatan

D. Tim Pelaksana Kegiatan

Strategi dasar dalam pengendalian pelaksanaan Kegiatan Ketahanan Pangan adalah :

Rangkasbitung, 27 Februari 2023

LEMBAR VERIFIKASI PENGAJUAN DANA DARI REKENING KAS DESA

No. Keterangan Ada Tidak Ada Paraf

1 BA Rapat sosialisasi dan Persiapan

3 Rab Ketahanan Pangan

4 SK Kelompok Masyarakat Penerima

5 Perkades Pengelolaan Ketahanan

............, ………….. 2022

Mengetahui, Diperiksa oleh,

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa, di Desa……..……

NO NAMA JABATAN PARAF/TTD

Kepala Desa Kepala seksi/kaur

KEPALA DESA ................... KECAMATAN

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

No Nama Jabatan Keterangan

1 ………. Ketua Ketua / Kaur kasi

2 ………… Sekretaris Pengurus LPM

3 …….. Anggota Masyarakat

Kepala Desa ............

Rencana Anggaran Biaya Ketahanan Pangan dan Hewani

No Uraian Kegiatan Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Jumlah

*Catatan : dibuat untuk tiap bagian pekerjaan

Pengumuman Perencanaan Pengadaan

Nilai Cara Pengadaan Keluaran/ Output Nama TPK Lokasi Waktu

(tempat), …(tgl) … (bulan) … (tahun)

(tanda tangan dan nama jelas)

KEPALA DESA................... KECAMATAN

PERATURAN KEPALA DESA ……….

PENGELOLAAN KEGIATAN KETAHANAN PANGAN DENGAN

RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ………..

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

Menetapkan PERATURAN KEPALA DESA TENTANG PENGELOLAAN

Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan:

Pemerintah Desa menyerahkan Barang berupa… kepada Kelompok

Pemberian bantuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilakukan

Pemerintah Desa berhak untuk:

(2) Pemerintahan Desa berkewajiban untuk:

(1) Kelompok Masyarakat berhak untuk:

(2) Kelompok Masyarakat berkewajiban untuk:

Bahwa pelaksanaan pemberian bantuan stimulant bersyarat dari

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Diundangkan di ……. pada

7.1 PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI SWAKOLA

1. Format Gambar Rencana Kerja

Format Gambar Rencana Kerja

III. Dst. …………………………………………….

Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari kebutuhan yang

No Uraian Kegiatan Spesifikasi Teknis

Rencana Anggaran Biaya Pekerjaan

No Uraian Kegiatan Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah