2. Nama Pengurus;
a. Pemimpin Umat : ……………………………………….......................
b. Ketua Umat : ……………………………………….......................
c. Ketua Bapakat : ……………………………………….......................
d. Ketua WK : ……………………………………….......................
e. Ketua OMK : ……………………………………….......................
………………………….
( Nama Lengkap )