BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN

Berita Acara Pemeriksaan Dokumen (“Berita Acara”) ini dibuat di

Sekolah__________________________pada hari ini __________ tanggal
________________________2023 oleh dan diantara: Kepala Sekolah dan
Pengawas Sekolah

(1) Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NIP :
Jabatan : Kepala SEkolah

--------selanjutnya dalam ini disebut sebagai “Pihak

Pertama”-----------------------------------

(2) Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
NIP :
Jabatan : Pengawas

--------selanjutnya dalam ini disebut sebagai “Pihak

Kedua”-----------------------------------------

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut

sebagai "Para Pihak". Para Pihak dengan ini menerangkan dan
menyatakan sebagai berikut:Dokumen yang pembelajaran yang telah
dibuat benar dan yang bersangkutan berhak menerima tunjangan
sertifikasi semester genab Tahun Anggaran 2022/2023.

1. Bahwa, pada hari ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah
melakukan pemeriksaan Dokumen Perangkat Pembelajaran Guru
Sekolah yang berupa:

I. (Khusus Kepala TK/Sekolah)

1. Program Kerja Kepala Sekolah
2. Laporan Kerja Kepala Sekolah
3. Supervisi Guru dan Hasil Supervisi

II. (Khusus Guru)

A. Buku kerja 1
1. SKI, KI, dan KD
2. Silabus
3. RPP
4. KKM
B. Buku Kerja 2
1. Kode Etik Guru
2. Ikrar Guru
3. Tata Tertib Guru
4. Pembiasan Guru
5. Kalender Pendidikan
6. Program Tahunan
7. Rincian Minggu Efektif
8. Program Semester
9. Jurnal Kegiatan Guru
 C. Buku Kerja 3
1. Daftar Hadir Siswa
2. Daftar Nilai Siswa
3. Jumlah Siswa
4. Analisis Hasil Ulangan
5. Program Remedial dan Pengayaan
6. Daftar Buku Pegangan
7. ICT
8. Jadwal Mengajar
9. Daya Serap Siswa
10. Kumpulan Kisi-Kisi Soal
11. Soal
12. Analisis Butir Soal
13. Perbaikan Soal
D. Buku Kerja 4
1. Daftar Evaluasi Diri Guru
2. Program Tindak Lanjut

Pemeriksaan dokumen ini bertujuan untuk Pembayaran Tunjangan

Profesi Guru (TPG) Sekolah Periode Januari – Juni 2023(Semester
II) Tahun Pelajaran
2022/2023.------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
--------------------
Bahwa, pemeriksaan Dokumen tersebut dilakukan dengan cara
langsung di Sekolah __________________________. dan dengan
meminta keterangan serta informasi langsung yang diperlukan dari
yang
bersangkutan.---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
-----

Bahwa, dari pemeriksaan Dokumen tersebut, maka telah diperoleh

kesimpulan bahwa dokumen guru tersebut telah benar dan sesuai
dengan peraturan dan regulasi yang
berlaku.-------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Dokumen ini dibuat sebagai hasil

dari pemeriksaan Dokumen sebagaimana dimaksud diatas dan agar dapat
dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.--------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
----------------------
Para Pihak

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

(…………………………………………) (………………………………………… )
NIP. NIP.

Guru Yang Bersangkutan

 (……………………………………………)
NIP.