FORM PERUBAHAN DATA

PARTICIPANT FORM DA

NAMA PERUSAHAAN
Company Name

NO POLIS
Policy No

KODE KLIEN
Client Code

PREPARED BY :

RECEIVED EMAIL :

RECEIVED TIME :

* tidak perlu diisi oleh client, akan diisi oleh asuransi

** diisi jika polis yang diambil adalah Polis Asuransi Jiwa
STATUS PESERTA
Jenis Perubahan Tanggal Lahir (M/S/C)
No Peserta* No Induk Nama Karyawan Nama Peserta
(Penambahan/Pengurangan/Revisi) (MM/DD/YY) M=Karyawan S=Pasangan
Karyawan
No C=Anak
Alteration Type Date of Birth
Participant No* Employee ID Employee Name Participant Name
(Addition/Deletion/Changes) (MM/DD/YY) Participant Status
(Member/Spouse/Child)
PERUBAHAN DATA PESERTA ASURANSI KESEHATAN
RTICIPANT FORM DATA CHANGES HEALTH INSURANCE

Tanggal Effektif
Manfaat
JENIS KELAMIN Perubahan
SUB OFFICE Kelahiran (Y/N) DATA BANK
Golongan (MM/DD/YY) Cost Center Gaji Pokok
Sub Group / Maternity
Sex Benefit Plan Effektif Date of Nama Nasabah Nama Bank No Rekening
Entity Benefit
(Male/Female) Alteration
(MM/DD/YY) Payee Name Bank Name Bank Account
 Alamat Email
Karyawan KETERANGAN
Branch/Cabang
Employee Email Remarks
Addres