PKP Maret 25 Maret 2022 Dari Zoom 2022

PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
BULAN MARET TAHUN 2
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN -

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sa
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
UKM ESENSIAL
1 KIA DAN KB
A Kesehatan Ibu dan KB
1 Cakupan K1 Bumil 57 57
2 Cakupan K1 lebih dari 12 minggu Bumil 0
3 Cakupan K4 Bulin 57 57
4 Cakupan K6 bulin 54.15 57
Jumlah Deteksi Faktor resiko ibu hamil

5 bumil 8.55 57
oleh masyarakat
Jumlah Pendampingan ibu hamil oleh
6 Bumil 57 57
nakes
Jumlah komplikasi ibu hamil yang
7 bumil 8.55 57
ditemukan
8 Cakupan Ibu Bersalin di faskes bulin 57 57
9 Cakupan Kf4 bulin +Ab 57 57
Jumlah Pendampingan ibu nifas oleh

10 bulin +Ab 57 57
nakes
11 Jumlah kasus Kematian Ibu kasus 0 1
Jumlah Audit Medik internal Kematian

12 kasus 0 0
Ibu
13 Jumlah Pelayanan KB aktif Akseptor 452 565
14 Jumlah Pelayanan Kb Pasca salin Akseptor 22.8 57
B Kesehatan Anak
650976595.xlsx Page 1
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
1 Jumlah Kunjungan Bayi lengkap bayi 57 57
Jumlah Neonatus resiko tinggi /

2 bayi 0 0
komplikasi yang ditangani
Cakupan bayi berat lahir rendah/ BBLR

3 kasus 0 0
(Target <= 6%)
4 Jumlah Kasus Lahir Mati (IUFD) kasus 0 0
5 Jumlah kematian Bayi (0-11 bulan) kasus 0 0
Jumlah kematian anak Balita (12-59

6 kasus 0 0
bulan)
Jumlah Audit Medik kasus kematian

7 kasus 0 0
Balita (0-59 bulan) di Puskesmas
8 Jumlah balita sakit yang di MTBS balita 98.6 116
Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

9
tumbuh kembangnya/ SDIDTK
a. Balita (0-59 bulan) …………….. Anak anak 196.8 205
b. Anak prasekolah (60-72 bulan)

anak 26.1 29
………. Anak
c. Jumlah PAUD/ KB/ TPA/ TK/ RA yang

sekolah 18 20
muridnya di SDIDTK
650976595.xlsx Page 2
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
d. Jumlah kelas ibu balita yang

kelas/kelurahan 2.55 3
terlaksana
e. jumlah pelayanan kesehatan korban

kasus 0 0
kekerasan thd perempuan dan anak
2 PROMOSI KESEHATAN
A Kampanye PHBS
1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas
a Rumah Tangga RT 986 986
b Institusi Pendidikan sekolah 5 5
c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi 2 2
Tempat-tempat Umum ( Tempat

d lokasi 6 6
Ibadah, Ponpes,dll )
2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada
a Rumah Tangga RT 958 958
Institusi Pendidikan ( Sekolah,

b sekolah 5 5
Madrasah )
650976595.xlsx Page 3
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Sarana Pelayanan Kesehatan ( RS, BP,

c lokasi 1 1
Klinik 24 jam, BP gigi, dll )
Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

d lokasi 5 5
Ibadah, warung, Ponpes,dll)
B Penyuluhan Program Kesehatan
Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik
a jumlah penyuluhan individu orang 250 250
b jumlah kunjungan rumah rumah 250 250
c jumlah penyuluhan kelompok kelompok 40 40
Penyuluhan berdasarkan tema pesan

d dalam komunikasi, informasi & edukasi tema 5 5
kpd masy
Pembuatan media cetak berdasarkan
e tema pesan dalam komunikasi, tema 5 5
informasi & edukasi kpd masy
Pembuatan media flyer kesehatan

f kali 16 16
digital melalui media sosial
650976595.xlsx Page 4
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Pembuatan iklan layanan masyarakat

g film 1 1
melalui Film Pendek
h Penggunaan Aplikasi BIDIK PROKES Prosentase 25 25
3 KESEHATAN LINGKUNGAN
A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air
jumlah sampel air bersih/ air minum

1 sampel 3 3
yang diambil dan diperiksa
Jumlah rumah dengan sambungan

2 SR 1.5 5
PDAM yang dilakukan pemeriksaan
jumlah sampel air minum (DAM) yang

3 sampel 1 5
diambil dan diperiksa
jumlah sampel air bersih

4 (PAMSIMAS/Artetis Komunal) yang sampel 0.5 5
diambil dan diperiksa
jumlah sampel air minum/air bersih

Rumah Tangga (SKAMRT) yang diambil
5 sampel 2 10
dan diperiksa dengan memanfaatkan
Sanitarian Kit
jumlah sample air bersih/air minum

6 yang tidak memenuhi syarat dan sampel 2 2
dilakukan intervensi
650976595.xlsx Page 5
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
jumlah sampel makanan/ minuman

7 sampel 0.9 3
yang diperiksa
jumlah sampel mak/ min yang tidak

8 memenuhi syarat kesehatan dan sampel 1 1
B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP
1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 1.8 3
Jumlah TTU yang tidak memenuhi

2 TTU 1 1
syarat dan dilakukan intervensi
3 Jumlah TPP yang diperiksa TPP 3.5 5
Jumlah TPP yang tidak memenuhi

4 TPP 1 1
C Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman
1 Jumlah rumah yang diperiksa rumah 86.4 288
Jumlah rumah diperiksa yang tidak

2 memenuhi syarat dan dilakukan rumah 10 10
intervensi
Jumlah rumah yang diperiksa SABnya,

3 yang tidak memenuhi syarat dan SAB 2 2
Jumlah rumah yang diperiksa

4 jambannya, yang tidak memenuhi SAB 1 1
Jumlah rumah yang diperiksa tempat

5 sampahnya, yang tidak memenuhi sampah 2 2
650976595.xlsx Page 6
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Jumlah rumah yang diperiksa

6 limbahnyanya, yang tidak memenuhi limbah 2 2
D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat
1. Pengelolaan Sampah di puskesmas
1 Kegiatan komposting di puskesmas pusk 1 1
2. Klinik Sanitasi
Rujukan pasien penderita penyakit

1 pasien 3 3
berbasis lingkungan dari BP
Konseling dari petugas Penyehatan

2 Lingkungan di puskesmas kepada pasien 3 3
pasien rujukan dari BP
Kunjungan rumah terhadap pasien

3 pasien 0.3 1
yang sudah dikonseling
3. Pemantauan kualitas air limbah
1 SWA pantau limbah cair hari 25 25
2 Adanya kegiatan uji kualitas limbah cair bulan 2 2
3 SWA pantau limbah medis dan B3 hari 28 28
E Penyelenggaraan Kota Sehat
1. Pembinaan Kelurahan Sehat
650976595.xlsx Page 7
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Jumlah kelurahan yang dibina sesuai

1 kelurahan 4 5
Tatanan Kota Sehat
4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. GIZI
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil
Cakupan balita yang naik berat

1 balita 1515.136 1691
badannya
Cakupan balita gizi buruk dan gizi

2 balita 88.02 1956
kurang ( wasting: BB/TB)
Cakupan balita pendek dan sangat

3 balita 93.888 1956
pendek (stunting:TB/U)
4 Cakupan Ibu hamil KEK bumil 2.34 30
B Pelayanan Gizi pada Masyarakat
Cakupan balita mendapat vitamin A

1 balita 0 0
kapsul
Cakupan balita wasting mendapat

2 balita 25.2 28
makanan tambahan
Cakupan balita stunting yang mendapat

3 balita 53 53
pendampingan
650976595.xlsx Page 8
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Cakupan bumil KEK yang mendapatkan

4 bumil 2.7 3
Makanan Tambahan
C Penyelidikan Epidemiologi
Cakupan Entry data EPPGBM dalam

1 kegiatan Operasi Timbang untuk balita 1948.5 2165
Pemantauan Status Gizi
Cakupan Pemantauan Konsumsi Garam

2 rumah tangga 0.986 1
Beryodium
3 Cakupan Kadarzi rumah tangga 1 1
D ASI Eksklusif
1 Cakupan ASI Eksklusif persentase 32.2 46
2. UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jumlah kunjungan ke posyandu >= 10

1 posyandu 49 49
kali/tahun
Pencapaian rumah tangga sehat (strata

2 Rumah Tangga (RT) 7311 9748
utama dan paripurna)
3 Cakupan posyandu strata mandiri posyandu 23.9855 49
4 Cakupan kelurahan siaga aktif mandiri kelurahan 2.3445 5
650976595.xlsx Page 9
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
3. KESEHATAN REMAJA
1 Sekolah SD/MI dengan dokter kecil sekolah 20 20
Cakupan siswa SD/MI kelas 1-6 yang

2 siswa 54 54
di periksa
Cakupan Siswa SLTP/MTs kelas 7-9
3 siswa 75 75
yang diperiksa
Cakupan anak usia 7-15 tahun di luar

4 siswa 45 45
satuan pendidikan yang di periksa
Cakupan Siswa SMA/SMK/MA kelas 10-

5 siswa 120 120
12 yang diperiksa
Sekolah SMP,SMA,SMK dan Madrasah

6 sekolah 10 10
dengan Kader Kesehatan Remaja (KKR)
7 Pembentukan Model Sekolah Sehat sekolah 1 1
Cakupan pembinaan Model Sekolah

8 sekolah 1 1
Sehat (MSS)
Cakupan Pembinaan sekolah/madrasah

9 sekolah 63 63
melalui UKS/M
Cakupan Remaja Putri yang dilakukan

10
skrining anemia
650976595.xlsx Page 10
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
a. Cakupan Remaja Putri yang diperiksa

remaja putri 120 120
resiko anemia
b. Cakupan Remaja Putri yang di

remaja putri 108 120
lakukan pemeriksaan HB
Cakupan Remaja Putri mengkonsumsi

11 remaja putri 763.2 848
tablet Fe
Cakupan Remaja yang mendapatkan

12 remaja 188.1 209
Penyuluhan KESPRO Remaja
Cakupan remaja mendapatkan

13 remaja 138 345
konseling
14 Jumlah POSREM terbentuk di Kelurahan POSREM 5 5
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A PELAYANAN IMUNISASI
1 HB-0 bayi 64.6 68
2 BCG bayi 64.6 68
3 Polio 1 bayi 64.6 68
4 DPT- HB3-HiB 1 bayi 64.6 68
650976595.xlsx Page 11
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
6 Pneumokokus 1 bayi 0 0
9 Pneumokokus 2 bayi 0 0
11 Polio 4 bayi 64.6 68
12 IPV bayi 64.6 68
13 MR bayi 64.6 68
14 Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bayi 64.6 68
DT pada murid SD /SDLB/SLB/ MI Kelas

15 murid 0 0
I
16 MR pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kls 1 murid 0 0
Td pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kelas

17 murid 0 0
II
Td pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kelas
18 murid 0 0
V
19 TD pada bumil Bumil 49.6 62
20 Tingkat kelengkapan prasarana medis Alat 1 1
B PENGAMATAN EPIDEMIOLOGI
650976595.xlsx Page 12
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Grafik mingguan penyakit potensial

1 grafik 4 4
wabah
Tindak lanjut penanggulangan Kasus

2 kasus 0 0
PD3I
Pemantauan Wilayah Setempat

3 PWS 1 1
Imunisasi
4 Penemuan kasus AFP kasus 0 0
5 Kelengkapan laporan :
a. harian / W-1 hari 0 0
b. mingguan / W-2 minggu 12 12
c. bulanan/ C-1 bulan 1 1
6 Ketepatan laporan :
a. harian / W-1 hari 0 0
b. mingguan / W-2 minggu 12 12
c. bulanan/ C-1 bulan 3 3
Cakupan pengambilan dan pemeriksaan

7 kasus 0 0
sampel suspect campak
C PTM
650976595.xlsx Page 13
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Hipertensi 1 Jumlah pelayanan penderita Hipertensi kasus 533 533
Diabetes Mellitus 2 Jumlah pelayanan penderita DM kasus 74 74
3 Kelengkapan laporan PTM laporan 7 7
4 Ketepatan laporan PTM laporan 3 7
Jumlah pelayanan penderita ODGJ

ODGJ 5 kasus 8 8
Berat (F20-F23)
6 Penggunaan aplikasi PAK EDI PERKASA kegiatan 3 3
Kanker 7 Jumlah screening Ca Servix WUS 82 82
Kanker 8 Jumlah screening Ca Mammae WUS 82 82
Keaktifan pelayanan UBM (Upaya

9 unit 1 1
Berhenti Merokok) di Puskesmas
D PEMBERANTASAN PENYAKIT
1 . P2TVZ
650976595.xlsx Page 14
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
1 cakupan PE infeksi dengue kasus 6 6
2 Kecepatan PE Infeksi Dengue ≤ 24 jam kasus 6 6
3 Cakupan PE Non Infeksi Dengue kasus 0 0
Kecepatan PE non Infeksi Dengue ≤ 24

4 kasus 0 0
jam
Cakupan Laporan surveilans infeksi

Dengue tepat waktu setiap bulannya
5 laporan 5 5
(SILANTOR, Lap. Bulanan, Lap RDT
DBD, Laporan G1R1J dan Entry SIP)
6 Cakupan monev Sicentik sekolah 22 22
7 Cakupan Monev PJN dan PTP kelurahan 20 20
650976595.xlsx Page 15
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Laporan surveilans Non Infeksi Dengue

tepat waktu setiap bulannya (Lap.
8 laporan 3 3
Esismal, Lap RDT Lepto, dan Lap RDT
Malaria)
9 Cakupan kunjungan pasien filariasis kunjungan 0 0
2. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
a. Diare
1 Cakupan pemberian Zn orang 15 15
2 Cakupan Ketepatan laporan Diare orang 1 1
b. ISPA-PNUMONIA
Cakupan Ketepatan dan kelengkapan

3 orang 3 3
laporan ISPA (Ispa dan Pneumonia)
Cakupan Tatalaksana Pemeriksaan

4 orang 88 88
Balita Batuk Sesuai Standart
Cakupan penemuan kasus pnemonia

5 balita 13.5 27
balita
c. KUSTA
6 Cakupan Kusta PB Selesai Pengobatan orang 0 0
650976595.xlsx Page 16
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
7 Cakupan Kusta MB Selesai Pengobatan orang 0 0
d. Hepatitis
8 Cakupan ibu hamil yang dites HBS Ag Bumil 39.9 57
9 Cakupan bayi yang mendapat HBIG Bayi 0 0
10 Cakupan Rujukan HBsAg Positif orang 0 0
e. P2TB
Cakupan keberhasilan program

11 pengobatan pasien TB semua kasus orang 0 0
(TSR) di puskesmas
Angka keberhasilan pengobatan TB

12 resisten obat (TSR TB-RO) di orang 1.5 2
puskesmas
Cakupan pasien TB yang mengetahui

13 orang 1.3 2
status HIV di puskesmas
Cakupan Investigasi Kasus TBC sesuai

14 orang 0 0
standart di wilayah kerja puskesmas
Cakupan Investigasi Putus Obat Sesuai

15 orang 0 0
Standart di wilayah kerja puskesmas
Cakupan Investigasi Mangkir di wilayah

16 orang 0 0
kerja puskesmas
Cakupan Kunjungan Rumah di wilayah
17 kunjungan 1.2 2
kerja puskesmas
Cakupan Penyuluhan TBC Tk Kelurahan

18 penyuluhan 2 2
di wilayah kerja puskesmas
650976595.xlsx Page 17
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Cakupan Skrining TBC di wilayah kerja

19 orang 978 978
puskesmas
f. IMS, HIV dan 3E
Cakupan Pasien yang menerima hasil

20 orang 61 61
test HIV di puskesmas
Cakupan klien positif HIV yang dirujuk

21 kasus 1 1
ke layanan PDP di puskesmas
22 Cakupan On ARV di puskesmas orang 0.95 1
23 Penyuluhan HIV di puskesmas orang 5 5
Survey Anti Stigma di wilayah kerja

24 orang 100 100
puskesmas
Cakupan HIV positif yang diskrining

25 orang 1 1
gejala TBC di puskesmas
Cakupan Investigasi HIV di wilayah

26 orang 0.6 1
kerja puskesmas
Cakupan Kasus IMS Diobati/Dirujuk di

27 orang 1 1
puskesmas
Cakupan Bumil Test HIV di wilayah

28 Bumil 57 57
kerja puskesmas
Cakupan Bumil Test Sifilis di wilayah

29 Bumil 57 57
kerja puskesmas
Cakupan Bumil Test Hepatitis di wilayah

30 Bumil 57 57
kerja puskesmas
Cakupan Bumil (+) Sifilis Dilayani di

31 Bumil 0 0
wilayah kerja puskesmas
650976595.xlsx Page 18
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
Cakupan Bumil (+) HIV dirujuk di

32 Bumil 1 1
Cakupan Bumil (+) Hepatitis Dirujuk di

33 Bumil 0 0
Cakupan bayi yang mendapat HBIG di

34 Bayi 0 0
Cakupan Bumil positif HIV Mendapat

35 Bumil 0.95 1
ARV di wilayah kerja puskesmas
Cakupan Profilaksis anak dari Ibu positif

36 anak 0 0
HIV di wilayah kerja puskesmas
g. COVID
37 Cakupan jumlah sampel di skrining sampel 200 200
38 cakupan penyelidikan epidemiologi kasus 44.8 56
cakupan penyelidikan epidemiologi <=

39 kasus 44.8 56
24 jam
40 cakupan penyuluhan covid kegiatan 2.4 3
41 rasio kontak erat covid >= 20 rasio 15 15
Keterangan:
1 Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK P
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yan
Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelay
3
Puskesmas
650976595.xlsx Page 19
BULAN MARET TAHUN 2

Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 ∑ a*b a
diisi ∑ c
4 Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka men
5 Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing
Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasa
6
dan pencapaian terdahulu.
7 Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom
8 sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanaka
mengacu pada NSPK program.
650976595.xlsx Page 20
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SEKARAN
BULAN MARET TAHUN 2022
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN - UKM ESENSIAL
giatan Satuan Target sasaran Pencapaian
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
Bumil 57 57 100% jumlah bumil 52
h dari 12 minggu Bumil 0 0% jumlah bumil 6
Bulin 57 57 100% jumlah persalinan 53
bulin 54.15 57 95% jumlah persalinan 53
Faktor resiko ibu hamil

bumil 8.55 57 15% jumlah ibu hamil 10
t
pingan ibu hamil oleh
Bumil 57 57 100% jumlah ibu hamil 54
asi ibu hamil yang

bumil 8.55 57 15% jumlah ibu hamil 9
rsalin di faskes bulin 57 57 100% jumlah ibu bersalin 53
Jumlah Ibu
bulin +Ab 57 57 100% 53
Bersalin+Abortus
pingan ibu nifas oleh Jumlah Ibu
bulin +Ab 57 57 100% 53
Bersalin+Abortus
ematian Ibu kasus 0 1 0% Jumlah Kematian 0
edik internal Kematian

kasus 0 0 100% Jumlah Kematian 0
an KB aktif Akseptor 452 565 80% Jumlah PUS 435
an Kb Pasca salin Akseptor 22.8 57 40% jumlah persalinan 28
650976595.xlsx Page 21
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
jumlah Kelahiran Hidup di
an Bayi lengkap bayi 57 57 100% wilayah kerja Puskesmas 53
tertentu
jumlah Neonatus resiko

s resiko tinggi /
bayi 0 0 100% tinggi/komplikasi di wilayah 0
ditangani
kerja Puskesmas tertentu
jumlah Kelahiran Hidup di

erat lahir rendah/ BBLR
kasus 0 0 6.0% wilayah kerja Puskesmas 0
)
tertentu
Jumlah Kasus Lahir Mati di
ahir Mati (IUFD) kasus 0 0 100% 0
wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Kematian Bayi (0-11

bulan) di wilayah kerja
n Bayi (0-11 bulan) kasus 0 0 100% 0
Puskesmas dalam satu
tahun
Jumlah Kematian Anak Balita
n anak Balita (12-59 (12-59 bulan) di wilayah
kasus 0 0 100% 0
kerja Puskesmas dalam satu
tahun
jumlah kematian balita (0-
edik kasus kematian 59 bulan) di wilayah kerja
kasus 0 0 100% 0
an) di Puskesmas puskesmas dalam satu
tahun
Jumlah kunjungan balita

kit yang di MTBS balita 98.6 116 85% 148
sakit di Puskesmas
deteksi dan stimulasi

ngnya/ SDIDTK
jml anak balita usia 0-59

bulan) …………….. Anak anak 196.8 205 96% bulan yang ada di satu 851
wilayah puskesmas tertentu
jumlah anak pra sekolah

lah (60-72 bulan) usia 60-72 bulan yang ada di
anak 26.1 29 90% 84
satu wilayah puskesmas
tertentu
/ KB/ TPA/ TK/ RA yang Jumlah PAUD/ KB/ TPA/ TK/
sekolah 18 20 90% 20
DTK RA di wilayah puskesmas
650976595.xlsx Page 22
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
Jumlah seluruh kelurahan
ibu balita yang wilayah puskesmas dikalikan
kelas/kelurahan 2.55 3 85% 3
3x pertemuan kelas ibu
balita
jml seluruh korban KTPA
anan kesehatan korban
kasus 0 0 100% yang terdata datang ke 0
erempuan dan anak
Puskesmas
n puskesmas
Total Rumah Tangga di

RT 986 986 100% 986
(Kolaborasi dengan PKK
Kelurahan)
jml seluruh sekolah di wil
kan sekolah 5 5 100% kerja pusk (SD/MI, 5
SMP/MTs, SMA/MA/SMK)
Jumlah seluruh sarana
an Kesehatan lokasi 2 2 100% pelayanan kesehatan di wil 2
kerja pusk
Umum ( Tempat Jumlah keseluruhan TTU di

lokasi 6 6 100% 6
,dll ) wil kerja pusk
puskesmas pada
jml Rumah tangga di wilayah

kerja puskesmas yg menjadi
RT 958 958 100% prioritas masalah (data dari 958
Pemetaan PHBS PKK) min
50 RT/kel
jml Institusi pendidikan di

kan ( Sekolah,
sekolah 5 5 100% wil kerja pusk yg menjadi 5
prioritas masalah
650976595.xlsx Page 23
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
jml saryankes di wil kerja

an Kesehatan ( RS, BP,
lokasi 1 1 100% pusk yg menjadi prioritas 1
P gigi, dll )
masl
Jumlah tempat-tempat
tempat Umum (Tempat umum yang dilakukan
lokasi 5 5 100% 5
, Ponpes,dll) intervensi berdasarkan
prioritas masalah
skesmas dab jaringannya semua topik
jml kegiatan penyuluhan yg

dilakukan dgn sasaran
perorangan (kunjungan
han individu orang 250 250 100% sakit, sehat, konsultasi gizi, 250
klinik sanitasi, klinik berhenti
merokok, PKPR dll) 240
orang/tahun
jml keg penyuluhan yg dilak

dgn mlk kunj ketiap rumah
an rumah rumah 250 250 100% 250
penduduk di wil kerja pusk
sebanyak 240 rumah/tahun
jml keg penyuluhan yg dilak

dgn sasaran tiap kelomp dgn
jml peserta min sebnyk 5
han kelompok kelompok 40 40 100% 40
orang dgn 5 tema per bulan
sebanyak 120
kelompok/tahun
dasarkan tema pesan 5 Tema besar pesan KIE
asi, informasi & edukasi tema 5 5 100% adalah Gizi, P2P, Kesling, 5
Promkes dan KIA
ia cetak berdasarkan 5 Tema besar pesan KIE
am komunikasi, tema 5 5 100% adalah Gizi, P2P, Kesling, 5
kasi kpd masy Promkes dan KIA
Media flyer kesehatan digital

ia flyer kesehatan melalui media sosial
kali 16 16 100% 16
media sosial instagram puskesmas,WAG
dll sejumlah 96 media/tahun
650976595.xlsx Page 24
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
n layanan masyarakat jumlah ILM yang diproduksi

film 1 1 100% 1
ndek (min 1 film)
Jumlah kegiatan penyuluhan

dan pemantauan protokol
ikasi BIDIK PROKES Prosentase 25 25 100% kesehatan agar dilaporkan 25
melalui aplikasi BIDIK
PROKES
alitas Air
jml sarana PDAM yang di

air bersih/ air minum
sampel 3 3 100% ambil sampel (Min 3 3
n diperiksa
Sampel/ Bulan)
engan sambungan 30% Jumlah rumah yg di

SR 1.5 5 30% 5
kukan pemeriksaan IKL di wilayah puskesmas
jml sarana (DAM) di IKL yg

air minum (DAM) yang
sampel 1 5 20% memenuhi syarat dan di 1
eriksa
ambil sampel
jml sarana
air bersih
PAMSIMAS/Artetis Komunal
etis Komunal) yang sampel 0.5 5 10% 5
di IKL yg memenuhi syarat
eriksa
dan di ambil sampel
air minum/air bersih jml sarana air minum/air

(SKAMRT) yang diambil bersih Rumah Tangga di IKL
sampel 2 10 20% 10
engan memanfaatkan yg memenuhi syarat dan di
ambil sampel
air bersih/air minum jml sampel air bersih /air

enuhi syarat dan sampel 2 2 100% minum yg tidak memenuhi 2
ensi syarat
650976595.xlsx Page 25
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
makanan/ minuman jml TPP di IKL yg memenuhi

sampel 0.9 3 30% 3
syarat dan di ambil sampel
mak/ min yang tidak

jml sampel mak/min yg tdk
at kesehatan dan sampel 1 1 100% 1
memenuhi syarat
ensi
U/TPP
jml TTU (Sekolah,

g diperiksa TTU 1.8 3 60% Fasyankes,Pasar ) yang di 3
IKL
jml TTU yg diperiksa tdk
g tidak memenuhi
TTU 1 1 100% memenuhi syarat dan 1
ukan intervensi
Jumlah seluruh TPP
( Jasaboga, Restoran, DAM,
g diperiksa TPP 3.5 5 70% 5
Kantin,Sentra Jajanan) yang
di IKL
jml TPP yg diperiksa tdk
ng tidak memenuhi
TPP 1 1 100% memenuhi syarat dan 1
ukan intervensi
nyehatan Lingkungan Pemukiman
Jumlah seluruh rumah yg

ang diperiksa rumah 86.4 288 30% 288
ada di wilayah puskesmas
iperiksa yang tidak
Jumlah rumah yg diperiksa
at dan dilakukan rumah 10 10 100% 10
dan tdk memenuhi syarat
ang diperiksa SABnya,

Jumlah SAB yg diperiksa dan
enuhi syarat dan SAB 2 2 100% 2
tdk memenuhi syarat
ensi
ang diperiksa
Jumlah jamban yg diperiksa
g tidak memenuhi SAB 1 1 100% 1
ukan intervensi
ang diperiksa tempat

Jumlah sampah yg diperiksa
ng tidak memenuhi sampah 2 2 100% 2
ukan intervensi
650976595.xlsx Page 26
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
ang diperiksa
Jumlah limbah yg diperiksa
yang tidak memenuhi limbah 2 2 100% 2
ukan intervensi
n Sehat
mas
kegiatan komposting di
Puskesmas pada periode
sting di puskesmas pusk 1 1 100% 1
Januari sampai Desember
tahun sebelumnya
Jumlah pasien penderita

penderita penyakit
pasien 3 3 100% penyakit berbasis lingkungan 3
gan dari BP
yg ada
etugas Penyehatan
Jumlah pasien yang dirujuk
uskesmas kepada pasien 3 3 100% 3
oleh BP
dari BP
jumlah pasien yang

ah terhadap pasien
pasien 0.3 1 30% mendapatkan konseling dari 1
onseling
petugas klinik sanitasi
kegiatan pantau limbah cair

bah cair hari 25 25 100% 25
harian
kegiatan uji kualitas limbah

n uji kualitas limbah cair bulan 2 2 100% 2
cair setiap bulan
kegiatan pantau limbah

bah medis dan B3 hari 28 28 100% 28
medis dan B3 harian
650976595.xlsx Page 27
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
Jumlah kelurahan di wilayah

an yang dibina sesuai
kelurahan 4 5 80% Puskesmas yang dibina 5
ehat
sesuai Tatanan Kota Sehat
RAKAT
jml balita yg ditimbang di

yang naik berat pusk, pustu, puskesling,
balita 1515.136 1691 89.60% 1240
posyandu, Fasyankes
lainnya
gizi buruk dan gizi jml balita Gizi Buruk dan gizi
balita 88.02 1956 4.5% 28
g: BB/TB) kurang yg ada di wil pusk
Jumlah balita pendek dan

sangat pendek
pendek dan sangat
balita 93.888 1956 4.8% (stunting:TB/U) yang 53
g:TB/U)
ditemukan di wilayah
puskesmas
jml ibu hamil KEK di wilayah
mil KEK bumil 2.34 30 7.8% 3
Puskesmas
Jumlah balita mendapat

mendapat vitamin A
balita 0 0 98% vitamin A kapsul diwilayah 0
puskesmas
jumlah balita wasting
wasting mendapat (BB/TB) di wilayah kerja
balita 25.2 28 90% 28
han puskesmas sesuai kriteria
PMT
Jumlah balita stunting yang
stunting yang mendapat
balita 53 53 100% mendapat pendampingan di 53
wilayah puskesmas
650976595.xlsx Page 28
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
KEK yang mendapatkan Jumlahl bumik KEK di

bumil 2.7 3 90% 3
ahan wilayah puskesmas
data EPPGBM dalam

jml balita yang ada di
i Timbang untuk balita 1948.5 2165 90% 1945
wilayah Puskesmas
atus Gizi
jml Rumah Tangga yang
tauan Konsumsi Garam
rumah tangga 0.986 1 98.6% menjadi sample yang 1
Kadarzi
jml Rumah Tangga yang
i rumah tangga 1 1 100% menjadi sample yang 1
Kadarzi (1 kelurahan 25 KK)
sklusif persentase 32.2 46 70% jml bayi usia 6 bln 27
RAKAT
Posyandu yang di kunjungi

an ke posyandu >= 10 oleh petugas puskesmas ≥
posyandu 49 49 100% 49
10 kali/tahun selama
setahun
jumlah rumah tangga yang

ah tangga sehat (strata
Rumah Tangga (RT) 7311 9748 75% sudah mencapai PHBS strata 9748
purna)
utama dan paripurna
jumlah posyandu mandiri di

ndu strata mandiri posyandu 23.9855 49 48.95% 34
wilayah puskesmas
jumlah kelurahan strata
han siaga aktif mandiri kelurahan 2.3445 5 46.89% mandiri di wilayah kerja 5
puskesmas
650976595.xlsx Page 29
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
Jumlah SD/MI diwilayah

dengan dokter kecil sekolah 20 20 100% 20
puskesmas
SD/MI kelas 1-6 yang Jumlah seluruh siswa SD

siswa 54 54 100% 54
kelas 1-6
SLTP/MTs kelas 7-9
siswa 75 75 100% siswa kelas 7 - 9 SMP/MTS 75
jumlah anak usia 7-15 tahun

sia 7-15 tahun di luar di luar satuan pendidikan
siswa 45 45 100% 45
an yang di periksa (ponpres, panti/LKSA, LAPAS
/LPKA dll)
SMA/SMK/MA kelas 10- Jumlah siswa SMA/SMK/MA

siswa 120 120 100% 120
sa kelas 10-12
Jumlah SMP,
MA,SMK dan Madrasah
sekolah 10 10 100% SMA,SMK/Madrasah di 10
esehatan Remaja (KKR)
wilayah puskesmas
10% jumlah sekolah jenjang

odel Sekolah Sehat sekolah 1 1 100% SD,SMP,SMA sederajat di 1
wilayah puskesmas
Jumlah sekolah Model

naan Model Sekolah Sekolah Sehat yang dibina
sekolah 1 1 100% 1
oleh puskesmas minimal 4
kali setahun per sekolah
Jumlah sekolah/madrasah
semua jenjang (TK/RA,
naan sekolah/madrasah SD/MI, SMP/MTs,
sekolah 63 63 100% 63
SMA/SMK/MA) yang dibina
puskesmas minimal 4 kali
setahun per sekolah
a Putri yang dilakukan
650976595.xlsx Page 30
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
maja Putri yang diperiksa ∑ remaja putri kelas 7 dan

remaja putri 120 120 100% 120
10 di wilayah puskesmas
∑ remaja putri kelas 7 dan

maja Putri yang di
remaja putri 108 120 90% 10 diperiksa indikasi anemia 108
ksaan HB
di wilayah puskesmas
∑Remaja putri tingkat SMP,

SMA sederajatnya ,
a Putri mengkonsumsi
remaja putri 763.2 848 90% madrasah, pondok 763
pesantren, posyandu remaja
di wilayah puskesmas
a yang mendapatkan ∑remaja di wilayah kerja

remaja 188.1 209 90% 188
PRO Remaja pusk
∑remaja yang mendapat
mendapatkan
remaja 138 345 40% pelayanan kesehatan di 138
wilayah puskesmas
Jumlah Posyandu Remaja di
setiap kelurahan wilayah
M terbentuk di Kelurahan POSREM 5 5 100% 5
puskesmas (minimal 1
posrem/kelurahan)
N PENYAKIT
bayi 64.6 68 95% jml bayi lahir hidup 68
jml bayi usia 0-11 bulan di

bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
650976595.xlsx Page 31
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi

bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
jml bayi usia 2 bulan di wil
bayi 0 0 95% 0
kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
jml bayi usia 3 bulan di wil
bayi 0 0 95% 0
kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
Lengkap (IDL) bayi 64.6 68 95% 68
wil kerja pusk
SD /SDLB/SLB/ MI Kelas jml murid SD/SDLB/SLB/MI
murid 0 0 98% 0
kelas I
jml murid SD/SDLB/SLB/MI
SD/SDLB/SLB/ MI kls 1 murid 0 0 98% 0
kelas I
SD/SDLB/SLB/ MI kelas jml murid SD/SDLB/SLB/MI
murid 0 0 98% 0
kelas II
SD/SDLB/SLB/ MI kelas jml murid SD/SDLB/SLB/MI
murid 0 0 98% 0
kelas V
Bumil 49.6 62 80% jumlah bumil 62
jml alat imunisasi-3 yi vaksin

apan prasarana medis Alat 1 1 100% 1
& pelarut, ADS, safety box
650976595.xlsx Page 32
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
jml jenis penyk potensi

n penyakit potensial
grafik 4 4 100% wabah - min 4 grafik 5
terupdate
nanggulangan Kasus jml kasus PD3I yg

kasus 0 0 100% 0
dilaporkan
ayah Setempat jml PWS yg harus dibuat

PWS 1 1 100% 1
dalam 1 th-12
s AFP kasus 0 0 100% 1 kasus penemuan AFP 0
poran :
jml lap W1 yg seharusnya

hari 0 0 100% 0
diterima
W-2 minggu 12 12 100% 12
diterima-52
jml lap LB1/C1 yg
bulan 1 1 100% 1
seharusnya diterima-12
an :
jml lap yg seharusnya

hari 0 0 100% 0
diterima (1 x 24 jam)

W-2 minggu 12 12 100% diterima tepat waktu (tiap 9
rabu)-52
jml lap LB1/C1 yg

bulan 3 3 100% seharusnya diterima (paling 3
lambat tgl 7)-12
mbilan dan pemeriksaan jumlah kasus suspect

kasus 0 0 100% 0
campak campak yang ditemukan
650976595.xlsx Page 33
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
60 % jumlah estimasi pasien

HT berdasarkan riskesdas
an penderita Hipertensi kasus 533 533 100% 2018 sebesar 37% 668
prevalensi penduduk usia >
15 tahun
3,1 % prevalensi penduduk
an penderita DM kasus 74 74 100% 108
usia > 15 tahun
laporan yang di kirim ke
DKK, terdiri dari laporan
poran PTM laporan 7 7 100% Penyakit PTM , Posbindu 7
USPRO, Keswa, Indra, IVA,
NAPZA dan SIP
laporan yang di kirim ke DKK
terdiri dari laporan
an PTM laporan 3 7 100% 3
mingguan SPM, bulanan 6
format, dan bulanan SIP
(jumlah penduduk wil kerja
puskesmas / jumlah
an penderita ODGJ
kasus 8 8 100% penduduk kota semarang) x 11
estimasi sasaran ODGJ Kota
Semarang
jumlah kegiatan deteksi dini
dan screening yang terlapor
ikasi PAK EDI PERKASA kegiatan 3 3 100% 3
ke aplikasi PAK EDI
PERKASA
50% dari jumlah WUS (30-
50 tahun) yang melakukan
g Ca Servix WUS 82 82 100% 49
screening Ca Servix min.
setiap 5 tahun sekali
50% dari jumlah WUS (30-
50 tahun) yang melakukan
g Ca Mammae WUS 82 82 100% 49
screening Ca Mammae min.
setiap 5 tahun sekali
tersedia layanan UBM aktif
anan UBM (Upaya
unit 1 1 100% yang setiap bulan ada 1
ok) di Puskesmas
kegiatan konseling
650976595.xlsx Page 34
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
cakupan kasus infeksi
dengue (DD,DBD,DSS) yang
ksi dengue kasus 6 6 100% 6
dilakukan penyelidikan
epidemiologi
Cakupan kasus infeksi

dengue (DD, DBD, DSS)
nfeksi Dengue ≤ 24 jam kasus 6 6 100% yang dilakukan Penyelidikan 4
Epidemiologi dengan tepat
waktu (≤ 24 jam)
Cakupan kasus penyakit

tular vektor zoonosis (non
n Infeksi Dengue kasus 0 0 100% infeksi dengue) yang 0
dilakukan Penyelidikan
Epidemiologi
Cakupan kasus penyakit

tular vektor zoonosis (non
on Infeksi Dengue ≤ 24 infeksi dengue) yang
kasus 0 0 100% 0
dilakukan Penyelidikan
Epidemiologi dengan tepat
waktu (≤ 24 jam)
Cakupan jenis laporan

surveilans infeksi dengue
yang dikirim ke DKK tepat
n surveilans infeksi
waktu setiap bulannya. Ada
aktu setiap bulannya
laporan 5 5 100% 5 jenis laporan yaitu 4
. Bulanan, Lap RDT
SILANTOR, Laporan
1R1J dan Entry SIP)
bulanan, Laporan pemakaian
RDT, Laporan G1R1J dan
Entry SIP
Cakupan sekolah (SD/MI

dan SMP/MTS) yang
Sicentik sekolah 22 22 100% 22
dilakukan monev SICENTIK
oleh puskesmas
Cakupan kelurahan yang
PJN dan PTP kelurahan 20 20 100% dilakukan monev PJN dan 19
PTP oleh Puskesmas
650976595.xlsx Page 35
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
Cakupan jenis laporan

surveilans non infeksi
ans Non Infeksi Dengue dengue yang dikirim ke DKK
ap bulannya (Lap. tepat waktu setiap bulannya.
laporan 3 3 100% 3
T Lepto, dan Lap RDT Ada 3 jenis laporan yaitu
Laporan Esismal, RDT
Leptospirosis dan RDT
Malaria
Cakupan kunjungan
Puskesmas kepada pasien
ngan pasien filariasis kunjungan 0 0 100% 0
filariasis dalam kurun waktu
tertentu
ULAR LANGSUNG
rian Zn orang 15 15 100% Jml. Sasaran diberi Zn 15
Jml. Laporan bulanan yang

tan laporan Diare orang 1 1 100% 1
tepat waktu
tan dan kelengkapan Jml. Laporan bulanan yang

orang 3 3 100% 3
pa dan Pneumonia) tepat waktu
Sasaran yg dilakukan hitung
ksana Pemeriksaan nafas dan dilihat Tarikan
orang 88 88 100% 88
uai Standart Dinding Dada Ke dalam
(TDDK)
uan kasus pnemonia Jml. Pasien Pneumonia (+)
balita 13.5 27 50% 21
usia balita dari estimasi
Jml. Sasaran yang selesai

pengobatan (penderita yang
PB Selesai Pengobatan orang 0 0 95% 0
sudah mulai pengobatan 9
bln)
650976595.xlsx Page 36
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
Jml. Sasaran yang selesai
pengobatan (penderita yang
MB Selesai Pengobatan orang 0 0 95% 0
sudah mulai pengobatan 18
bln)
Jumlah ibu hamil di wilayah

mil yang dites HBS Ag Bumil 39.9 57 70% kerja puskms yang tes 52
hepatitis
Jumlah bayi yang lahir dari
ang mendapat HBIG Bayi 0 0 100% 0
ibu HbsAg Positif
Jumlah sasaran yang dirujuk

n HBsAg Positif orang 0 0 80% 0
test HBs Ag
Jml. Sasaran yang

asilan program
sembuh+lengkap th.
ien TB semua kasus orang 0 0 90% 0
Berjalan (8 bulan sejak
mas
mulai pengobatan)
Jml. Sasaran yang
ilan pengobatan TB
sembuh+lengkap th.
SR TB-RO) di orang 1.5 2 75% 2
Berjalan (24 bulan sejak
mulai pengobatan)
TB yang mengetahui Jml. sasaran yang

orang 1.3 2 65% 2
skesmas mengetahui status HIV nya
gasi Kasus TBC sesuai Jml. Sasaran yang dilakukan

orang 0 0 70% 0
yah kerja puskesmas investigasi ≤ 7 hari
gasi Putus Obat Sesuai Jml. Sasaran yang dilakukan

orang 0 0 70% 0
yah kerja puskesmas investigasi ≤ 7 hari
gasi Mangkir di wilayah Jml. Investigasi mangkir ≤ 3

orang 0 0 60% 0
s hari
ngan Rumah di wilayah
kunjungan 1.2 2 60% Jml. Kunjungan 2
s
uhan TBC Tk Kelurahan Jml. Penyuluhan TBC Tk

penyuluhan 2 2 100% 4
puskesmas Kelurahan
650976595.xlsx Page 37
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
g TBC di wilayah kerja Sasaran yang dilakukan

orang 978 978 100% 978
skrining
yang menerima hasil Jml. sasaran yang menerima

orang 61 61 100% 61
esmas hasil test
ositif HIV yang dirujuk Jml. Sasaran yang dirujuk ke

kasus 1 1 100% 1
di puskesmas PDP
V di puskesmas orang 0.95 1 95% Jumlah sasaran mulai ARV 1
Jml. Penyuluhan HIV Tk

di puskesmas orang 5 5 100% 5
Kelurahan
ma di wilayah kerja
orang 100 100 100% jml. Capaian responden 66
sitif yang diskrining Jml. Sasaran discreening

orang 1 1 100% 1
uskesmas TBC
gasi HIV di wilayah Jml. Sasaran di lakukan

orang 0.6 1 60% 1
s investigasi
IMS Diobati/Dirujuk di Jml. Sasaran yang

orang 1 1 100% 1
diobati+dirujuk
Test HIV di wilayah

Bumil 57 57 100% Jml. Sasaran di test HIV 52
s
Test Sifilis di wilayah

Bumil 57 57 100% Jml. Sasaran di test Sipilis 52
s
Test Hepatitis di wilayah

Bumil 57 57 100% Jml. Sasaran di test Hepatitis 52
s
(+) Sifilis Dilayani di Jml. Sasaran yang

Bumil 0 0 100% 0
uskesmas diobati+dirujuk
650976595.xlsx Page 38
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
(+) HIV dirujuk di Jml. Sasaran yang dirujuk ke

Bumil 1 1 100% 1
uskesmas PDP
(+) Hepatitis Dirujuk di

Bumil 0 0 100% Jml. Sasaran yang dirujuk 0
uskesmas
ang mendapat HBIG di

Bayi 0 0 100% Jml. Sasaran diberi HBIG 0
uskesmas
positif HIV Mendapat

Bumil 0.95 1 95% Sasaran yang mendapat ARV 0
kerja puskesmas
ksis anak dari Ibu positif Sasaran yang diberi

anak 0 0 70% 0
erja puskesmas proflaksis ARV
sampel di skrining sampel 200 200 100% jumlah sampel skrining 200
jumlah kasus Covid yang di

dikan epidemiologi kasus 44.8 56 80% 56
PE
jumlah kasus Covid yang di
dikan epidemiologi <=
kasus 44.8 56 80% PE yang dilakukan <= 24 56
jam
jumlah penyuluhan COVID

uhan covid kegiatan 2.4 3 80% 3
pada RT terjangkit COVID
jumlah kontak erat per

t covid >= 20 rasio 15 15 100% 15
kasus
erapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas.
esuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
an UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. D
650976595.xlsx Page 39
3 4 ∑ a*b a b c 6
diisi ∑ c diisi
baran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
h dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber d
kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari hasil masin
ari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan ka
650976595.xlsx Page 40
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN - UKM PENGEMBANGAN

N
Cakupan I
Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI L
Kesehatan
Variabel Sub variabel A
I
1 2 3 4 ∑ a*b a b c 6 7 8
M
diisi ∑ c diisi
A
K
UKM PENGEMBANGAN S
I
1 KESEHATAN GIGI 100% M
A
ΣSD/MI dikurangi sekolah L
1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 19 19 100% 19 100% 100%
tahap III
2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 1 1 100% ΣSD/MI tahap III 1 100% 100%
2 PUSKESMAS RAMAH ANAK 100%
jumlah seluruh komponen

Inisiasi Pelayanan Ramah Anak di
1 komponen 2 2 100% Puskesmas Ramah Anak 2 100% 100%
Puskesmas (PRAP)
komponen inisiasi (8)
jumlah komponen yang

dikembangkan 12
Pengembangan Pelayanan Ramah Anak
2 komponen 19 19 100% komponen oleh Puskesmas 19 100% 100%
di Puskesmas (PRAP)
diluar komponen PRAP yang
telah dimiliki.
3 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu) 100%
Jumlah posbindu-PTM usia produktif

Posbindu yang dikunjungi
(15-59 th) yang dikunjungi petugas
1 posbindu 15 15 100% oleh petugas puskesmas ≥ 15 100% 100%
puskesmas sebanyak ≥ 10 kali per
10 kali selama setahun
tahun
Penduduk usia produktif
(15-59 th) melakukan
Jumlah penduduk usia produktif yang penduduk usia
2 84 420 20% pemeriksaan kesehatan 423 504% 100%
mengikuti posbindu PTM produktif (15-59 th)
standar di posbindu PTM
minimal satu tahun sekali
Jumlah posbindu yang
melakukan pemeriksaan TB
Posbindu dengan layanan pemeriksaan
3 posbindu 15 15 100% dan BB (IMT), Tekanan 15 100% 100%
lengkap
Darah, Lingkar Perut, Test
Gula Darah
Posbindu yang melakukan
kegiatan sebelum/setelah
Posbindu yang melaksanakan kegiatan pelaksanaan pemeriksaan
4 posbindu 15 15 100% 15 100%
edukasi atau aktifitas fisik kesehatan yaitu aktifitas fisik
dan atau penyuluhan
kesehatan
Jumlah posbindu di wilayah

5 Jumlah posbindu wilayah posbindu 5 5 100% kerja minimal sesuai jumlah 15 300% 100%
kelurahan di wilayah kerja
4 KESEHATAN MATRA 100%
Jumlah calon jemaah haji

yang diperiksa di wilayah
kerja per tahun
Jumlah calon jemaah haji yang
1 orang 20 20 100% keberangkatan di wilayah 20 100% 100%
diperiksa kesehatannya
kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai
dengan Desember
Jumlah CJH yang

mendapatkan pembinaan
dari petugas Puskesmas
berupa penyuluhan dan
Jumlah CJH yang mendapat pembinaan pelatihan untuk semua
2 orang 42 42 100% 42 100% 100%
(Penyuluhan, Pelatihan & Rujukan) golongan umur dan
mendapatkan rujukan untuk
CJH yang mempunyai
indikasi medis dan berumur
60 tahun ke atas
Jumlah calon jamaah haji

yang diperiksa oleh petugas
puskesmas yang mempunyai
status Istithaah dengan
3 Jumlah CJH yg risiko tinggi ditangani orang 0 0 100% 0 100% 100%
pendampingan, baik alat
atau obat (sesuai PMK No 15
Th 2016) yang dikategorikan
resiko tinggi
Jumlah semua jemaah haji

yang dilacak kondisi
4 Jumlah jamaah haji yg dilacak orang 0 0 100% kesehatannya oleh petugas 0 100% 100%
Puskesmas setelah kembali
dari tanah suci
5 KEMITRAAN 100%
1 Jumlah koordinasi linsek kali 5 5 100% jml rapat koordinasi linsek 5 100% 100%
jml kegiatan yang dilakukan

Jumlah kemitraan dengan institusi
2 kali 3 3 100% institusi kesehatan dan 3 100% 100%
kesehatan dan pendidikan kesehatan
pendidikan kesehatan
Jumlah kemitraan dengan
3 kali 10 10 100% jml kegiatan kemitraan 10 100% 100%
Ormas/LSM/Karang Taruna dll
6 KESEHATAN OLAH RAGA 100%
1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam kes.OR 100%
Pendataan kelompok potensial/ klub, semua kelompok/klub di wil

1 kelompok/klub 82 82 100% 82 100% 100%
dalam kes.OR kerja pusk
650976595.xlsx Page 41
N
Cakupan I
Upaya
Kesehatan
I
1 2 3 4 ∑ a*b a b c 6 7 8
M
diisi ∑ c diisi
A
kelomp/ klub kesorga yg K
2 Pemeriksaan kesehatan olahraga kelompok/klub 24.6 82 30% dilakukan pembinaan 57 232% 100% S
kesorga I
kelomp/ klub kesorga yg M
3 Penyuluhan kesehatan olah raga kelompok/klub 24.6 82 30% dilakukan penyuluhan 57 232% 100% A
kesorga L
2. Pelayanan Kesehatan Olahraga 100%
jml orang dlm kelomp/klub

1 Konsultasi kesehatan olahraga persentase 191.4 638 30% yg mendptkan konsultasi ke 388 203% 100%
sorga
jml orang beraktivitas fisik
setiap hari dan mengukur
Pengukuran tingkat kebugaran jasmani kebugaran tubuh dengan
2 persentase 127 127 100% 127 100% 100%
dg SIPGAR menggunakan aplikasi
SIPGAR ID (min 25
org/bulan)
jml orang yang dipantau
3 Cakupan pemantauan kebugaran persentase 8.25 33 25% kebugaran jasmani dengan 33 400% 100%
jasmani dengan status Bugar status Bugar
Jml orang yang mengikuti

program peningkatan
Intervensi program peningkatan
4 persentase 2 2 100% kebugaran jasmani dari 2 100% 100%
kebugaran jasmani
status Tidak Bugar menjadi
Bugar
jml orang yg dilakukan
5 Penanganan cedera olahraga akut persentase 0 0 10% penangan cedera olahraga 0 100% 100%
akut
jml atlet yg dilakukan
Pelayanan kesehatan pada event
6 persentase 0 0 10% pelayanan kesh pada event 0 100% 100%
olahraga
olahraga
Pelayanan kesehatan olahraga pada jml sekolah dasar yang
7 persentase 0.36 18 2% 18 5000% 100%
anak sekolah dasar diperiksa
7 KESEHATAN KERJA 100%
1. Masyarakat pekerja formal & informal yg mendapat kesehatan kerja 100%
jumlah pelayanan kesehatan

pada pekerja terkait kasus
Kasus penyakit umum pada pekerja umum pada pekerja formal
1 kasus 2100 2100 100% 2555 122% 100%
(Cakupan pelayanan) dan informal yang datang
periksa/ konsultasi di
puskesmas
jumlah kasus diduga

Kasus diduga penyakit akibat kerja penyakit akibat kerja pada
2 kasus 1022 2555 40% 3 200% 100%
pada pekerja (temuan kasus) pekerja yang diperiksa di
puskesmas
jumlah kasus kecelakaan
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
3 kasus 127.75 2555 5% akibat kerja pada pekerja 1 199% 100%
pekerja (temuan kasus)
yang ditangani di pusk
2. Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja informal & formal 100%
jlm frekuensi pelatihan kader

Pelatihan Kader Kesehatan Kerja pada kesehatan kerja pada
1 kali 1 1 100% 1 100% 100%
kelompok kerja/ pos UKK/ perusahaan kelompok kerja/ pos UKK/
perushaan di wil puskesmas
jumlah pos UKK/ perusahaan

Pembinaan nakes ke Pos UKK /
2 lokasi 1 1 100% yang telah dilakukan 1 100% 100%
perusahaan
pembinaan oleh puskesmas
Cakupan pos UKK/ perusahaan

Jumlah Pos UKK/klinik
berfungsi baik min 50% (Cakupan Pos
3 lokasi 2.5 5 50% perusahaan mencapai strata 5 200% 100%
UKK strata Purnama dan Mandiri min
purnama dan mandiri
50%)
8 KESEHATAN INDRA/ MATA 100%
jumlah orang yang diperiksa

Jumlah penemuan kasus kelainan
1 kasus 43 43 100% visus di wilayah kerja 54 126% 100%
refraksi
Puskesmas
jumlah orang yang diobati

karena Radang Saluran Kelenjar
Mata, Konjungtivitis, Kekeruhan
Jumlah penemuan kasus penyakit mata
2 kasus 35 35 100% Kornea, Katarak, Gloukoma dll. 60 171% 100%
yg diobati di Puskesmas Yang berhubungan dengan
ketajaman penglihatan di
jumlah orang yang dirujuk ke

sarana kesehatan lebih tinggi
karena ketidakmampuan
puskesmas dalam menangani
Jumlah kasus penyakit mata yang Radang Saluran Kelenjar Mata,
3 kasus 10 10 100% 12 120% 100%
dirujuk Konjungtivitis, Kekeruhan
Kornea, Katarak, Gloukoma dll.
Yang berhubungan dengan
ketajaman penglihatan di
jumlah orang yang diobati

kesehatan telinga mengenai
pendengaran yang meliputi
Jumlah penemuan kasus penyakit Otitis Eksterna, Serumen, Otitis
4 kasus 14 14 100% 19 136% 100%
telinga yg diobati di Puskesmas Media, Mastoiditis, Perforasi
Membran Timpani, Tuli,
Gangguan lain Telinga Tengah
dll. di wilayah kerja Puskesmas
650976595.xlsx Page 42
N
Cakupan I
Upaya
Kesehatan
I
1 2 3 4 ∑ a*b a b c 6 7 8
M
diisi ∑ c diisi
A
K
jumlah orang yang dirujuk ke S
sarana kesehatan lebih tinggi I
karena ketidakmampuan M
puskesmas dalam menangani A
Jumlah kasus penyakit telinga yang penyakit Telinga seperti : Otitis
L
5 kasus 0 0 100% Eksterna, Serumen, Otitis
0 100% 100%
dirujuk
Media, Mastoiditis, Perforasi
Membran Timpani, Tuli,
Gangguan lain Telinga Tengah
dll. di wilayah kerja Puskesmas
9 KESEHATAN LANSIA 100%
Σ pra lansia mendapatkan

1 Pra lansia diperiksa orang 754 754 100% 785 104% 100%
pelayanan kesehatan
Σ lansia yang mendapatkan

2 Lansia diperiksa orang 457 457 100% 691 151% 100%
pelayanan kesehatan
3 Posyandu lansia yg dibina & dikunjungi poksila 16.2 18 90% Σ poksila yang ada 16 99% 99%
10 KESEHATAN TRADISIONAL 100%
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL 100%
pembinaan pelayanan kesh

tardisional dilak oleh
petugas pusk thd layanan
1 Pelayanan Kesehatan Tradisional kegiatan 4 4 100% kesh tardisional di wil 4 100% 100%
kerjanya yg meliputi yankes
tradisional empiris dan
komplementer
PENYEHAT TRADISIONAL 100%
seluruh hattra yang terdapat

1 Pendataan Hattra orang 6 6 100% 6 100% 100%
di wilayah kerja
seluruh hattra yang terdata
2 Pembinaan Hattra orang 5 6 80% 6 120% 100%
di wilayah kerja
terdapat TOGA dengan 3
jenis tanaman wajib (SERE,
JAHE, KUNYIT) minimal 5
3 Ketersediaan TOGA TOGA 15 15 100% 15 100% 100%
jenis tanaman masing-
masing jenis berjumlah 5
tanaman
4 Terbentuknya kelompok ASMAN kelompok ASMAN 1.25 5 25% Jumlah kelurahan 2 160% 100%
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 100%
1 RAWAT INAP 100%
BOR = Kesesuaian jumlah pasien

1 pasien 75 75 100% idealnya 75% - 85% 65 113% 100%
dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3 100% 100%
3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1 100% 100%
2 RAWAT BERSALIN 100%
BOR = Kesesuaian jumlah pasien

1 pasien 75 75 100% idealnya 75% 75 100% 100%
dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3 100% 100%
3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1 100% 100%
3 Pelayanan Pengobatan / Perawatan 100%
A. Administrasi Pelayanan 100%
Ada & terisi lengkap ERM dan inform

1 buku 2 2 100% ERM dan inform consent 2 100% 100%
consent
ada 5 SOP utk penangan

Adanya SOP kegiatan untuk jenis
2 SOP 5 5 100% penyakit DB, diare, ISPA, 5 100% 100%
pelayanan
DM, Hipertensi)
bagan alur pasien yg

dipasang didinding
3 Adanya bagan alur pasien buah 1 1 100% 1 100% 100%
puskesmas (min. 60 x 90
cm) dan dibingkai
pusk telah menempelkan

Adanya informasi jenis dan biaya PERDA tarif terbaru
4 buah 1 1 100% 1 100% 100%
pelayanan yang disediakan didinding/ papan
pengumuman puskesmas
B. Penanganan Pasien 100%
rata-rata jml kunjungan rajal

1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (lama) kunjungan 1 1 100% (lama) selama 3 tahun 1 100% 100%
sebelumnya dibagi 12 bulan
650976595.xlsx Page 43
N
Cakupan I
Upaya
Kesehatan
I
1 2 3 4 ∑ a*b a b c 6 7 8
M
diisi ∑ c diisi
A
15% dari jumlah penduduk K
2 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (baru) kunjungan 1 1 100% diwil kerja puskesmas 1 100% 100% S
(dibagi 12 bulan) I
M
Jumlah kasus GD yang ditangani di jumlah keseluruhan pasien A
3 kasus 14 14 100% 14 100% 100% L
puskesmas GD setahun di puskesmas
jumlah keseluruhan pasien

4 Jumlah kasus GD yang dirujuk ke RS kasus 1 1 100% 1 100% 100%
GD setahun di puskesmas
C. Penunjang Pelayanan 100%
puskesmas memiliki
Kelengkapan peralatan Medis sesuai peralatan medis dan non
1 check list 5 5 100% 5 100% 100%
standar medis di 5 ruangan
(proesentase)
ketersediaan peralatan
kelengkapan peralatan medis dan non medis dan non medis di R.
2 check list 1 1 100% 1 100% 100%
medis di ruang gawat darurat GD sesuai permenkes 43
tahun 2019
PELAYANAN PERKESMAS 100%
Sasaran keluarga binaan di wilayah 2,66 % jml KK (Pra Sehat +

1 keluarga 0.2926 11 2.66% 11 3759% 100%
kerja puskesmas Tidak Sehat)
2 Cakupan pencapaian Perkesmas kel. binaan 11 11 100% Jumlah sasaran perkesmas 11 100% 100%
Kenaikan Tingkat kemandirian KM 3 50% dari keluarga yang

3 Tingkat Kemandirian 3 6 50% 6 200% 100%
sampe dengan KM 4 dibina
PELAYANAN KEFARMASIAN 100%
penataan obat di ruang obat

Penataan obat di ruang obat
1 check list 2 2 100% sudah sesai jenis sediaan 2 100% 100%
Puskesmas
dan menurut abjad
penataan obat di gudang

obat sudah sesuai jenis
Penataan obat di gudang obat sediaan dan menurut abjad,
2 check list 5 5 100% 5 100% 100%
Puskesmas sistem FIFO dan FEFO, serta
ada kartu stok yang terisi
dengan benar
peracikan obat non racikan

3 Meracik obat non racikan check list 2 2 100% (tablet, kapsul, syrup) sesuai 2 100% 100%
daftar tilik
peracikan obat racikan

4 Meracik obat racikan check list 2 2 100% 2 100% 100%
(puyer) sesuai daftar tilik
ditemukan pengemasan dan

pelabelan obat sudah
5 Pengemasan dan pelabelan obat check list 2 2 100% 2 100% 100%
dilaksanakan denganbenar
sesuai daftar tilik
ditemukan penyerahan obat

6 Penyerahan obat check list 2 2 100% yang sudah dilaksanakan 2 100% 100%
sesuai dftar tilik
penataan dan penyimpanan

7 Penyimpanan/Penataan vaksin check list 6 6 100% 6 100% 100%
vaksin sesuai standar
penulisan resep sesuai

dengan juknis KEPMENKES
perlembar maksimal 3 resep,
jumlah peresepan antibiotik
pada ISPA Non Pneumonia
8 Penulisan resep yang rasional resep 3 3 100% 3 100% 100%
kurang dari atau
samadengan 20% serta
peresepan antibiotik pad
diare non spesiik kurang
dari/ sama dengan 8%
LABORATORIUM 95%
Administrasi Pelayanan
A 100%
Setiap Laboratorium
Puskesmas harus
mempunyai jumlah SOP
pemeriksaan laboratorium
1 SOP pemeriksaan laboratorium SOP 2 2 100% 2 100% 100%
sesuai dengan jenis
pelayanan yang diberikan
dan telah disyahkan oleh
Kepala Puskesmas
didapatkan register lab dan
2 Tersedia & terisi register lab. Buku 2 2 100% 2 100% 100%
terisi lengkap
didapatkan blanko hasil
Tersedia & terisi blanko hasil
3 Blangko 2 2 100% pemeriksaan lab dan terisi 2 100% 100%
pemeriksaan laboratorium
lengkap
didapatkan blanko rujukan
Tersedia & terisi blanko rujukan
4 Blangko 2 2 100% internal dan ekstrenal dan 2 100% 100%
internal dan eksternal
terisi lengkap
650976595.xlsx Page 44
N
Cakupan I
Upaya
Kesehatan
I
1 2 3 4 ∑ a*b a b c 6 7 8
M
diisi ∑ c diisi
A
K
5 Tersedia & terisi stok reagen Data 2 2 100% tersedianya stok reagen 2 100% 100% S
I
M
B Pelayanan Pemeriksaan 100%
A
L
1. Tahap Pra Analitik 100%
ada blanko permintaan

Formulir permintaan pemeriksaan telah
1 checklist 2 2 100% pemeriksaan dan diisi 2 100% 100%
ditandai
lengkap
ada blanko checklist
2 persiapan pasien checklist 2 2 100% persiapan pasien dan terisi 2 100% 100%
lengkap
ada blanko checklist
pengambilan dan
3 pengambilan dan penerimaan spesimen daftar tilik 2 2 100% 2 100% 100%
penerimaan spesimen dan
terisi lengkap
didapatkan pengelolaan
spesimen dilakukan sesuai
persyaratan, kondisi
penyimpanan spesimen
4 penanganan spesimen daftar tilik 2 2 100% 2 100% 100%
sudah tepat dan
penanganan spesimen
sudah benar utk pemrik2
khusus.
kondisi sampel memenuhi
persyaratan, identifikasi
5 persiapan sampel untuk analisa daftar tilik 2 2 100% 2 100% 100%
sampel sudah benar dan vol
sampel sudah cukup
2. Tahap Analitik 100%
ada reagen/media
memenuhi syarat, masa
kadaluarsa tidak melampaui,
1 Persiapan reagen/ media daftar tilik 2 2 100% cara pelarutan atau 2 100% 100%
pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran sudah
benar
semua peralatan lab yg

digunakan bersih, memnuhi
syarat, pipet yg digunakan
2 Pipetasi reagen dan sampel daftar tilik 2 2 100% 2 100% 100%
sudah dikalibrasi dan urutan
prosedur diikuti dengan
benar
didapatkan suhu inkubasi

3 Inkubasi daftar tilik 2 2 100% sesuai dengan persyaratan 2 100% 100%
dan wktu inkubasi tepat
didapatkan alat/ intrumen
berfungsi dengan baik
4 Pemeriksaan daftar tilik 2 2 100% (dapat dipercaya) hasil 2 100% 100%
pemeriksaan fungsi dan hasil
perawatannya
didapatkan perhitungan,
pengukuran, identifikasi dan
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 2 2 100% 2 100% 100%
penilaian sudah benar sesuai
SOP
3. Tahap Pasca Analitik 100%
form hasil pemriksaan lab

bersih terbaca degan jelas
1 Pelaporan hasil daftar tilik 2 2 100% 2 100% 100%
dan hasil yang ditulis sesuai
dengan blanko permintaan
Penunjang Pelayanan
C 100%
tersedia reagen sesuai

1 Reagen yg siap pakai jumlah 2 2 100% jumlah dan spesifikasi, tidak 2 100% 100%
kadaluarsa
tersedia APD berupa jas lab,

2 Alat Pelindung Diri jumlah 2 2 100% masker dan sarung tangan 2 100% 100%
dan digunakan saat bekerja
tersedia pemeriksaan lab

3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 2 2 100% sederhana sesuai standar 2 100% 100%
pelayanan kesh dasar
tersedia sarana pengelolaan
limbah cair dan terpisah dari
4 Sarana Pengelolaan Limbah tersendiri alat/sarana 1 1 100% 1 100% 100%
saluran pembuangan air
(selokan)
Peningkatan Mutu Pelayanan
D 80%
tersedia tenaga analis

( minimal 2 orang DIII
Tersedianya tenaga Analis Kesehatan Analis Kesehatan (ATLM) di
1 jumlah 2 2 100% 2 100% 100%
(ATLM) laboratorium Puskesmas
yang mempunyai
kompetensi dasar
Kepatuhan petugas analis terhadap tenaga analis melaksanakan

2 check list 2 2 100% 2 100% 100%
SOP pemeriksaan di lab pusk
sesuai dengan SOP
Kesiapan tenaga analis sesuai jam kesiapan tenaga analis

3 check list 2 2 100% sesuai jam pelayanan 2 100% 100%
pelayanan puskesmas
puskesmas
telah dilaksanakan kalibrasi

pada tahun tersebut untuk
semua alat laboratorium di
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 2 2 100% 1 50% 50%
puskesmas dengan
dibuktikan adanya sertifikat
kalibrasi alat laboratorium
650976595.xlsx Page 45
N
Cakupan I
Upaya
Kesehatan
I
1 2 3 4 ∑ a*b a b c 6 7 8
M
diisi ∑ c diisi
A
Telah dilaksanakan K
Pemantapan Mutu Internal S
dan Eksternal pada tahun I
tersebut oleh puskesmas M
Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal dengan dibuktikan adanya A
5 jumlah 2 2 100% 1 50% 50% L
( PMI ) dan Eksternal ( PME laporan pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan sertifikat
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME)
PELATIHAN BHD 100%
Puskesmas melaksanakan
kegiatan transfer
pengetahuan berupa
pelatihan/OJT/edukasi
puskesmas melaksanakan pelatihan tentangpelatihan hidup
1 kegiatan 2 2 100% dasar (life support) yang 2 100% 100%
BHD
dilakukan dalam setiap bulan
dengan sasaran minimal 10
(sepuluh) orang dari
masyarakat di wilayah kerja
puskesmas setiap bulan
dengan orang yang berbeda
Keterangan:
1 Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK
3
Puskesmas
4 Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja,
6
dan pencapaian terdahulu.
7 Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel,
8 sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan kabupaten/kota, dengan
mengacu pada NSPK program.
650976595.xlsx Page 46
PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan (RSB) tidak punya - - punya 10

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan ya , beberapa ada analisa ya, sebagian ada analisa ya, seluruhnya ada analisa
2 tidak menyusun 10
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan dan perumusan dan perumusan
3 menyusun RPK secara terinci dan lengkap tidak menyusun ya terinci sebagian kecil ya, terinci sebagian besar ya, terinci semuanya 10
4 melaksanakan mini lokakarya bulanan tidak melaksanakan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan tidak melaksanakan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun 10
membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke membuat dan mengirimkan membuat, mengirimkan
membuat tetapi tidak
6 dinas kesehatan kota dan mendapat feedback dari dinas tidak membuat tetapi tidak mendapatkan dan mendapat feedback 10
mengirimkan
kesehatan kota feedback dari dinas kesehatan kota
TOTAL NILAI 10
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1 Manajemen Peralatan (medik/ non medik)
ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat kartu inventaris

a. Kartu inventaris peralatan di semua ruangan Tidak punya dokumen 10
semua ruangan terdokumentasikan & Tersedia dokumen
ya,melaksanakan ya,melaksanakan update Meng update inventaris

b. Mengupdate daftar inventaris alat Tidak punya dokumen updateting barang namun daftar inventaris namun barang & Tersedia 10
belum semuanya belum terdokumentasikan dokumen
ya,membuat laporan ya,sudah membuat Membuat laporan

c. Membuat laporan inventaris alat Tdk punya dokumen inentaris namun belum laporan,namun belum Inventaris & Tersedia 10
semua alat terdokumentasikan dokumen
ya,membuat usulan
ya,membuat rencana kebutuhan alat namun Membuat & Tersedia
d. Menyusun rencana & mengajukan kebutuhan alat Tdk punya dokumen 10
usulan kebutuhan alat belum terealisasi sesuai dokumen
permintaan
Dilakukan pengamanan
e. Pengamanan aset Tdk punya dokumen - - 10
aset & Tersedia dokumen
ya,melaksanakan ya,melaksanakan
f. Pemeliharaan peralatan Tidak punya dokumen pemeliharaan alat,namun pemeliharaan,namun Dilakukan Pemeliharaan 10
belum semuanya belum ada dokumennya dan ada Dokumen
ya, Melakukan pencatatan/
Mendistribusikan/mencatat aset pada Masing-masing KIB ya, sudah mencatat, mendistribusikan/menatat pendistribusian sesuai
g. Tidak punya dokumen 10
(kartu Inventaris Barang) Mulai Dari KIB A s/d KIB F" namun belum sesuai aset, Nmun belum dengan KIB, dan ada
terdokumentasikan dokumentasi
TOTAL NILAI 10
2 Manajemen obat/bahan
melakukan pembukuan
melakukan pembukuan
dan dilakukan olen
a. Pembuatan buku inventaris obat Tidak melaksanakan melakukan pembukuan dan dilakukan olen 10
pengelola obat dilakukan
pengelola obat
stiap bulan sekali
dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
b. Pembuatan buku inventaris bahan & alat pendukung Tidak melaksanakan obat dan dilakukan setiap 10
obat bulan sekali buku sesuai
bulan sekali
dan diisi dengan benar
dilakukan oleh kepala

dilakukan oleh kepala
dilakukan oleh kepala puskesmas dan format
c. Pengajuan kebutuhan obat/bahan Tidak melaksanakan puskesmas dan format 10
puskesmas sesuai serta diisi dengan
sesuai
betul
Dilakukan oleh kepala

Dilakukan oleh kepala
Dilakukan oleh kepala puskesmas atau pegawai
puskesmas atau pegawai
puskesmas atau pegawai yang diberi tugas dan di
Dilakukan oleh kepala yang diberi tugas dan di
yang diberi tugas dan di lakukan 1 bulan sekali
d. Pemeriksaan kartu stok obat puskesmas atau pegawai lakukan 1 bulan sekali 10
lakukan 1 bulan sekali secara sampling serta
yang diberi tugas secara sampling serta
secara sampling serta diberi paraf, sesuai antara
diberi paraf, sesuai antara
diberi paraf kartu stok dan fisik, format
kartu stok dan fisik
dan cara pengisian betul
diperiksa oleh pengelola

diperiksa oleh pengelola diperiksa oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
e. Pencatatan kartu suhu & stok vaksin Tidak melaksanakan obat dan dilakukan setiap obat dan dilakukan setiap hari, suhu cold chain 2-8 10
hari hari, suhu cold chain 2-8 ◦C ◦Cbila format dan pengisian
betul

f. Pencatatan buku harian penggunaan obat obat dan dilakukan setiap hari, pencatatan dibuat 10
obat hari, pencatatan dibuat
hari perlembar resep, format
perlembar resep
dan pengisian betul

dilakukan oleh pengelola obat, pelaporan ke DKK
g. Pembuatan LPLPO Tidak melaksanakan obat, pelaporan ke DKK 10
obat sebelum tanggal 10,
sebelum tanggal 10
format dan pengisian betul
dilakukan pemisahan dan

pencatatan obat atau
dilakukan pemisahan obat dilakukan pemisahan dan
bahan-bahan kadaluarsa
atau bahan-bahan pencatatan obat atau
dan/atau rusak 1 bulan
h. Pemusnahan obat/ bahan kadaluwarsa Tidak melaksanakan kadaluarsa dan/atau rusak bahan-bahan kadaluarsa 10
sekali (apabila ditemukan)
1 bulan sekali (apabila dan/atau rusak 1 bulan
diserahkan ke instalasi
ditemukan) sekali (apabila ditemukan)
farmasi sesuai jadwal yang
di tentukan
MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 47 of 56


SKALA
1 2 3 4 5 6 7

dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan minimal
obat dan dilakukan minimal satu tahun sekali, sesuai
i. Kegiatan stock opname Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal 10
satu tahun sekali, sesuai antara fisik dan kartu stok
satu tahun sekali
antara fisik dan kartu stok serta format dan pengisian
betul
dilakukan oleh pengelola dilakukan oleh pengelola

obat dan dilakukan minimal
obat dan dilakukan minimal
dilakukan oleh pengelola satu sebulan sekali, dikirim satu sebulan sekali, dikirim
j. PWS obat Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal sebelum tanggal 10, serta sebelum tanggal 10, serta 10
satu sebulan sekali jumlah pemakaian
jumlah pemakaian
antibiotik ≤ 30% dan antibiotik ≤ 30% dan
pemakaian injeksi ≤ 10% pemakaian injeksi ≤ 10%,
format dan pengisian sesuai
TOTAL NILAI 10
3 Manajemen Tenaga
Ada belum diubah tidak Ada terpasang tapi tidak Ada, telah diubah dan
a. Daftar urut kepangkatan pegawai tidak ada 10
terpasang diubah terpasang
Ada fisik sudah
tandatangan kapus dan
b. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi pegawai tidak ada Dibuat tapi hanya softfile Ada fisik sudah tandatangan 10
telah diberikan yg
bersangkutan
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tidak ada - - ada 10
d. Buku penjagaan kenaikan pangkat dan KGB Tidak ada - Ada tapi tidak diperbaharui ada 10
e. Bagan Organisai Tidak ada - - ada 10
f. Absensi kehadiran ASN dan Non ASN Tidak ada - - ada 10
g. Buku catatan mutasi Tidak ada - - ada 10
h. Buku catatan pesnsiun Tidak ada - - ada 10
i. Hudis - hukuman disiplin pegawai Ada - - tidak ada 10
sebagai catatan TOTAL NILAI 10
4 Manajemen Sumber Daya Manusia Kesehatan

memiliki SIP tapi telah
saat ini dalam proses memiliki SIP yang masih
a. Kepemilikan Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan tidak memiliki SIP habis masa berlaku 10
pengajuan SIP berlaku
(kadaluarsa)
membuat ABK Kesehatan
membuat ABK tapi tidak ABK Kesehatan dalam
b. Pembuatan ABK Kesehatan tidak membuat ABK sesuai aplikasi sampai 10
sesuai aplikasi proses
selesai
update data SDMK secara update data SDMK secara

tidak mengupdate data update data SDMK belum
c. Updating data di aplikasi SISDMK Kementrian Kesehatan keseluruhan tidak sesuai keseluruhan sesuai 10
SDMK sama sekali selesai
aplikasi web aplikasi web
TOTAL NILAI 10
C. MANAJEMEN KEUANGAN dan BMN/BMD
1 Bendahara Penerimaan Pembantu
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat Stp blm Membuat & Tersedia
a. Tidak punya dokumen 10
tangani kepala puskesmas tiap bulan rutin setiap bulan ditanda tangan pimpinan dokumen
Membuat Buku Bantu Rincian Obyek penerimaan ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat tp blm semua Membuat & Tersedia
b. Tidak punya dokumen 10
(umum,tindakan,laborat,RI/RB) rutin setiap bulan rincian objek dokumen
ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
c. Membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan Tdk punya dokumen 10
rutin setiap bulan belum terdokumenkan dokumen
ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
d. Membuat laporan penerimaan (spj fungsional) 10
Tdk punya dokumen rutin setiap bulan belum terdokumenkan dokumen
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
e. Tdk punya dokumen 10
acara pemeriksaan Kas rutin setiap 3 bulan belum terdokumenkan dokumen
TOTAL NILAI 10
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu

ya,sudah dibuat tp belum ya,sd membuat tetapi Membuat & Tersedia
a. Membuat rencana kegiatan anggaran ( RKA) Tdk punya dokumen 10
terdokumen masih belum lengkap dokumen
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat tp blm ditanda Membuat & Tersedia
b. Tdk punya dokumen 10
tangani kepala puskesmas tiap bulan rutin setiap bulan tangan pimpinan dokumen
ya,sudah membuat buku
Membuat buku pembantu (simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
c. Tdk punya dokumen bantu,namun belum 10
dan buku rekapitulasi pengeluaran belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,sudah membuat laporan
ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
d. Membuat laporan keuangan (SP2D,SPJ) Tdk punya dokumen keuangan,namun belum 10
belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,sudah membuat laporan
ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
e. Membuat laporan pajak ( kekantor pajak) Tdk punya dokumen pajak,namun belum 10
belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,melaksanakan ya,sudah melaksanakan
Melaksanakan pemeriksaan
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita pemeriksaan kas,namun pemeriksaan kas namun
f. Tdk punya dokumen kas setiap 3 bulan sekali & 10
acara pemeriksaan Kas belum secara rutin setiap 3 belum ada berita acara
Tersedia dokumen
bulan hasil pemeriksaan kas
TOTAL NILAI 10
3 Bendahara BLUD


SKALA
1 2 3 4 5 6 7
ya,membuat namun belum ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
a. RSB Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen
ya,membuat namun belum ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
b. RBA Tdk punya dokumen 10
ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

c. SPP/SPM/SP2D/ BLUD Tdk punya dokumen 10
semua jenis terdokumentasikan dokumen
ya,membuat surat ya,membuat surat

pernyataan tanggung pernyataan tanggung Membuat & Tersedia
d. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Tdk punya dokumen 10
jawab namun belum jawab namun masi ada dokumen
ditanda tangan revisi

e. Laporan belanja BLUD bulanan Tdk punya dokumen 10

f. Laporan realisasi anggaran (LRA) BLUD Tdk punya dokumen 10

g. Laporan perubahan SAL Tdk punya dokumen 10

h. Neraca Tdk punya dokumen 10

i. Laporan Operasional BLUD ( LO) Tdk punya dokumen 10

j. Laporan Arus Kas (LAK) Tdk punya dokumen 10

k. Laporan perubahan Ekuitas ( LPE) Tdk punya dokumen 10

l. CaLK Tdk punya dokumen 10
TOTAL NILAI 10
D. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas tidak ditetapkan - - ditetapkan 10

2 Pengiriman laporan Sistem Informasi Puskesmas Tepat Waktu tidak ada persentase < 50 % persentase 50-75 % persentase 76-100 % 10
Dilaksanakan di Loket, BP, Dilaksanakan di Loket, BP,

3 Pelaksanaan SIMPUS Tidak dilaksanakan Dilaksanakan di Loket 10
BP Gigi BP Gigi, KIA, MTBS, Obat
TOTAL NILAI 10
E. MANAJEMEN PROGRAM
PENDEKATAN KELUARGA SEHAT
Melakukan pendataan Melakukan pendataan

Melakukan pendataan Melakukan Pendataan
1 Pendataan PIS-PK PIS-PK < 50 % dari PIS-PK 50-70 % dari 10
71-80% dari sasaran 81-100 % dari sasaran
sasaran sasaran
Melakukan Intervensi Melakukan Intervensi Melakukan Intervensi Melakukan Intervensi

2 Intervensi awal Awal < 50 % dari yang awal 50-70 % dari KK awal 71 - 80 % % dari awal 81-100% dari KK 10
didata yang didata KK yang didata yang didata
Melakukan Intervensi MelakukanIntervensi Melakukan Intervensi Melakukan Intervensi

3 Intervensi lanjut 10
lanjut, IKS<0,4 Lanjut IKS 0,41-0,50 Lanjut , IKS 0,51-0,80 Lanjut , IKS >0,80
Melakukan monev
Melakukan monev
Melakukan monev PIS_PK min setahun
Tidak Melakukan Monev PIS_PK min setahun
PIS_PK min setahun sekali, punya SK PIS-PK
4 Monitoring Evaluasi PIS_PK Tidak sekali, punya SK PIS-PK, 10
sekali, punya SK PIS-PK Analisis Data dan
mempunyai SK PIS-PK Analisis Data dan
dan Analisis Data Roadmap dan
Roadmap
melakukan Verifikasi
PROGRAM JEJARING
ada program kerja, ada program kerja,

ada program kerja dan
kegiatan dan kegiatan dan
1 Pembinaan Jejaring tidak ada data dukung kegiatan tapi data 10
dokumentasi tapi data dokumentasi serta data
dukung belum lengkap
dukung belum lengkap dukung lengkap
TOTAL NILAI 10
F. MANAJEMEN MUTU
Melakukan 25% dari Melakukan 75% dari Melakukan 100 % dari
1 Kalibrasi alat kesehatan (Rujukan) Tidak melakukan kalibrasi 10
rencana rencana rencana
Tidak melakukan audit Melakukan audit internal Melakukan audit internal Melakukan audit internal
2 Audit Intenal 10
internal min 4 kali/tahun min 8 kali/tahun min 12 kali/tahun
Melakukan surcey Melakukan survey Melakukan survey
Tidak melakukan survey
3 Survei Pelanggan pelanggan terhadap < 80 pelanggan terhadap 80- pelanggan terhadap 120 10
pelanggan
pelanggan per tahun 119 pelanggan per tahun pelanggan per tahun
Melakukan rapat tinjauan Melakukan rapat tinjauan
Tidak melakukan rapat
4 Rapat tinjauan manajemen manajemen minimal 1 kali - manajemen minimal 2 kali 10
tinjauan manajemen
per tahun per tahun
mengisi dengan hasil rata- mengisi dengan hasil rata- mengisi dengan hasil rata-
5 Indikator Nasional Mutu (INM) Puskesmas tidak mengisi aplikasi INM 10
rata INM <50% rata INM 50% s.d 80% rata INM >80%
TOTAL NILAI 10


SKALA
1 2 3 4 5 6 7
MUTU PELAYANAN
1 Mutu Pelayanan KIA

1. Prosentase tahap proses pemenuhan Alat Pantau Kinerja
0-25 % 25-50% 51-75% 76-100% 10
Klinis
TOTAL NILAI 10
2. Mutu Pelayanan Gizi
1. Kepatuhan terhadap SOP gizi buruk tidak ada ada 10 daftar tilik ada 17 daftar tilik ada 22 daftar tilik 10
2. Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif tidak ada ada 9 daftar tilik ada 14 daftar tilik ada 18 daftar tilik 10
TOTAL NILAI 10
INOVASI PUSKESMAS
jumlah inovasi yang
a. ada inovasi dan sudah a. ada inovasi dan sudah a. ada inovasi dan sudah
1 Inovasi yang dilakukan Puskesmas tidak ada berjalan minimal satu berjalan minimal satu berjalan minimal satu 10
tahun tahun tahun
b. ada analisis masalah/ b. ada analisis masalah/ b. ada analisis masalah/
dasar dalam menentukan dasar dalam menentukan dasar dalam menentukan
inovasi dan tertuang dalam inovasi dan tertuang dalam inovasi dan tertuang dalam
RUK RUK RUK
c. adanya sistem c. adanya sistem
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
terkait inovasi terkait inovasi
d. ada rencana inovasi
tahun berikutnya dan di
tetapkan oleh Kepala
Puskesmas
HATI NONA INCES ( SEHAT PRODUKTIF DENGAN
1 TANAMAN OBAT DAN AKUPRESURE SERTA ELIMINASI DAN 10
CEGAH STUNTING)
2 RIVA CERDIK (PERIKSA IVA CEGAH KANKER CERVIC) 10
3 SUSATRI (SUAMI SAYANG ISTRI) 10
4 GPS (GERAKAN PONDOK SEHAT) 10
5 GASEPRO (GERAKAN USIA PRODUKTIF ) 10
6 KEBUGARAN DAN KEPIKUNAN LANSIA (LAMBORGINI) 10
7 ELI CARI GIA ( KELAS IBU CERMAT SADARI GIZI ANAK) 10
KAPTEN DEPAT ( KENDALIKAN HIPERTENSI DENGAN

8 10
PENGOBATAN RUTIN)
9 AMPIRI JKN ( DAMPINGI WARGA IKUT JKN) 10
10 TPM BERSIH (TPM BERKUALITAS SEHAT DAN HIGIENIS) 10
11 MASKER TOBAT (MASYARAKAT BRANTAS TB) 10
LIHAT PUSKESMAS SEKARAN (LINGKUNGAN SEHAT

12 10
PUSKESMAS SEKARAN)
TOTAL NILAI 10
Keterangan:
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
3
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Cara perhitungan:
5
mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik,
dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.

REKAPITULASI CAKUPAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN
CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN
VARIABEL SUBVARIABEL
UKM ESSENSIAL 98% kontrol
1 KIA DAN KB 98% ###
A Kesehatan Ibu dan KB 96%
B Kesehatan Anak 99%
2 PROMOSI KESEHATAN 100% ###
A Kampanye PHBS 100%
B Penyuluhan Program Kesehatan 100%
3 KESEHATAN LINGKUNGAN 100% ###
A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air 100%
B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP 100%
Pengawasan dan Pengendalia Penyehatan Lingkungan

C 100%
Pemukiman
D Pembinaan Penyehatan Lingkugan Sehat 100%
E Penyelenggaraan Kota Sehat 100%
4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1) GIZI 93% ###
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil 88%
B Pelayanan Gizi pada Masyarakat 100%

C Penyelidikan Epidemiologi (Gizi) 100%
D ASI Eksklusif 84%
2) PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 100% ###
3) KESEHATAN REMAJA 100% ###
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 96% ###
A Pelayanan Imunisasi 100%
B Pengamatan Epidemilogi 98%
C PTM 91%
D Pemberantasan Penyakit 96%
UKM PENGEMBANGAN 100%
1 KESEHATAN GIGI 100%
2 PUSKESMAS RAMAH ANAK 100%
3 POSBINDU 100%
4 KESEHATAN MATRA 100%
5 KEMITRAAN 100%
6 KESEHATAN OLAHRAGA 100%
7 KESEHATAN KERJA 100%
8 KESEHATAN INDRA/MATA 100%
9 KESEHATAN LANSIA 100%
10 KESEHATAN TRADISIONAL 100%
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 100%
1 RAWAT INAP 100%

2 RAWAT BERSALIN 100%
3 PELAYANAN PENGOBATAN/ PERAWATAN 100%
PELAYANAN PERKESMAS 100%
PELAYANAN KEFARMASIAN 100%
LABORATORIUM 95%
A Administrasi Pelayanan 100%
B Pelayanan Pemeriksaan 100%
C Penunjang Pelayanan 100%
D Peningkatan Mutu Pelayanan 80%
PELATIHAN BHD 100%
A BHD 100%
CAKUPAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN 99% BAIK

REKAPITULASI CAKUPAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2022
CAKUPAN
NO JENIS VARIABEL
VARIABEL SUBVARIABEL
MANAJEMEN PUSKESMAS
1 MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 10
2 MANAJEMEN SUMBER DAYA 10
A Manajemen Peralatan (medik/non medik) 10
B Manajemen Obat/Bahan 10
C Manajemen Tenaga 10
D Manajemen Sumber Daya Manusia Kesehatan 10
3 MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 10
A Bendahara Penerima Pembantu 10
B Bendahara Pengeluaran Pembantu 10
C bendahara BLUD 10
4 MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 10
5 MANAJEMEN PROGRAM (termasuk PIS-PK) 10
6 MANAJEMEN MUTU 10
MUTU PELAYANAN PUSKESMAS 10
A Mutu Pelayanan KIA 10

B Mutu Pelayanan Gizi 10
INOVASI PUSKESMAS 10
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN 10 BAIK

Kriteria Penilaian (PERMENKES No. 44 Tahun 2016)
HASIL PENILAIAN KINERJA NILAI TINGKAT KINERJA
CAKUPAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN > 91%

BAIK
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN ≥ 8,5
CAKUPAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN

81-90%
CUKUP
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN
5,5-8,4
CAKUPAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN
≤ 80%
KURANG
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN
< 5,5
PENGELOMPOKAN PUSKESMAS BERDASARKAN HASIL PENILAIAN KINERJA
HASIL PENILAIAN KINERJA NILAI TINGKAT KINERJA
CAKUPAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN 99% BAIK
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN 10 BAIK
PUSKESMAS DENGAN TINGKAT KINERJA BAIK

PKP Maret 25 Maret 2022 Dari Zoom 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Maret 25 Maret 2022 Dari Zoom 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

BULAN MARET TAHUN 2

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN -

A Kesehatan Ibu dan KB

2 Cakupan K1 lebih dari 12 minggu Bumil 0

4 Cakupan K6 bulin 54.15 57

Jumlah Deteksi Faktor resiko ibu hamil

8 Cakupan Ibu Bersalin di faskes bulin 57 57

9 Cakupan Kf4 bulin +Ab 57 57

Jumlah Pendampingan ibu nifas oleh

11 Jumlah kasus Kematian Ibu kasus 0 1

Jumlah Audit Medik internal Kematian

13 Jumlah Pelayanan KB aktif Akseptor 452 565

14 Jumlah Pelayanan Kb Pasca salin Akseptor 22.8 57

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN -

1 Jumlah Kunjungan Bayi lengkap bayi 57 57

Jumlah Neonatus resiko tinggi /

Cakupan bayi berat lahir rendah/ BBLR

4 Jumlah Kasus Lahir Mati (IUFD) kasus 0 0

5 Jumlah kematian Bayi (0-11 bulan) kasus 0 0

Jumlah kematian anak Balita (12-59

Jumlah Audit Medik kasus kematian

8 Jumlah balita sakit yang di MTBS balita 98.6 116

Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

a. Balita (0-59 bulan) …………….. Anak anak 196.8 205

b. Anak prasekolah (60-72 bulan)

c. Jumlah PAUD/ KB/ TPA/ TK/ RA yang

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN -

d. Jumlah kelas ibu balita yang

e. jumlah pelayanan kesehatan korban

1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas

a Rumah Tangga RT 986 986

b Institusi Pendidikan sekolah 5 5

c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi 2 2

Tempat-tempat Umum ( Tempat

2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada

a Rumah Tangga RT 958 958

Institusi Pendidikan ( Sekolah,

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN -

Sarana Pelayanan Kesehatan ( RS, BP,

Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

B Penyuluhan Program Kesehatan

Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik

a jumlah penyuluhan individu orang 250 250

b jumlah kunjungan rumah rumah 250 250

c jumlah penyuluhan kelompok kelompok 40 40

Penyuluhan berdasarkan tema pesan

Pembuatan media flyer kesehatan

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN -

Pembuatan iklan layanan masyarakat

h Penggunaan Aplikasi BIDIK PROKES Prosentase 25 25

A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air

jumlah sampel air bersih/ air minum

Jumlah rumah dengan sambungan

jumlah sampel air minum (DAM) yang

jumlah sampel air bersih

jumlah sampel air minum/air bersih

jumlah sample air bersih/air minum

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN -

jumlah sampel makanan/ minuman

jumlah sampel mak/ min yang tidak

B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP

1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 1.8 3