EVALUASI SUBSTANSI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

(PKTBT) LATSAR CPNS PEMKOT BOGOR ANGKATAN I S.D. VI TA 2022

Nama : drg. Ririh Setyo Khrisnanthi

Angkatan :I
NIP : 19930701.202203.2.006
Instansi : Puskesmas Gang Kelor Kota Bogor

Soal dan Jawaban

1. Sebutkan struktur, kedudukan, tugas dan fungsi organisasi Kementerian Dalam
Negeri.
Jawaban :
Struktur :
-BIRO PERENCANAAN
STRUKTUR ORGANISASI KEMENDAGRI -BIRO KEPEGAWAIAN
(Permendagri Nomor 8 Tahun 2018) -BIRO ORGANISASI DAN TATA LAKSANA

-BIRO HUKUM

MENDAGRI -BIRO KEUANGAN DAN ASET

-ADMINISTRASI PIMPINAN

-BIRO UMUM
ITWIL I s.d IV INSPEKTORAT SEKRETARIATAN
ITWIL KHUSUS JENDERAL JENDERAL -PUSDATIN

-PUSAT PENENRANGAN

-PUSAT FASULITASI KERJA SAMA

DITJEN DITJEN DITJEN DITJEN DITJEN DITJEN DITJEN

POLITIK DAN BINA OTONOMI BINA BINA KEPENDUDUKAN BINA

PEMERINTAH ADMINISTRASI DAERAH PEMBANG PEMERINTAHAN DAN KEUANGAN
AN UMUM WILAYAH UNAN DESA PENCATATATN DAERAH
DAERAH SIPIL

BADAN BADAN
PENGEMBANGAN PENELITIAN DAN
SUMBER DAYA PENGEMBANGAN
MANUSIA

STAF AHLI MENTERI

-BIDANG HUKUM DAN KESATUAN BANGSABIDANG PEMERINTAHAN

-BIDANG KEMASYARAKATAN DAN HUBUNGAN ANTAR LEMBAGA

-BIDANG EKONOMI DAN PEMBANGUNAN

-BIDANG APARATUR DAN PELAYANAN PUBLIK

 Kedudukan:

Kementerian Dalam Negeri berada di bawah dan bertanggung jawab kepada

Presiden. Kementerian Dalam Negeri dipimpin oleh Menteri.

Tugas:
Kementerian Dalam Negeri mempunyai tugas menyelenggarakan urusan di
bidang pemerintahan dalam negeri untuk membantu Presiden dalam
menyelenggarakan pemerintahan negara.

Fungsi:
Kementerian Dalam Negeri menyelenggarakan fungsi:
a. Perumusan, penetapan, dan pelaksanaan kebijakan di bidang politik dan
pemerintahan umum, otonomi daerah, pembinaan administrasi kewilayahan,
pembinaan pemerintahan desa, pembinaan urusan pemerintahan dan
pembangunan daerah, pembinaan keuangan daerah, serta kependudukan dan
pencatatan sipil, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. Koordinasi pelaksanaan tugas, pembinaan, dan pemberian dukungan
administrasi kepada seluruh unsur organisasi di lingkungan Kementerian
Dalam Negeri.
c. Pengelolaan barang milik/kekayaan negara yang menjadi tanggung jawab
Kementerian Dalam Negeri.
d. Pengawasan atas pelaksanaan tugas di lingkungan Kementerian Dalam Negeri
e. Pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi atas pelaksanaan urusan
Kementerian Dalam Negeri di daerah.
f. Pengoordinasian, pembinaan dan pengawasan umum, fasilitasi, dan evaluasi
atas penyelenggaraan pemerintahan daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
g. Pelaksanaan penelitian dan pengembangan di bidang pemerintahan dalam
negeri.
h. Pelaksanaan pengembangan sumber daya manusia di bidang pemerintahan
dalam negeri
i. Pelaksanaan kegiatan teknis dari pusat sampai ke daerah.
j. Pelaksanaan dukungan yang bersifat substantif kepada seluruh unsur
organisasi di lingkungan Kementerian Dalam Negeri.
2. Jelaskan cakupan dan lingkup pembinaan umum yang dilakukan Kementerian
Dalam Negeri sebagai Instansi Pembina Umum Daerah
Jawaban :
Pembinaan penyelenggaraan pemerintahan daerah tingkat provinsi
dilaksanakan oleh Menteri Dalam Negeri untuk pembinaan umum dan Menteri
teknis non komentrian untuk pembinaan teknis. Sementara pembinaan tingkat
Kabupaten/kota dilaksanakan oleh gubernur sebagai wakil pemerintah pusat
untuk pembinaan umum dan teknis.
Ruang lingkup pembinaan umum yang dilaksanakan oleh Menteri Dalam
Negeri untuk tingkat provinsi dan gubernur untuk tingkat kabupaten/kota
meliputi:
a. Pembagian urusan pemerintahan
b. Kelembagaan daerah
c. Kepegawaian dan Perangkat daerah
d. Keuangan daerah
e. Pembangunan daerha
f. Pelayanan public di daerah
g. Kerjasama daerah
h. Kebijakan daerah
i. Kepala daerah dan DPRD
j. Bentuk pembinaan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan

3. Jelaskan secara singkat terkait :

a. Penyederhanaan birokrasi sebagai mandatori Nasional (quick win)
b. Road map reformasi birokrasi
c. Delapan area perubahan reformasi birokrasi
d. Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih Melayani
(WBBM)
e. Pedoman pelaksanaan evaluasi reformasi birokrasi
f. Penilaian internal dan eksternal dalam pembangunan Zona Integritas (ZI)
 Jawaban :
a. Penyederhanaan birokrasi sebagai mandatori Nasional (quick win)
Lingkup kebijakan penyederhanaan birokrasi meliputi :
 Transformasi organisasi
Transformasi organisasi dilakukan dengan membangun organisasi
menjadi dua level melalui perampingan struktur organisasi dengan
memperhatikan karakteristik sifat tugas dan jabatan administrasi.
 Transformasi sistem kerja
Transformasi sistem kerja melalui penyempurnaan mekanisme kerja
dan proses bisnis birokrasi yang berorientasi pada percepatan
pengambilan keputusan dan perbaikan pelayanan publik serta
pengembangan sistem kerja berbasis digital.
 Tansformasi SDM aparatur
Transformasi SDM aparatur antara lain melalui pengalihan pejabat
administrasi yang organisasinya dirampingkan menjadi pejabat
fungsional yang bersesuaian, dengan tetap memperhatikan
kesejahteraan dan keberlangsungan karier pegawai ASN.
Salah satu langkah terobosan yaitu dengan melaksanakan reformasi
birokrasi di seluruh kementerian, atau lembaga dan pemerintah daerah
secara menyeluruh, konsisten, dan berkesinambungan

b. Road map reformasi birokrasi

Dalam rangka memastikan pengelolaan Reformasi Birokrasi yang efektif,
pemerintah perlu untuk menetapkan perencanaan dan tata kelola Reformasi
Birokrasi dalam sebuah dokumen perencanaan yang dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh seluruh pihak dan stakeholder yang berkepentingan. Dalam
kaitannya dengan hal tersebut, Pemerintah telah mengeluarkan Peraturan
Presiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design Reformasi Birokrasi
2010-2025 yang terbagi dalam tiga periode Road Map Reformasi Birokrasi
nasional, yaitu Road Map Reformasi Birokrasi Tahun 2010-2014, 2015-2019,
dan 2020-2024.
Road Map ini disusun untuk membantu menjabarkan visi misi dan
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Presiden dan
Wakil Presiden terpilih tentang Reformasi Birokrasi, melanjutan dari Grand
Design dan Road Map Reformasi Birokrasi 2015-2019 sehingga dapat menjadi
acuan bagi kementerian/ lembaga/ pemerintah daerah dalam melaksanakan
Reformasi Birokrasi pada masing-masing kementerian/lembaga/pemerintah
daerah. Sebagaimana diketahui bahwa dalam RPJMN 2019-2024 Reformasi
Birokrasi menjadi program pengarusutamaan bagi seluruh
kementerian/lembaga/pemerintah daerah.
Road Map Reformasi Birokrasi 2020-2024 merupakan bentuk operasionalisasi
Grand Design Reformasi Birokrasi dan rencana rinci Reformasi Birokrasi
selama 5 (lima) tahun yaitu tahun 2020-2024.
Road Map Reformasi Birokrasi 2020-2024 digunakan sebagai acuan bagi:
1. kementerian/lembaga yang disebut dalam Road Map Reformasi Birokrasi
2020-2024 untuk menetapkan dan menjalankan program pada level Makro
dan Meso
2. seluruh kementerian/lembaga dan pemerintah daerah untuk menyusun
Road Map Reformasi Birokrasi di internal instansi serta menjalankan
program Mikro.

c. Delapan area perubahan reformasi birokrasi

Area Reformasi Birokrasi dan filosofi dibalik desain Reformasi Birokrasi
tersebut dapat dievaluasi melalui umpan-balik hasil pelaksanaan Reformasi
Birokrasi itu sendiri. Dalam hal ini terdapat delapan area perubahaan dalam
Reformasi Birokrasi yang menjadi fokus pembangunan antara lain sebagai
berikut:
 d. Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih Melayani
(WBBM)
Wilayah Bebas Korupsi (WBK) adalah adalah predikat yang diberikan
kepada suatu unit kerja yang memenuhi sebagian besar manajemen
perubahan, penataan tata laksana, penataan sistem manajemen SDM,
penguatan pengawasan, dan penguatan akuntabilitas kinerja.

Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM) adalah predikat yang diberikan

kepada suatu unit kerja yang memenuhi sebagian besar manajemen
perubahan, penataan tatalaksana, penataan sistem manajemen SDM,
penguatan pengawasan, penguatan akuntabilitas kinerja, dan penguatan
kualitas pelayanan publik.

e. Pedoman pelaksanaan evaluasi reformasi birokrasi

Adapun berbagai upaya yang telah dilakukan dalam mengimplementasikan
berbagai program Reformasi Birokrasi dapat tergambar melalui hasil
pelaksanaan evaluasi Reformasi Birokrasi yang yang dilakukan berdasarkan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 8 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun
2014 Tentang Pedoman Evaluasi Reformasi Birokrasi Instansi Pemerintah.
Dalam melakukan penilaian perkembangan RB cakupan penilaian dilakukan
pada pada upaya dan hasil. Upaya-upaya yang dilakukan antara lain:
1. Perubahan Mindset dan Budaya Kinerja di Lingkungan Organisasi
2. Deregulasi Kebijakan
3. Penyederhanaan Organisasi
4. Perbaikan Tata Laksana
5. Penataan Sumber Daya Manusia Aparatur
6. Penguatan Akuntabilitas dan Efisiensi Anggaran
7. Penguatan Pengawasan
8. Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik
 f. Penilaian internal dan eksternal dalam pembangunan Zona Integritas (ZI)
Zona Integritas (ZI) adalah predikat yang diberikan kepada instansi
pemerintah yang pimpinan dan jajarannya mempunyai komitmen untuk
mewujudkan Wilayah Bebas Korupsi (WBK)/Wilayah Birokrasi Bersih Melayani
(WBBM) melalui reformasi birokrasi, khususnya dalam hal pencegahan korupsi
dan peningkatan kualitas pelayanan.
Dalam mewujudkan zona integritas, terdiri dari tahapan kegiatan :
a. Pencanangan ZI
b. Pembangunan ZI
c. Pengusulan ZI
d. Reviu TPN
e. Penetapan WBK/WBMM
f. Pembinaan dan Pengawasan
Dalam tahapan pengusulan dilakukan oleh penilaian mandiri Tim Penilai
Internal (TPI) yang melaporkan kepada pimpinan instansi dan mengusulkan ke
Kemen PAN RB.
Tim Penilai Internal melakukan penilaian kepada Unit kerja percontohan atas
hasil Pembangunan Zona Integritas Menuju WBK/WBBM yang dilakukan.
Apabila Hasil Penilaian Tim Internal , Unit Kerja dinyatakan berhasil
memenuhi predikat WBK/WBBM, Unit Kerja tersebut Diajukan Kepada
Kementerian PANRB, selaku Tim Penilai Eksternal untuk dilakukan evaluasi.
Hasil Evaluasi akan menetapkan apakah unit kerja lulus atau tidak sebagai
WBK/WBBM.
Monitoring dan Evaluasi Pembangunan WBK/WBMM terdiri dari :
a. Jika laporan monitoring dan evaluasi tim internal atas persiapan dan
pelaksanaan kegiatan Unit WBK/WBBM dilakukan bulanan;
b. Jika laporan monitoring dan evaluasi tim internal atas persiapan dan
pelaksanaan kegiatan Unit WBK/WBBM dilakukan triwulan;
c. Jika laporan monitoring dan evaluasi tim internal atas persiapan dan
pelaksanaan kegiatan Unit WBK/WBBM dilakukan semesteran;
d. Jika laporan monitoring dan evaluasi tim internal atas persiapan dan
pelaksanaan kegiatan Unit WBK/WBBM dilakukan tahunan
 Apabila Hasil Penilaian Tim Internal, unit kerja dinyatakan berhasil
memenuhi predikat WBK/WBBM, maka unit kerja tersebut diajukan
kepada kementerian PAN - RB selaku tim penilai eksternal untuk
dilakukan evaluasi. Hasil evaluasi akan menetapkan apakah unit kerja
lulus atau tidak sebagai WBK/WBBM.

4. Jelaskan secara singkat terkait pengelolaan keuangan Negara dan

pengelolaan keuangan Daerah sesuai peraturan perundang-undangan
Jawaban :
Pengelolaan Keuangan Negara

Pengelolaan keuangan negara adalah keseluruhan kegiatan pejabat

pengelola keuangan negara sesuai dengan kedudukan dan kewenangannya,
yang meliputi ;
a. Perencanaan keuangan negara;
b. Pelaksanaan keuangan negara;
c. Pertanggungjawaban keuangan negara.
Perencanaan Keuangan Negara:
Pendekatan Perencanaan Penganggaran
1. Performance Based Budgeting (Penganggaran Berbasis Kinerja).
2. Medium Term Expenditure Framework (Kerangka Pengeluaran Jangka
Menengah).
3. Pendekatan Penganggaran Terpadu Pendekatan Sistem Perencanaan
dan Penganggaran Terpadu (Planning, Programming, and Budgeting System)
Pelaksanaan Keuangan Negara:

Pengelolaan uang negara yang berada dalam tanggung jawab menteri

keuangan selaku bendahara umum negara merupakan bagian dari
pengelolaan keuangan negara. Uang negara terdiri dari atas uang dalam kas
negara dan uang pada bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran
kementerian negara/lembaga pemerintah nonkementerian, dan lembaga
negara. Pengelolaan uang negara dapat diperinci ke dalam pengelolaan kas
umum negara, pelaksanaan penerimaan negara oleh kementerian negara,
lembaga non kementerian, dan lembaga negara. Kemudian, pengelolaan uang
persediaan untuk keperluan kementerian negara, lembaga pemerintah non
kementerian, dan lembaga negara. Perincian ini bertujuan untuk membedakan
fungsinya, agar pengelolaan keuangan tetap terarah pada sasaran yang
hendak dicapai.

Pengawasan Pengelolaan Keuangan Negara

Pengawasan keuangan negara adalah Segala kegiatan untuk menjamin

agar pengumpulan penerimaan-penerimaan negara, dan penyaluran
pengeluaran-pengeluaran negara tidak menyimpang dari rencana yang telah
digariskan di dalam Anggaran

Jenis-jenis pengawasan, yaitu :

1) Pengawasan Berdasarkan Objek

a. Pengawasan terhadap penerimaan negara
b. Pengawasan terhadap pengeluaran Negara
2) Pengawasan Menurut Sifatnya
a. Pengawasan Preventif
b. Pengawasan Detektif
3) Pengawasan Menurut Ruang Lingkupnya
a. Pengawasan Internal
b. Pengawasan Eksternal
4) Pengawasan Menurut Metode Pengawasannya
a. Pengawasan Melekat
b. Pengawasan Fungsional.

Pengelolaan Keuangan Daerah

Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi
perencanaan, penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan,
pertanggungiawaban, dan pengawasan Keuangan Daerah.
Pengelolaan keuangan daerah dilakukan secara :
 Tertib;
 Efisien;
 Ekonomis;
  Efektif;
 Transparan;
 Bertanggung jawab dengan memperhatikan rasa keadilan, kepatutan,
manfaat untuk masyarakat, serta taat pada ketentuan peraturan
perundangundangan.

Pengelolaan Keuangan Daerah diwujudkan dalam APBD. APBD merupakan

dasar bagi Pemerintah Daerah untuk melakukan Penerimaan dan Pengeluaran
Daerah.

Ruang Lingkup Pengelolaan Keuangan Daerah :

a) Hak daerah untuk memungut pajak daerah dan retribusi daerah serta
melakukan pinjaman;
b) Hak daerah untuk memungut pajak daerah dan retribusi daerah serta
melakukan pinjaman;
c) Penerimaan daerah;
d) Pengeluaran daerah;
e) Kekayaan daerah yang dikelola sendiri atau oleh pihak lain berupa
uang, surat berharga, piutang, barang, serta hak lain yang dapat
dinilai dengan uang, termasuk kekayaan daerah yang dipisahkan;
dan/atau
f) Kekayaan pihak lain yang dikuasai oleh Pemerintah Daerah dalam
rangka penyelenggaraan tugas Pemerintahan Daerah dan/atau
kepentingan umum.

Siklus Pengelolaan Keuangan Daerah terdiri dari :

a) Perencanaan dan Penganggaran

b) Pelaksanaan
c) Penatausahaan
d) Pertanggungjawaban
e) Pemeriksaan
Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah terdiri dari :

a) Sekretaris Daerah
b) Kepala SKPD selaku PPKD
c) Kepala SKPD selaku PA
d) KPA
e) PPTK
f) PPK SKPD
g) PPK Unit SKPD
h) Bendahara Penerimaan
i) Bendahara Penerimaan Pembantu
j) Bendahara Pengeluaran
k) Bendahara Pengeluaran Pembantu
l) TAPD
5. Jelaskan secara singkat terkait penandatanganan pada naskah dinas
Jawaban :
Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas merupakan hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada
setiap lembar. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan
vertikal. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan
naskah dinas. Paraf sebagaimana dimaksud meliputi:
a. paraf hierarki
Naskah dinas sebelum ditandatangani harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab
terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar
terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama
pejabat yang akan menandatangani. Naskah dinas yang konsepnya dibuat
oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf. Paraf untuk SPPD, dibubuhkan pada lembar pertama.
Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah
setiap halaman.
b. paraf koordinasi.

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit
lain yang terkait dan bagian hukum pada setiap lembar naskah.
 Penandatanganan Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum terdiri atas:
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Bupati/Walikota;
c. Peraturan Bersama Bupati/Walikota;
d. Keputusan Bupati/Walikota

Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas

1. Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas
diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota.
2. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan
dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota

Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas

1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.

6. Jelaskan pengertian dan kegunaan dari naskah dinas

Jawaban :
Pengertian naskah dinas: informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Instansi Pemerintah.

Kegunaan:

Kegunaan Naskah Dinas:

1) Tertib Administrarsi
 2) Kesamaan pengertian, bahasa, format, penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas

3) Lancarnya komunikasi kedinasan

4) Kontroling

5) Efektif dan efisien

6) Memberikan acuan umum sistem pengelolaan tata naskah dinas.

7) Acuan dlm pembuatan juknis

8) Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis sehingga berhasilguna dan

berdayaguna

7. Buatlah konsep naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota Bogor sesuai

kaidah peraturan perundang-undangan yang terdiri dari:
a) Berita Acara;
b) Surat Keterangan;
c) Notulen;
d) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan;
e) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
f) Sertifikat;
g) Surat Intruksi;
h) Surat Biasa;
i) Surat Undangan;
j) Surat Kuasa;
k) Surat Perintah;
l) Surat Perintah Tugas (SPT);
m) Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
n) Nota Dinas;
Konsep serta isi dari naskah dinas yang ditugaskan tidak di atur
sehingga Peserta dapat secara bebas membuatnya

Jawaban :
 a) Berita Acara;

PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS

KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS GANG KELOR
Jl. Dr. Semeru Gang Kelor Raya No. 6 Telp. (0251) 8352336 (16111)
email. pkmgangkelor@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN KADALUARSA/RUSAK

No.440/355/PKM.GK/VII/2022
Pada hari ini Senin, tanggal 4 Juli, tahun 2022, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : dr. Dina Sita Dewi, M.Kes.
NIP : 196506162006042004
Jabatan : Kepala Puskesmas Gang Kelor
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Sri Nowo Retno, MARS

NIP : 196904151998032008
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan hasil pemeriksaan vaksin kadaluarsa/rusak, Pihak Pertama telah
meyerahkan vaksin kadaluarsa/rusak tersebut kepada Pihak Kedua, sebagaimana
yang terdapat pada daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3
(Tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 4 Juli 2022

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Kepala Puskesmas Gang Kelor

Bogor

dr. Sri Nowo Retno, MARS dr. Dina Sita Dewi, M.Kes.
NIP. 196904151998032008 NIP. 196506162006042004
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS GANG KELOR
Jl. Dr. Semeru Gang Kelor Raya No. 6 Telp. (0251) 8352336 (16111)
email. pkmgangkelor@gmail.com

DAFTAR NAMA VAKSIN KADALUARSA/RUSAK

PUSKESMAS GANG KELOR

No Jumla Pabrik/ No. Tanggal No. Surat Bukti

Nama Vaksin
. h Industri Batch Kadaluarsa Barang Keluar

1 Vaxzevria 15 vial Astra NM 0003 28/02/2022 262/02/P/VC/II/2022

(Astra Zeneca
Zeneca)

Keterangan :
No. Surat Bukti Barang Keluar adalah nomor SBBK yang diterbitkan oleh Dinas
Kesehatan pada saat obat/BMHP kadaluarsa/rusak diserahkan ke Puskesmas terkait.

Bogor, 4 Juli 2022

Yang Menyerahkan,
Kepala Puskesmas Gang Kelor

dr. Dina Sita Dewi, M.Kes.

NIP. 196506162006042004
 b). Surat Keterangan;

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS GANG KELOR
Jl. Dr. Semeru Gang Kelor Raya No. 6 Telp. (0251) 8352336 (16111)
email. pkmgangkelor@gmail.com

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 800/148/PKM.GK/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dina Sita Dewi, M.Kes

NIP : 19690616.200604.2.004
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gang Kelor

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : drg. Ririh Setyo Khrisnanthi
NIP : 199307012022032006
Pangkat/golongan : III/b
Jabatan : Dokter Gigi

Telah bekerja pada UPTD Puskesmas Gang Kelor sebagai Dokter Gigi sejak 01
April 2022 hingga saat ini.
Demikian surat keterangan kerja ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal: 06 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Gang
Kelor

dr. Dina Sita Dewi, M.Kes

NIP. 196506162006042004
c). Notulen

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS GANG KELOR
Jl. Dr. Semeru Gang Kelor Raya No. 6 Telp. (0251) 8352336 (16111)
email. pkmgangkelor@gmail.com

NOTULEN RAPAT
UPT PUSKESMAS GANG KELOR

Nama Pertemuan : Rapat Mutu

Notulen Pertemuan
Tanggal: 02 Mei 2018 Pukul: 12.30 WIB
Agenda 1. Absensi
2. Pembukaan
3. Sambutan dan pengarahan Kepala Puskesmas
4. Pembahasan
5. Do’a
6. Penutup
Pembahasan Pembukaan rapat dibuka oleh dr. Dina Sita Dewi selaku
Kepala Puskesmas Gang Kelor dengan memberikan
pengarahan mengenai tindak lanjut dari workshop audit
internal, dan keselamatan pasien dengan mengadakan rapat
pembentukan tim audit internal.
1. Persiapan audit internal, meliputi jadwal dan lingkup audit
2. Persiapan audit klinis, meliputi jadwal dan lingkup
3. Menyamakan persepsi tentang kesepakatan isi rekam
medis, tentang minimal penulisan rekam medis identitas
pasien, alamat dan nomor rekam medis.
4. Sosialisasi SOP penanganan KTD,KPC,KNC,dan KTC
yang disampaikan oleh Windy Turi
5. Sosialisasi tentang SOP dan alur pelayanan klinis di
Puskesmas Gang Kelor mulai dari pendaftaran pasien,
 pengkajian, keputusan rencana layanan, pelaksanaan
layanan, rencana rujukan dan pemulangan.
6. Sosialisasi SK Pelayanan Obat 24 Jam dan
Pendelegasian wewenang
7.Sosialisasi SK Persyaratan Petugas Yang Berhak Memberi
Resep.
8.Sosialisasi SK Peresepan Psikotropika Dan narkotika
9.Sosialisasi SOP tentang Penggunaan Obat Yang dibawa
sendiri oleh pasien.

Kesimpulan

Rekomendasi Perencanaan pelaksanaan audit

Bogor, 02 Mei 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gang Kelor Sekretaris

dr. Dina Sita Dewi, M.Kes drg. Ririh Setyo Khrisnanthi

NIP. 196506162006042004 NIP. 199307012022032006
d). Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan;

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : 123/DIKLAT PRAJAB III/106/LAN/203

Lembaga Administrasi Negara berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 tentang Pendidikan dan Pelatihan
Jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan ketentuan-ketentuan pelaksanaannya, menyatakan bahwa :
Nama : Rafii Ahmad, S.Pd
NIP : 1234567
Tempat dan Tanggal Lahir : Madiun, 01 Juli 1993
Pangkat / Golongan : III/a
Jabatan : Tenaga Pengajar
Instansi : Fakultas Teknik Univ Jogjakarta

LULUS
Kualifikasi : Baik sekali
pada Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III (Diklat Prajab III) Angkatan VII Tahun 2003 yang diselenggarakan oleh
Badan Pendidikan dan Pelatihan Propinsi Daerah Istimewa Jogjakarta dari tanggal 15 Oktober 2003 sampai dengan 27Oktober 2003
di Yogyakarta yang meliputi 135 jam pelatihan.
Jakarta, 27 Oktober 2003
DEPUTI BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN APARATUR

Drs. Muhammad Ihsan, MPA

NIP. 12234
 e). Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS GANG KELOR
Jl. Dr. Semeru Gang Kelor Raya No. 6 Telp. (0251) 8352336 (16111)
email. pkmgangkelor@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 800/130/PKM.GK/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dina Sita Dewi, M.Kes

NIP : 19690616.200604.2.004
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gang Kelor
Menugaskan, kepada :

Nama NIP Pangkat/golongan Jabatan

Drg. Ririh Setyo 1234567 III/b Dokter Gigi
Khrisnanthi

Untuk melakukan Deteksi Dini Penyakit Tidak Menular pada :

Hari, tanggal : Jum’at, 20 Mei 2022

Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : RSUD Kota Bogor

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya

dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal: 19 Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Gang Kelor

dr. Dina Sita Dewi, M.Kes

NIP. 196506162006042004
 f). Sertifikat;

SERTIFIKAT
SELEKSI KOMPETENSI DASAR
Nomor : 123abcde1234

Tes Wawasan Kebangsaan : 120

Tes Intelegensia Umum : 290
Tes Karakteristik Pribadi :400
Total : 810

Tanggal Ujian : 21 Mei 2022

Berlaku sampai 21 Mei 2023

diberikan kepada :

Raffi Ahmad
123456

Jakarta, 21 Mei 2022

Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian

Suharmen
 g). Surat Intruksi;
WALI KOTA BEKASI
INSTRUKSI WALI KOTA, KEMETERIAN AGAMA DAN MAJELIS ULAMA
INDONESIA KOTA BEKASI
NOMOR : 450 / 555-SETDA.Kessos
TENTANG
GERAKAN MAGHRIB MENGAJI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KOTA BEKASI
WALI KOTA BEKASI,
Menindaklanjuti surat edaran Gubernur Jawa Barat Nomor :
12/48/YANBANGSOS Tentang Maghrib Mengaji, dengan ini
menginstruksikan :
Kepada : 1. Seluruh Warga Masyarakat Kota Bekasi
2. Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi
3. Majelis Ulama Indonesia Kota Bekasi
Untuk :
KESATU : Camat, Lurah, KUA dan MUI Kecamatan se Kota Bekasi agar
segera mensosialisasikan Gerakan Maghrib Mengaji di wilayah
masing-masing.
KEDUA : Camat, Lurah, KUA dan MUI Kecamatan se Kota Bekasi agar
menghimbau kepada Ketua RW, RT, Tokoh Masyarakat,
Pengurus DKM Masjid
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Bekasi
pada tanggal 8 Agustus 2019
WALI KOTA BEKASI

RAHMAT EFFENDI
 h). Surat Biasa;

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWANG GINTUNG
Jl. Palupuh Raya No. 1 Tegal Gundil Bogor Utara
Bogor 16152 Telp 0251-8575337
email :pkmlawanggintung@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMANTAUAN

No : 440/172/SURV/PKMLG/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Karunia Fajarini

Tanggal lahir : Bogor, 27 April 1997
Alamat : Jl. Artzimar II No 71 RT 05/02 Tegal Gundil
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah selesai melakukan isolasi mandiri dari tanggal 23 Juli 2021 sampai tanggal 5 Agustus
2021. Demikian surat keterangan selesai pemantauan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal : 6 Agustus 2021
Kepala Puskesmas Lawang Gintung

drg. Arsanti Kurniasari,M.Kes

NIP. 197106062000032005
i). Surat Undangan;

PEMERINTAH KOTA BOGOR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Ir. H. Djuanda No. 10, Telp (0251) 8321075 Fax. 8326530
BOGOR-16121

Bogor, 6 Agustus 2021

Nomor : 005/4536/Bappeda Kepada
Sifat : Penting Camat se-kota Bogor
Perihal : Undangan Di
BOGOR

Memperhatikan Laporan Pencapaian Kelurahan Bebas BABS dari kecamatan

dan Kelurahan bersama ini kami mengudang Bapak/Ibu/Sdr/i untuk hadir dalam rapat
pembahasan yang akan dilaksanakan sebagai berikut:

Hari/Tanggal : Senin, 16 Agustus 2021

Waktu : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Zoom meeting
Meeting ID : 12345678
Password : jabarjuara
Acara : Percepatan Pencapaian Kecamatan ODF Kota Bogor

Mengingat pentingnya acara ini diharapkan dapat hadir tepat pada waktunya
melalui online zoom. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tembusan :
Walikota Bogor (sebagai laporan)
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH KOTA BOGOR
Jl. Paledang No.43, RT.01/RW.02, Paledang, Kecamatan Bogor
Telepon (0251) 8380180 Faksimile (0251) 8339180
Situs web www.dpupr.kotabogor.go.id

SURAT KUASA

PERMOHONAN AKUN BALIS ONLINE 2.1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raffi Ahmad

Instansi : UPTD Puskesmas Gang

Jabatan : Dokter

No. KTP/M.B :12345

No. Telepon/HP : 12345

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Andi

Instansi : Dinkes

Jabatan : Kesling

No. KTP/M.B : 123

No. Telepon/HP 123

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk melakukan permohonan pemberian username dan password atas sistem Balis Online 2.0,
membuat username dan password akun tambahan Instansi, serta untuk melaksanakan pengurusan
permohonan izin dan/atau penerbitan ketetapan di BAPETEN atas nama Instansi Pemberi Kuasa
(PT._abd)
Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapaun

Surat kuasa berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara
tertulis dari Pemberi Kuasa.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya (Perdata
ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab
sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Bogorpada hari Jumat 5 Agustus 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp.6.000,-

______________________ ____________________
k). Surat Perintah;
PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS LAWANG GINTUNG
Jl. Dr. Semeru Gang Kelor Raya No. 6 (16111)
Telp. (0251) 8352336

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/189 PKM.LG/VIII/2021
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Lawang
Gintung
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Sistha Anindita Pinastika
Heningtyas, S.Farm., Apt.
NIP. 199509272020122019
3 a.Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata Muda TK. I/IIIb
b.Jabatan /Instansi b. Apoteker Ahli Pertama
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat E
4 Maksud perjalanan dinas Mengambil obat TB-MDR
5 Alat angkut yang digunakan Umum
6 a.Tempat berangkat a. Puskesmas
b. Tempat tujuan Lawanggintung
b. RSPG Cisarua
7 a. Lama perjalanan dinas a. 6 (enam) jam
b. Tanggal berangkat b. 6 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 6 Agustus 2021
8 Pembebanan anggaran
Dana BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) Rp 100.000,00
Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal : 6 Agustus 2021
Kepala Puskesmas Lawang Gintung

drg. Arsanti Kurniasari,M.Kes

NIP. 197106062000032005
l). Surat Perintah Tugas (SPT);

PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Kesehatan Nomor 3 Tanah sareal Kota Bogor (16161)
Telepon/ Faksimile (0251) 8331753
Situs web www.dinkes.kotabogor.go.id, email dinkes@kotabogor.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/4259/P2P

Dasar : Dalam rangka percepatan pencapaian cakupan vaksinasi COVID-19 akan

dilaksanakan kegiatan Vaksinasi Massal di Kota Bogor dengan sasaran
masyarakat umum usia 12 tahun ke atas, maka Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bogor

Memerintahkan :
Kepada :
Tim yang tercantum dalam lampiran surat perintah tugas ini, untuk:
1. Melaksanakan kegiatan vaksinasi massal bagi masyarakat umum usia 12 tahun
ke atas di Kota Bogor, yang dilaksanakan sesuai jadwal terlampir;
2. Setiap Tim terdiri dari 6 orang dengan rincian meja pra-registrasi (admin: 1
orang), meja 1 (dokter 1 orang, perawat/bidan vaksinator : 2 orang), meja 2
(admin: 2 orang):
3. Masing-masing petugas admin membawa laptop.
4. Masing-masing tim membawa stetoskop, tensimeter, thermogun, APD, dan cool
box
5. Tim yang bertugas, membawa surat tugas dari Fasyankes masing-masing,
fotocopy nomor rekening, dan fotocopy NPWP setiap petugas.
Demikian, Surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 2 Agustus 2021
KEPALA,
 Lampiran surat nomor:800/4259/P2P

DAFTAR TIM PUSKESMAS DALAN KEGIATAN

VAKSINASI MASSAL DI KOTA BOGOR

TIM 1 TIM 2 TIM 3 TIM 4

GANG AUT BOGOR SINDANG CIPAKU
TENGAH BARANG
BOGOR UTARA TEGAL GUNDIL LAWANGGINTUNG MULYAHARJA
MERDEKA WARUNG GANG KELOR BONDONGAN
JAMBU

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 2 Agustus 2021
KEPALA,
m). Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS GANG KELOR
Jl. Dr. Semeru Gang Kelor Raya No. 6 Telp. (0251) 8352336 (16111)
email. pkmgangkelor@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 800/130/PKM.GK/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dina Sita Dewi, M.Kes

NIP : 19690616.200604.2.004
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gang Kelor
Menugaskan, kepada :

Nama NIP Pangkat/golongan Jabatan

Epon Solihat 197109292002122007 IV/a Perawat
Nur Anisa Astarini 199610032022032017 II/c Asisten Apoteker
Farhan Dwi Rizky - - Driver

Untuk melakukan pengambilan obat TB MDR pada :

Hari, tanggal : Jum’at, 20 Mei 2022

Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : RSPG. Cisarua

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya

dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal: 19 Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Gang Kelor

dr. Dina Sita Dewi, M.Kes

NIP. 1965061620060420
 n). Nota Dinas

PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH KOTA BOGOR
Jl. Paledang No.43, RT.01/RW.02, Paledang, Kecamatan Bogor
Telepon (0251) 8380180 Faksimile (0251) 8339180
Situs web www.dpupr.kotabogor.go.id

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Bogor

Dari : Sekretaris pada Badan Lingkungan Hidup Daerah Kota
Bogor
Perihal : Laporan hasil perjalanan dinas ke DPRD Kota Bogor dalam rangka rapat
pembahasan LPJ TA 2021
Dasar : Surat Tugas dari Kepala Badan Lingkungan Hidup Daerah Kota Bogor
nomor : 800/ 009/BLHD /2020 tanggal 2 Agustus 2021

Hasil : Rapat Pembahasan Laporan Pertanggug Jawaban (LPJ) TA 2020.

Acara yang berlangsung di ruang rapat badan anggaran Gedung
Dewan, yang dibuka oleh Ketua DPRD Kota Bogor, Tahun kali ini
diselenggarakan secara terbuka, tidak hanya dihadiri oleh para
Kepala OPD dan jajaran Pejabat Pengelolaan Keuangan seluruh
OPD, melainkan terbuka pula untuk semua praksi DPRD. Tujuan
diselenggarakannya LPJ Tahun ini adalah sebagai wadah bagi
para kepala OPD dan para pengelola keuangan OPD untuk
menyampaikan program-program kerjanya yang sudah terealisasi
dan juga diharapkan dapat meningkatkan kepedulian terhadap
organisasinya, agar setiap anggota mengetahui sudah sejauh
mana program-program tersebut terealisasi dan yang belum
dikarenakan masih ada anggaran silfa untuk pembayaran utang
kepada pihak ketiga .

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Bogor, 6 Agustus 2021

Yang melaporkan,

Drs. H. R. ADAM HIDAYAT, Msi

NIP.195805301983031005