Format 7.

3 (2023) FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota: Propinsi: Nomor EPID:
Sumber Laporan berasal:
Nama instansi pelapor:
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita

Nama penderita: Jenis kelamin:  L  P

Tanggal lahir: Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari
Alamat:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh/lemah:

Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):

 Ya  Tidak
Setelah lumpuh/
lemah, apakah Nama Rumah Sakit :
penderita berobat Tanggal berobat :
ke Rumah Sakit?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan/kelemahan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak

Apakah kelumpuhan/kelemahan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak

Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan/kelemahan disebabkan ruda Ya Tidak
Bila kelumpuhan/kelemahan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID

III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh/lemah?  Ya  Tidak
Anggota gerak Kelumpuhan/Kelemahan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Tungkai kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Lengan kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Lengan kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
 Format 7.3
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,  Ya Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
 Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke  Ya  Tidak  Tidak tahu
rumah anak yang baru mendapat imunisasi
polio?
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke Ya Tidak Tidak tahu
rumah anak yang belum mendapat
imunisasi polio?
V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV  1x  2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

Imunisasi Jumlah dosis IPV  1x  2x  3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

rutin Sumber informasi
 KMS/catatan Jurim  Ingatan responden

Jumlah dosis OPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

PIN, Mop-up, Jumlah dosis IPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
 Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV:  Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama:
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:

No. Telp./ HP:

Tanda tangan: