Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nik :

Unit Organisasi :

Untuk keperluan pemindahan rekening payroll, dengan ini saya sampaikan kewajiban
(Hutang) yang saya miliki, dengan rincian sebagai berikut :

No Bank/Koperasi Nilai Hutang Keterangan


1 KOPERASI WR -
2 KOPERASI KD -
3

Dengan ini menyatakan bahwa data diatas benar adanya, dan saya bertanggung jawab
apabila ada kekeliruan data dan bersedia untuk kembali ke rekening payroll semula.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 12 Desember 2022

Yang menyatakan,

Materai 10.000

( )

Anda mungkin juga menyukai