SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Umur/Tgl Lahir
Alamat
Telp
Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/istri/wali
Nama
Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medis gigi,

berupa ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut
serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca Tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan

Tomohon, …………………………………..,20…..

Dokter yang merawat Yang membuat peryantaan

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Umur/Tgl Lahir
Alamat
Telp
Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/istri/wali
Nama
Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medis gigi,

berupa ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut
serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca Tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan

Tomohon, …………………………………..,20…..

Dokter yang merawat Yang membuat peryantaan