SURAT PERNYATAAN

Palembang,

Kepada Yth :
Management
Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya proses penggantian klaim asuransi dengan data-data sebagai
berikut :

Nama :
Asuransi :
Penggantian Asuransi :

Maka dengan ini kami mohon untuk pembayaran sisa penggantian klaim sebesar Rp.
111.200.000 (Seratus sebelas juta dua ratus ribu rupiah) dapat ditransfer ke :

Nama :
No. KTP :
Bank :
No rekening :
Rekening an :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Hormat Saya,