____________________ ibu/bapa/penjaga* kepada murid yang bernama ____________________________________________ (Kelas/Darjah: _______________) dengan ini bersetuju / tidak bersetuju* untuk membenarkan anak dibawah jagaan saya untuk menerima Rancangan Makanan Tambahan yang dilaksanakan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia bagi tahun persekolahan ___________.
Yang benar,
……………………………………………………………. (Tandatangan dan Nama Ibu/bapa dan penjaga murid)