BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Siklus Menstruasi Wanita

Gambar 2.1 Interaksi Hormonal pada Siklus Ovarium dan Rahim

Totora & Derrickson, 2017

Selama masa reproduksi, wanita yang tidak hamil biasanya menunjukkan perubahan
siklus pada ovarium dan rahim. Siklus ini dipengaruhi oleh hormon yang di sekresikan oleh
hipotalamus, hipofisis anterior, dan ovarium. Hipotalamus mensekresikan hormon pelepas
gonadotropin (GnRH) mengontrol siklus ovarium dan uterus. GnRH merangsang pelepasan
hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon luteinizing (LH) dari hipofisis anterior.
Pertumbuhan folikel dirangsang oleh hormon FSH, sementara perkembangan lebih lanjut dari
folikel ovarium dipengaruhi oleh hormon LH. Pada pertengahan siklus, LH memicu ovulasi
kemudian memicu pembentukan korpus luteum yang mengekskresikan estrogen, progesteron,
relaksin, dan inhibin (Totora & Derrickson, 2017).
 Gambar 2.2 Regulasi Perubahan Hormon pada Ovarium dan Rahim
Totora & Derrickson, 2017

Di bawah pengaruh FSH, beberapa folikel primordial berkembang menjadi folikel primer
dan kemudian menjadi folikel sekunder. Pada saat ini endometrium sangat tipis karena hanya
tersisa stratum basalis. Beberapa folikel sekunder di ovarium mulai mengeluarkan estrogen dan
inhibin. Sekitar hari ke-6, satu folikel sekunder di salah satu ovarium menjadi folikel dominan.
Estrogen dan inhibin yang disekresikan oleh folikel dominan menurunkan sekresi FSH, yang
menyebabkan folikel lain yang tidak berkembang. Biasanya, satu folikel sekunder yang dominan
menjadi folikel matang (graafian). Estrogen dibebaskan ke dalam darah dengan memicu folikel
ovarium merangsang perbaikan endometrium. Setelah ovulasi, folikel matang runtuh dan
membran dasar antara sel granulosa dan teka interna rusak. Sel teka interna bercampur dengan
sel granulosa karena semuanya berubah menjadi sel korpus luteum di bawah pengaruh LH.
Dirangsang oleh LH, korpus luteum mengeluarkan progesteron, estrogen, relaksin, dan inhibin.
Progesteron dan estrogen yang diproduksi oleh korpus luteum mendorong pertumbuhan dan
penggulungan kelenjar endometrium, vaskularisasi endometrium superfisial, dan penebalan
endometrium. Jika pembuahan tidak terjadi, kadar progesteron dan estrogen menurun akibat
degenerasi korpus luteum. Penarikan progesteron dan estrogen menyebabkan menstruasi (Totora
& Derrickson, 2017).

Tabel 2.1 Parameter Menstruasi Normal

Sumber: Munro et al., 2018

2.2 Klasifikasi dan Patofisiologi AUB

Kehamilan adalah pertimbangan pertama pada wanita usia subur yang datang dengan
AUB. Selanjutnya, penyebab iatrogenik dari AUB harus dieksplorasi. Setelah kehamilan dan
penyebab iatrogenik telah disingkirkan, pasien harus dievaluasi untuk gangguan sistemik (Albers
et al., 2004). Setiap gangguan pada struktur rahim (seperti leiomioma, polip, adenomiosis,
keganasan, atau hiperplasia), gangguan pada jalur pembekuan (koagulopati atau iatrogenik), atau
gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium (melalui gangguan ovulasi/endokrin atau
iatrogenik) dapat mempengaruhi menstruasi dan menyebabkan AUB. PUA juga umum terjadi
pada wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal. Wanita yang menggunakan kontrasepsi
kombinasi estrogen/progestin sering mengalami perdarahan intermenstrual selama 3 bulan
pertama pengobatan. Pil yang terlewat adalah penyebab perdarahan abnormal yang sangat sering.
Pada wanita yang menggunakan metode progestin saja, perdarahan abnormal biasanya
disebabkan oleh atrofi endometrium yang diinduksi oleh progestin (Kellerman & Rakel, 2020).
 Gambar 2.3 AUB pada Wanita Usia Subur
Albers et al., 2004

PALM-COEIN adalah akronim berguna yang disediakan oleh Federasi Obstetri dan Ginekologi
Internasional (FIGO) untuk mengklasifikasikan etiologi yang mendasari perdarahan uterus
abnormal (Davis & Sparzak, 2022).
 Gambar 2.4 Sistem PALM-COEIN untuk Klasifikasi Penyebab AUB
Munro et al., 2018

2.3 Polip
2.3.1 Definisi
Polip endometrium adalah pertumbuhan intrauterin yang lunak dan berdaging yang terdiri
dari kelenjar endometrium, stroma fibrosa, dan epitel permukaan. Polip utuh mungkin tunggal
atau multipel, berukuran dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter, dan sessile atau
bertangkai. Polip endoserviks merupakan pertumbuhan berlebih dari stroma endoserviks jinak
yang ditutupi oleh epitel kolumnar musinosa. Mereka biasanya muncul sebagai massa
memanjang tunggal, merah, halus yang memanjang dari saluran endoserviks (Hoffman et al.,
2016).
2.3.2 Patofisiologi
Estrogen dan progesteron telah terlibat dalam pertumbuhannya, dan tingkat reseptor yang lebih
tinggi dicatat dalam polip dibandingkan dengan endometrium normal yang berdekatan. Hormon-
hormon ini memanjangkan kelenjar endometrium, jaringan stroma, dan arteri spiralis,
menyebabkan penampilan polipoid yang khas. Lainnya menyarankan gangguan kekebalan lokal
berkontribusi terhadap pembentukan polip dan terkait AUB dan infertilitas. Perdarahan siklik
atau intermenstrual berat adalah gejala yang terkait. Perdarahan dapat berasal dari kerusakan
epitel permukaan yang terkait dengan peradangan kronis dan kerapuhan pembuluh darah atau
dari nekrosis jaringan iskemik apikal. Polip endoserviks biasanya asimptomatik, tetapi dapat
menyebabkan perdarahan intermenstrual atau postcoital atau gejala keputihan (Hoffman et al.,
2016).
2.3.3 Tata Laksana
Polip endometrium yang menyebabkan AUB, polipektomi histerekopi adalah pilihan yang
efektif dan aman untuk diagnosis dan pengobatan, dengan pemulihan yang cepat dan kembali ke
aktivitas lebih awal. Polip kecil (<0,5 cm) dapat diangkat dengan pengaturan ambulatori
menggunakan instrument mekanik 5-Fr (gunting tajam dan/atau grasping forceps (terutama
karena alasan biaya. Polip yang lebih besar (>0,5 cm) dapat diangkat dengan reseksi dasar
perlukaan implantasi menggunakan monopolar atau bipolar elektroda atau alternatifnya,
dipotong menjadi fragmen (Pinto et al., 2017).

2.4 Adenomiosis
2.4.1 Definisi
Adenomiosis mengacu pada pertumbuhan lapisan basal endometrium ke bawah ke
miometrium. Sarang stroma endometrium, kelenjar, atau keduanya, ditemukan jauh di dalam
miometrium yang terletak di antara berkas otot. Kehadiran jaringan endometrium yang
menyimpang menginduksi hipertrofi reaktif miometrium, menghasilkan uterus yang membesar
dan bulat, seringkali dengan dinding uterus yang menebal. Karena kelenjar pada adenomiosis
berasal dari stratum basalis endometrium, mereka tidak mengalami perdarahan siklik. Namun
demikian, adenomiosis yang ditandai dapat menyebabkan menorrhagia, dismenore, dan nyeri
panggul sebelum menstruasi (Vinay et al., 2013).
 Gambar 2.5 Spesimen Rahim Adenomyosis Terbelah Kotor
Hoffman et al., 2016

2.4.2 Klasifikasi
Gambaran morfologis khas uterus dengan adenomiosis termasuk uterus globular yang membesar,
penebalan miometrium yang asimetris, kista miometrium, garis dan kuncup subendometrial
echogenik, pulau hiperekogenik, bayangan berbentuk kipas, zona persimpangan yang tidak
teratur atau terputus, dan vaskularisasi translesional pada USG Doppler warna pemeriksaan
(Bosch et al., 2018).

Gambar 2.6 Penilaian Sonografi Morfologis untuk Adenomiosis

Bosch et al., 2018
 Di setiap lokasi, harus ditentukan apakah adenomiosis bersifat fokal atau difus, dengan
memperkirakan proporsi relatif lesi dan miometrium normal di sekitarnya pada potongan sagital
melalui uterus di mana lesi adenomiosis tampak paling besar (Bosch et al. ., 2018). Ini mungkin
tersebar di seluruh miometrium — adenomiosis yang digunakan, atau dapat membentuk
kumpulan nodular lokal — adenomiosis fokal (Hoffman et al., 2016).
2.4.3 Patofisiologi
Teori yang paling banyak dianut mengenai perkembangan adenomiosis menggambarkan
invaginasi ke bawah dari lapisan basalis endometrium ke dalam miometrium. Antarmuka
endometrium-miometrium unik karena tidak memiliki sub-mukosa intervensi. Oleh karena itu,
bahkan pada uteri normal, endometrium biasanya menginvasi miometrium secara superfisial.
Mekanisme yang memicu invasi miometrium yang dalam tidak diketahui. Dalam beberapa
kasus, kerentanan miometrium berasal dari kehamilan sebelumnya atau operasi rahim. Estrogen
dan progesteron kemungkinan besar berperan dalam perkembangan dan pemeliharaannya.
Misalnya, adenomiosis berkembang selama tahun-tahun reproduksi dan mengalami kemunduran
setelah menopause (Hoffman et al., 2016)
2.4.4 Tata Laksana
Sering dikaitkan dengan perdarahan dan dismenore, adenomyosis biasanya diobati
dengan histerektomi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa gejala dapat dikontrol dengan
terapi penekan yang serupa dengan yang digunakan untuk AUB non-struktural, seperti
kontrasepsi kombinasi, progesterone, dan levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-
IUS), terutama bila ada keinginan untuk menjaga kemampuan reproduksi (Pinto et., 2017).

2.5 Leiomioma
2.5.1 Definisi
Leiomioma uteri adalah neoplasma jinak yang paling umum dari saluran genital wanita.
Ini adalah tumor rahim yang diskrit, bulat, keras, seringkali multipel yang terdiri dari otot polos
dan jaringan ikat. Pada wanita tidak hamil, mioma sering asimtomatik. Dua gejala leiomioma
uterus yang paling umum yang dicari wanita untuk pengobatan adalah AUB dan nyeri atau
tekanan panggul. Fibroid jarang menyebabkan infertilitas dengan menyebabkan penyumbatan
tuba bilateral; mereka lebih sering menyebabkan keguguran dan komplikasi kehamilan seperti
persalinan prematur, persalinan prematur, dan malpresentasi (Papadakis et al., 2019).
2.5.2 Klasifikasi
Klasifikasi yang paling mudah adalah dengan lokasi anatomi: (1) intramural, (2)
submukosa, (3) subserous, (4) intraligamentous, (5) parasit (yaitu, mendapatkan suplai darahnya
dari organ yang melekat padanya), dan (6) serviks. Mioma submukosa dapat menjadi bertangkai
dan turun melalui serviks ke dalam vagina (Papadakis et al., 2019). Sistem subklasifikasi
leiomioma FIGO mencakup klasifikasi tersier leiomioma yang mengkategorikan submukosa
untuk lesi intramural, subserosal, dan transmural (Munro et al., 2018).

Gambar 2.7 Sistem Subklasifikasi FIGO Leiomyoma

Munro et al., 2018

2.5.3 Patofisiologi
Setiap leiomioma berasal dari progenitor miosit tunggal. Dengan demikian, banyak tumor
dalam rahim yang sama masing-masing menunjukkan asal sitogenetik yang independen.
Mengikuti asal usulnya, leiomioma uterus adalah tumor yang sensitif terhadap estrogen dan
progesteron. Akibatnya, mereka berkembang selama tahun-tahun reproduksi. Setelah
menopause, leiomioma umumnya menyusut, dan perkembangan tumor baru sering terjadi.
Hormon steroid seks ini kemungkinan memediasi efeknya dengan merangsang atau menghambat
transkripsi atau produksi aktor pertumbuhan seluler. Leiomioma sendiri menciptakan lingkungan
hiperestrogenik, yang tampaknya diperlukan untuk pertumbuhan dan pemeliharaannya. Pertama,
dibandingkan dengan miometrium normal, sel leiomioma mengandung kepadatan reseptor
estrogen yang lebih besar, yang menghasilkan pengikatan estradiol yang lebih besar. Kedua,
tumor ini mengubah lebih sedikit estradiol menjadi estron yang lebih lemah. Mekanisme ketiga
melibatkan tingkat aromatase sitokrom P450 yang lebih tinggi pada leiomioma dibandingkan
dengan miosit normal. Seperti estrogen, leiomioma membawa kepadatan reseptor progesteron
yang lebih tinggi dibandingkan dengan miometrium di sekitarnya. Progesteron dianggap sebagai
mitogen kritis atau pertumbuhan dan perkembangan leiomioma uterus, dan fungsi estrogen untuk
meningkatkan dan mempertahankan reseptor progesteron. Dengan demikian, proliferasi sel,
akumulasi matriks ekstraseluler, dan hipertrofi sel, yang semuanya mengarah pada pertumbuhan
leiomioma, dikendalikan oleh progesteron secara langsung dan dalam peran permisif oleh
estrogen (Hoffman et al., 2016).
2.5.4 Tata Laksana
Sekitar 30% pasien dengan leiomioma akan membutuhkan pengobatan karena adanya
gejala, termasuk AUB. Pengobatan farmakologis dapat digunakan bila timbul gejala, dan
memiliki alternative yang sama dengan obat untuk mengurangi perdarahan pada non-struktural.
Pendekatan bedah harus dipertimbangkan jika tidak ada respon terhadap pengobatan klinis. Jalur
dan jenis pendekatan bergantung pada jumlah, lokasi, dan ukuran leiomioma, serta
pada keinginan konsepsi di masa depan (Pinto et al., 2017).
Leiomioma submukosa lebih sering dikaitkan dengan AUB. Pendekatan bedah terbaik
ditentukan menurut proporsi komponen submukosa atau intramural. Ketika sebagian besar lesi
adalah intrakavitas, eksisi dapat dilakukan histeroskopi secara eksklusif, sedangkan lesi dengan
komponen intramural yang besar dilakukan dengan laparoskopi atau jika tidak mungkin, secara
laparotomi (Pinto et al., 2017). Untuk miomektomi histerokopi, beberapa kriteria dapat
meningkatkan kemanan dan keberhasilan operasi, dengan mempertimbangkan ukuran
leiomioma, penetrasi nodul ke dalam myometrium, perluasan dasar nodul, dan topografi nodul di
uterus (Pinto et al., 2017). Kemajuan dalam teknik instrumental dan bedah menjadikan
miomektomi histereskopi sebagai pilihan pengobatan untuk leiomioma submukosa, khususnya
ketika ada keinginan untuk mempertahankan fertilitas. Tergantung pada kondisi klinis pasien,
leiomioma kecil (<2 cm) dapat diangkat dalam pengaturan ambulatori. Leiomioma >3 cm
meningkatkan risiko untuk komplikasi operatif dan kerusakan pada miometrium sekitarnya.
Dalam kasus seperti itu, alternatifnya adalah melakukan miomektomi dalam two-step surgeries
(leiomioma tipe 1-3 menurut klasifikasi FIGO) (Pinto et al., 2017). AUB akibat leiomioma
intramural, miomektomi dapat dilakukan secara laparoskopi atau laparotomi, tergantung pada
lokasi leiomioma, ketersediaan alat, dan pelatihan ahli bedah. Pada leiomioma yang sangat besar,
analog gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dapat digunakan sebelum operasi untuk
mengurangi ukurannya. Analog GnRH direkomendasikan selama tiga bulan, dan operasi harus
dilakukan sebelum kembali menstruasi. Namun, pasien harus waspada terhadap kebutuhan
intraoperatif untuk konversi dari operasi ke histerektomi. Bila tidak mungkin dilakukan
miomektomi, atau bila tidak ada keinginan untuk mempertahankan fertilitas, histerektomi
diindikasikan untuk kontrol AUB yang dimotivasi oleh leiomioma atau polip endometrium,
dapat dilakukan melalui vagina, laparoskopi atau laparotomi (Pinto et al., 2017).

2.6. Keganasan
2.6.1 Definisi
Wanita dengan AUB dan lesi ganas atau premaligna terkait pada rahim (misalnya
karsinoma endometrium, leiomyosarcoma, dan hiperplasia endometrium atipikal kadang-kadang
disebut sebagai neoplasia intraepitel endometrial atau EIN), dikategorikan memiliki AUB-M.
Kategorisasi mereka ditentukan lebih lanjut menggunakan sistem klasifikasi dan stadium WHO
dan FIGO yang ada (Munro et al., 2018)
2.6.2 Tata Laksana
a. Prinsip-prinsip utama terapi
1. Untuk mencegah perkembangan/progresi keganasan endometrium
2. Untuk menyingkirkan adanya keganasan endometrium yang hidup berdampingan.
3. Untuk menawarkan rencana terapi yang paling sesuai dengan
4. Kebutuhan pasien (Singh dan Puckett, 2022).

b. Terapi hiperplasia endometrium jinak/hiperplasia endometrium non-

atipik
Risiko perkembangan menjadi keganasan invasive kurang dari 5% selama 20 tahun.
Resolusi spontan dapat terjadi jika lingkungan hormonal diperbaiki (penyebab kelebihan
estrogen yang reversibel seperti obesitas dan penggunaan HRT/obat bebas yang mungkin
mengandung estrogen dosis tinggi). Terapi progesteron memiliki tingkat resolusi penyakit yang
lebih tinggi (89-96%) daripada observasi saja (74,2-81%) (Singh dan Puckett, 2022). Baik
intrauterine local levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) dan progesteron oral
kontinu dapat digunakan untuk pengobatan. Namun, LNG-IUS lebih diminati karena memiliki
efek samping yang lebih rendah, tingkat resolusi penyakit yang lebih tinggi, dan perdarahan per
vagina. Efektivitas yang meningkat dikaitkan dengan konsentrasi LNG lokal yang lebih tinggi
pada endometrium yang dicapai dengan LNG-IUS. Wanita yang menolak LNG-IUS dapat
memulai progesterone oral kontinu: medroxyprogesterone 10-20 mg/hari atau norethisterone 10-
15 mg/hari. Pembedahan bukan terapi lini pertama karena manajemen medis memiliki tingkat
kesembuhan yang tinggi (Singh dan Puckett, 2022).

c. Durasi dan tindak lanjut terapi

Untuk menginduksi regeresi hiperplasia, pengobatan harus dilakukan setidaknya selama
enam bulan. Observasi endometrium dengan biopsi endometrium direkomendasikan pada
interval enam bulan. Sebelum memulangkan pasien, hasil dua biopsi harus negatif enam bulan
berturut-turut. Wanita yang memiliki BMI lebih dari 35 dan yang diobati dengan progesteron
oral memiliki risiko kambuh yang lebih tinggi dan harus disarankan untuk melakukan tindak
lanjut tahunan. Jika mengalami gejala AUB disarankan datang untuk pemeriksaan lanjutan
(Singh dan Puckett, 2022).

Indikasi histerektomi:
1. Hiperplasia atipikal berkembang selama masa pengobatan
2. Tidak ada resolusi 12 bulan setelah terapi
3. Kekambuhan hiperplasia endometrium
4. Tidak terjadi resolusi pada perdarahan
5. Pasien tidak patuh yang menolak observasi dan tindak lanjut (Singh dan Puckett, 2022).

Pasien pascamenopause yang membutuhkan pembedahan untuk hiperplasia endometrium

jinak/hiperplasia non-atipik dapat ditawarkan bilateral salpingo-oophorectomy (BSO). Pasien
pramenopause yang memerlukan histerektomi, melakukan oophorectomy harus berdasarkan
kasus per kasus. Ini akan menjadi pertimbangan yang baik untuk melakukan bilateral
salpingectomy karena mengurangi risiko berkembangnya kanker ovarium (Singh dan Puckett,
2022).
d. Terapi neoplasi intraepitel endometrium/hiperplasia atipik
Memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi keganasan invasive.
Mempertimbangkan risiko perkembangan menjadi adenokarsinoma endometrium, histerektomi
total telah direkomendasikan. Prosedur laparoskopi lebih disukai. Limfadenektomi rutin dan
analisis frozen section bagian uterus tidak memberikan keuntungan (Singh dan Puckett, 2022).
Wanita pascamenopause yang memerlukan pembedahan harus ditawarkan histerektomi total
dengan salpingo-ooforektomi bilateral. Wanita premenopause yang membutuhkan histerektomi
harus memiliki pengambilan keputusan mengenai ooforektomi. Operasi konservatif tidak
dianjurkan. Penatalaksanaan neoplasia/hiperplasia intraepitel endometrium dengan atipia pada
wanita yang ingin mempertahankan fertilitas atau yang tidak cocok untuk pembedahan, memiliki
beberapa risiko yang terkait dengan penatalaksanaan konservatif neoplasia intraepitel
endometrium. Hal ini dapat menyebabkan perkembangan penyakit menjadi invasif, keganasan
ovarium yang hidup berdampingan, keterlibatan sistemik, metastasis, dan kematian. Hasil
investigasi, termasuk tumor marker, temuan radiologi, dan histopatologi, harus didiskusikan
dalam pertemuan multidisiplin yang melibatkan ahli onkologi ginekologi (Singh dan Puckett,
2022).

2.7.1 Koagulopati
2.7.1 Definisi
Anamnesis terstruktur adalah alat skrining yang berguna dan efektif. FIGO menyarankan
alat yang telah dibuktikan memiliki sensitivitas 90% untuk mendeteksi gangguan yang relatif
umum ini (koagulopati) (Munro et al., 2018).
 Tabel 2.2 Skrining untuk Koagulopati
Sumber: Munro et al., 2018

Bagi mereka dengan hasil skrining positif, pengujian lebih lanjut diperlukan, seringkali
setelah berkonsultasi dengan dokter dengan minat khusus pada gangguan koagulasi, seperti ahli
hematologi. Tes semacam itu mungkin termasuk tes untuk faktor von Willebrand, kofaktor
Ristocetin, waktu tromboplastin parsial (PTT) dan tindakan lainnya. Jika hasilnya positif, maka
wanita dengan AUB tersebut dikategorikan memiliki AUB-C (Munro et al., 2018).
2.7.2 Tata Laksana
Apabila terjadi gangguan trombosit, obat antifibrinolitik asam traneksamat mungkin
berguna untuk mestabilkan bekuan darah dan mengurangi perdarahan endometrium. Untuk
penyakit von Willebrand, pemberian desmopressin (DDAVP) akut atau kronik bermanfaat. Pada
kasus yang parah atau refrakter, penggunaan konsentrat faktor von Willebrand (vWF),
rekombinan faktor VII (rFVIIa) dapat dipertimbangkan (Price, 2022). Pada hampir semua kasus,
induksi medis amenore adalah pilihan terbaik, dengan menggunakan strategi yang sama dari
paparan progestin persisten kronis untuk menyebabkan atrofi endometrium atau deprivasi
estrogen sementara, bergantung pada tingkat keparahan perdarahan dan lamanya kondisi yang
diantisipasi (Price, 2022).

2.8 Disfungsi Ovulasi

2.8.1 Definisi
Proses siklik yang dapat diprediksi setiap 24-38 hari biasanya (tetapi tidak selalu) terkait
dengan ovulasi sementara perdarahan yang terkait dengan gangguan ovulasi biasanya tidak
teratur dalam waktu dan aliran, dan sering dikaitkan dengan episode amenore (Munro et al.,
2018). Sebagian besar wanita dengan AUB memiliki anovulasi sebagai etiologi yang
mendasarinya, dan istilah AUB-O menunjukkan disfungsi ovulasi ini (Hoffman et al., 2016).
2.8.2 Patofisiologi
Penyebab yang mendasari anovulasi bervariasi. Terlepas dari alasannya, jika ovulasi
tidak terjadi, tidak ada progesteron yang diproduksi, dan endometrium yang berproliferasi tetap
ada. Pada tingkat jaringan, kronis. endometrium proliferatif biasanya berhubungan dengan
kerusakan stroma, penurunan densitas arteriol spiral, dan kapiler vena melebar dan tidak stabil.
Karena pembuluh endometrium menjadi sangat melebar, perdarahan bisa menjadi parah. Pada
tingkat sel, ketersediaan asam arakidonat berkurang, dan produksi prostaglandin terganggu.
Untuk alasan ini, perdarahan yang terkait dengan anovulasi dianggap sebagai akibat dari
perubahan struktur vaskular endometrium dan konsentrasi prostaglandin dan dari peningkatan
respons endometrium terhadap prostaglandin vasodilatasi (Hoffman et al., 2016).
2.8.3 Tata Laksana
Pengendalian perdarahan memerlukan terapi kronis kecuali gejala klinis membaik,
biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan pada individu obesitas. Perawatan
membutuhkan progestin kontinu atau sekuensial. COCs, baik kontinu atau sekuensial
memberikan kontrol perdarahan, perlindungan endometrium dari hiperplasia dan keganasan,
kontrasepsi, dan penurunan efek androgenik (Price, 2022). Untuk pasien yang memiliki
kontraindikasi terhadap estrogen atau yang memilih untuk tidak meminum "pil", dapat diberikan
progestin-secreting IUS, implant etonogestrel, micronized progesterone 400-600 mg/hari
(kontraindikasi dengan alergi kacang), medroxyprogesterone acetate (MPA) 5-10 mg/hari, atau
norethindrone acetate (NETA) 2,5-5 mg/hari (Price, 2022). Biasanya, dosis lower end digunakan
dengan kontinu dan dosis upper end dengan sekuensial. Minimal, terapi sekuensial harus
dilakukan setiap tiga bulan. Frekuensi pengobatan dari setiap 1 sampai 3 bulan dapat berkorelasi
dengan beratnya withdrawal bleeding (Price, 2022). Pengobatan akut untuk perdarahan berat
tergantung pada stabilitas pasien, jumlah perdarahan, dan derajat anemia. Regimen sampel
adalah sebagai berikut:
 Pada kasus yang berat, 25 mg IV conjugated equine estrogens (CEE) diberikan setiap 4
sampai 6 jam selama maksimal 24 jam.
 Dalam kasus yang tidak terlalu berat, COC monofasik oral, dengan 35 mcg etinil
estradiol, dapat diberikan 3-4 kali sehari hingga seminggu. Setelah seminggu atau saat
perdarahan berkurang, dosis diturunkan secara bertahap sampai dosis normal tercapai.
 Pada pasien dengan kontraindikasi terhadap estrogen, MPA dapat diberikan dengan dosis
20 mg, tiga kali sehari, hingga 7 hari, kemudian dengan penurunan bertahap hingga dosis
standar tercapai.
 Asam traneksamat dengan dosis oral 1,3 g/hari 3 kali sehari selama 5 hari atau 10 mg/kg
IV (maksimum 600 mg/dosis) setiap 8 jam (Price, 2022).
 Kasus akut yang parah namun tidak merespon terapi medis dapat dilakukan dilation and
curettage. Efek samping umum dengan terapi hormonal termasuk mual dan/atau muntah
dan mastodynia. Risiko signifikan dengan estrogen adalah kejadian trombotik vena
(VTE), dan pengobatan non-estrogen harus dipertimbangkan pada wanita dengan
trombofilia atau faktor risiko lain yang diketahui (Price, 2022).

2.9 Kelainan Endometrium

2.9.1 Definisi
Bentuk AUB ini diduga berasal terutama dari dilatasi vaskular endometrium saja.
Misalnya, wanita dengan perdarahan ovulasi kehilangan darah tiga kali lebih banyak daripada
wanita dengan menstruasi normal, tetapi jumlah arteriol spiral tidak meningkat. Jadi, pada wanita
dengan AUB ovulatorik, pembuluh darah yang mensuplai endometrium diperkirakan mengalami
penurunan tonus vaskular dan oleh karena itu meningkatkan laju kehilangan darah akibat
vasodilatasi. Beberapa provokator dari perubahan tonus pembuluh darah ini disarankan, terutama
prostaglandin. Terlepas dari temuan fisiologis ini, AUB dari disfungsi endometrium (AUB-E)
tidak memiliki gambaran diagnostik yang jelas dan saat ini merupakan diagnosis eksklusi
(Hoffman et al., 2016).
2.9.2 Tata Laksana
Pilihan pengobatan termasuk asam traneksamat, nonsteroidal anti-inflammatory drugs
(NSAID), kontrasepsi kombinasi oral/cincin atau tempel (siklus monofasik, bulanan, atau
diperpanjang), progestin (oral, intramuskular, subdermal), 52-mg LNG IUS, dan danazol
(Marnach et al., 2019).
Beberapa penulis juga menempatkan endometritis kronis dalam kategori ini, sedangkan yang lain
menggunakan AUB-N. Endometritis didiagnosis dengan ditemukannya sel plasma dalam biopsi
endometrium fase folikuler, meskipun tidak ada kesepakatan mengenai jumlah ambang batas sel
untuk membuat diagnosis. Pengobatan antibiotik empiris dengan doksisiklin 100 mg dua kali
sehari selama 2 minggu menghasilkan eliminasi sel plasma pada sekitar 85% kasus. Pengobatan
alternatif termasuk kombinasi kuinolon dan metronidazol. Pada wanita yang sudah tidak ingin
memiliki anak, dapat diberikan pilihan ablasi endometrium atau histerektomi (Singh dan Puckett,
2022).

2.10 Iatrogenik
2.10.1 Definisi
AUB yang terkait dengan penggunaan kategori farmakoterapi sistemik atau sistem atau
perangkat intrauterin yang dipilih, diklasifikasikan sebagai "iatrogenik". Selain steroid gonad
seperti estrogen, progestin, androgen, dan agen yang secara langsung memengaruhi produksi
atau fungsi lokalnya, kategori ini sekarang mencakup obat-obatan nonsteroid yang berkontribusi
terhadap gangguan ovulasi, seperti yang memengaruhi metabolisme dopamin, termasuk
fenotiazin dan antidepresan trisiklik. wanita dengan AUB terkait dengan penggunaan
antikoagulan dianggap iatrogenik dan diklasifikasikan sebagai AUB-I (Munro et al., 2018).
2.10.2 Tata Laksana
Pengobatan mungkin tidak diperlukan untuk breakthrough bleeding (BTB) minor akibat
hormon. BTB mungkin awalnya terlihat ketika OCP yang mengandung estrogen digunakan terus
menerus tanpa pil inert yang diminum atau dalam 4 hingga 6 bulan pertama penggunaan OCP
atau LNG IUS (Marnach et al., 2019). Penggunaan subdermal implan memiliki lebih banyak
BTB terkait daripada yang lain kontrasepsi hormonal dan dapat membaik dengan estrogen dosis
rendah bila tidak dikontraindikasikan (estradiol oral 1 mg setiap hari selama 10 hari), NSAID
jangka pendek, atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 10 hari (Marnach et al., 2019).
2.11 Tidak Diklasifikasikan
2.11.1 Definisi
Kategori "N", "tidak diklasifikasikan sebaliknya" dibuat dalam sistem asli untuk
mengakomodasi entitas yang jarang ditemui atau tidak terdefinisi dengan baik. Ini termasuk,
tetapi tidak terbatas pada, entitas seperti malformasi arteriovenosa (AVMs) dan ceruk serviks
segmen bawah atau atas atau "isthmocele" yang sering ditemukan terkait dengan persalinan sesar
sebelumnya dan terkadang dikaitkan dengannya sebagai penyebab AUB (Munro et al., 2018).
2.11.2 Tata Laksana
Penyebab AUB akibat endometritis dan arteriovenous malformation (AVM).
Endometritis dapat diobati dengan antibiotik dan AVM dengan embolisasi (Davis dan Sparzak,
2022).

3.1 Komplikasi
Komplikasi perdarahan uterus abnormal kronis dapat berupa anemia, infertilitas, dan
kanker endometrium. Akut perdarahan uterus abnormal, anemia berat, hipotensi, syok, dan
bahkan kematian dapat terjadi jika pengobatan yang tepat dan perawatan suportif tidak
dimulai.