(kop surat/letterhead perusahaan)

Tanggal : ……
Nomor : ……
Perihal : Pernyataan terkait Informasi Detail Rekening Pembayaran

Kepada Yth.
Rumah Sakit Columbia Asia cabang …….

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :

dengan ini menyatakan bahwa nomor rekening bank yang tercantum di bawah ini:
Nama Bank :
Nomor Rekening :
Cabang/branch :
Nama Pemegang Rekening :

merupakan rekening aktif yang dapat digunakan untuk transaksi pembayaran oleh RS Columbia Asia.
Perubahan yang terkait informasi rekening di kemudian hari akan kami informasikan kepada tim
Central Procurement Columbia Asia Indonesia.

Adapun informasi terkait rekening tersebut di atas adalah benar dan mengikat secara
hukum. Apabila terdapat pemalsuan atau data yang tidak sesuai maka kami bersedia untuk diproses
sesuai undang – undang yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………, ………………….2022

(materai 10,000)

(___________________________)
Finance Manager
 (untuk vendor Perorangan)

Tanggal : ……
Nomor : ……
Perihal : Pernyataan terkait Informasi Detail Rekening Pembayaran

Kepada Yth.
Rumah Sakit Columbia Asia cabang …….

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama KTP :
Nomor KTP :
Nama NPWP :
Nomor NPWP :

dengan ini menyatakan bahwa nomor rekening bank yang tercantum di bawah ini:
Nama Bank :
Nomor Rekening :
Cabang/branch :
Nama Pemegang Rekening :

merupakan rekening aktif yang dapat digunakan untuk transaksi pembayaran oleh RS Columbia Asia.
Perubahan yang terkait informasi rekening di kemudian hari akan kami informasikan kepada tim
Central Procurement Columbia Asia Indonesia.

Adapun informasi terkait rekening tersebut di atas adalah benar dan mengikat secara
hukum. Apabila terdapat pemalsuan atau data yang tidak sesuai maka kami bersedia untuk diproses
sesuai undang – undang yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………, ………………….2022

(materai 10,000)

(___________________________)
Direktur/Pemilik