INSTRUMEN VERIFIKASI PEMBANGUNAN RPS SMK

DANA DAK FISIK PENUGASAN BIDANG PENDIDIKAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2020

I. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ..................................................................................................

2. Status Sekolah : Negeri / Swasta

3. NPSN : ..................................................................................................

4. Alamat Sekolah : Jl. ..............................................................................................

Kecamatan .................................................................................

Kabupaten/Kota ..........................................................................

5. Telpon/Fax : ..................................................................................................

6. Email : ..................................................................................................

7. Website : ..................................................................................................

8. Nama Yayasan (Swasta) : ..................................................................................................

9. Alamat Yayasan : .................................................................................................

Kecamatan ...............................................................................

Kabupaten/Kota ......................................................................

10. Nama Kepala Sekolah : .................................................................................................

NIP. ..........................................................................................

11. Telp./HP Kepala Sekolah : ..................................................................................................

12. Email Kepala Sekolah : ..................................................................................................

II. ISIAN ASPEK KELEMBAGAAN

Keterangan/
Penjelasan Dukungan
ASPEK / KOMPONEN / Bukti
No.
INDIKATOR
Jawaban
Ada Tidak Ada
(pilih salah satu)

1 2 3 4 5 6
Sekolah memiliki Ijin
1. Pendirian/Ijin Operasional
Sekolah

Sekolah memiliki Ijin

Penambahan Kompetensi
2. Keahlian sesuai dgn
Kompetensi Keahlian RPS
dana DAK Fisik 2020 yang
akan dibangun

a. TM Pemerintah
Status Kepemilikan Tanah
Sekolah : b. TM Kas Desa
3.
(pilih salah satu) c. TM Yayasan

d. TM Pihak Lainnya
Mempunyai Profil Sekolah
4.
Tahun 2019/2020

a. Guru PNS = ........... org

5. b. Guru Non PNS = ...... org

Memiliki Data Jumlah
Pegawai c. Adm. PNS = ........... org

d. Adm. Non PNS = ...... org

a. Kelas X = ........ rombel

b. Kelas XI = ........ rombel

6. Jumlah Rombel
c. Kelas XII = ........ rombel

d. Kelas XIII = ........ rombel

a. Kelas X = ............ siswa

b. Kelas XI = ............ siswa

7. Jumlah Siswa Keseluruhan
c. Kelas XII = ........... siswa

d. Kelas XIII =............ siswa

 Keterangan/
Penjelasan Dukungan
ASPEK / KOMPONEN / Bukti
No.
INDIKATOR
Jawaban
Ada Tidak Ada
(pilih salah satu)

1 2 3 4 5 6

a. Kelas X = ......... siswa

Jumlah Siswa Sesuai
Dengan Kompetensi b. Kelas XI = ......... siswa
8. Keahlian yang akan
Dibangun Ruang Praktek c. Kelas XII = ......... siswa
Siswa.
d. Kelas XIII = ......... siswa

a. Kelas X = ........ ruang

b. Kelas XI = ........ ruang

9. Jumlah Ruang Kelas yang
Ada c. Kelas XII = ........ ruang

d. Kelas XIII = ........ ruang

Memiliki Tenaga a. Guru = ......... org

Pengajar/Guru/Tenaga
10. b. Instruktur = ......... org
Khusus yang Sesuai
dengan Kompetensi c. Teknisi/Toolman = ....... org
Keahlian yang akan
Dibangun RPS nya.

III. ISIAN ASPEK UTAMA

* Pilihlah jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di lapangan.

Penjelasan Keterangan
No. ASPEK INDIKATOR* Tidak /Dukungan
Jawa
Ada Bukti
ban Ada

1 2 3 4 5 6 7
Telah memiliki luas lahan siap
bangun minimal 11 m x 30 m
1.
(khusus kompetensi keahlian tata
LUAS LAHAN YANG busana minimal 11 m x 36 m)
A. DISIAPKAN UNTUK
Jika tidak memiliki lahan terbuka,
DIBANGUN RPS
maka telah memiliki dak kosong di
2.
lantai 2 dengan ukuran sesuai
kompetensi keahlian.
 Penjelasan Keterangan
No. ASPEK INDIKATOR* Tidak /Dukungan
Jawa
Ada Bukti
ban Ada

1 2 3 4 5 6 7
Memiliki lahan kosong siap
bangun dengan kondisi datar
dengan luasan sesuai dengan
kompetensi keahlian yang
1. dipersyaratkan dalam Perpres No.
88 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Dak Fisik Tahun 2020 dan
Permendikbud No. 11 Tahun 2020
tentang Petunjuk Operasional DAK
Fisik Bidang Pendidikan Tahun
2020.
Memiliki lahan kosong dengan
kondisi/kontur lahan miring
B. dengan luasan sesuai dengan
kompetensi keahlian yang
KONDISI LAHAN
2. dipersyaratkan dalam Perpres No.
YANG AKAN
88 Tahun 2019 tentang Petunjuk
DIBANGUN
Teknis Dak Fisik Tahun 2020 dan
Permendikbud No. 11 Tahun 2020
tentang Petunjuk Operasional DAK
Fisik Bidang Pendidikan Tahun
2020.
Tidak memiliki lahan kosong
dengan luasan sesuai dengan
kompetensi keahlian yang
dipersyaratkan dalam Perpres No.
3.
88 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Dak Fisik Tahun 2020 dan
Permendikbud No. 11 Tahun 2020
tentang Petunjuk Operasional DAK
Fisik Bidang Pendidikan Tahun
2020.
 Penjelasan Keterangan
No. ASPEK INDIKATOR* Tidak /Dukungan
Jawa
Ada Bukti
ban Ada

1 2 3 4 5 6 7
Telah memiliki dak/cor beton di
lantai 2 dengan luasan sesuai
dengan kompetensi keahlian yang
dipersyaratkan dalam Perpres No.
1.
88 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Dak Fisik Tahun 2020 dan
Permendikbud No. 11 Tahun 2020
tentang Petunjuk Operasional DAK
Fisik Bidang Pendidikan Tahun
2020.
C.
KONDISI DAK/COR Telah memiliki dak/cor beton di
BETON Di LANTAI 2 lantai 2 namun, dengan luasan
YANG AKAN kurang/tidak sesuai dengan
DIBANGUN kompetensi keahlian yang
2. dipersyaratkan dalam Perpres No.
88 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Dak Fisik Tahun 2020 dan
Permendikbud No. 11 Tahun 2020
tentang Petunjuk Operasional DAK
Fisik Bidang Pendidikan Tahun
2020.
Tidak memiliki dak/cor beton di
3.
lantai 2.

Memiliki IMB awal saat SMK

1.
dibangun.
MEMILIKI IJIN
MENDIRIKAN
D. IMB sedang di proses/diusulkan
BANGUNAN (IMB) 2.
pada bangunan yang sudah ada.
BANGUNAN YANG
SUDAH ADA.
3. Tidak memiliki IMB sama sekali.

RPS yang akan dibangun telah

1. sesuai dengan rencana tata ruang/
site plan SMK.

TATA RUANG / RPS yang akan dibangun tidak

E. LAYOUT / 2. sesuai dengan rencana tata ruang/
SITEPLAN site plan SMK

SMK tidak memiliki site plan/

3.
rencana tata ruang/ layout SMK.
 Penjelasan Keterangan
No. ASPEK INDIKATOR* Tidak /Dukungan
Jawa
Ada Bukti
ban Ada

1 2 3 4 5 6 7
RPS yang akan dibangun terhindar
dari daerah rawan bencana
1.
(banjir, longsor, bising, polusi
asap/pabrik)

RPS yang akan dibangun

KONDISI termasuk pada daerah rawan
F. 2.
LINGKUNGAN bencana (banjir, longsor, bising,
polusi asap/pabrik)

RPS yang akan dibangun termasuk

pada kondisi yang aman dari
3.
pencurian, pagar keliling sekolah,
dalam pantauan penjaga.

IV. Catatan penting kondisi sekolah, terkait dengan kesiapan pembangunan RPS sebutkan :

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

V. Kesimpulan/hasil verifikasi :

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

..........................., .............................................

Petugas Verifikator, Responden,

1. ................................................... (…………………………) Kepala SMK.............................

2. ................................................... (…………………………)

3. ................................................... (…………………………)

4. ................................................... (…………………………) ...............................................

5. ................................................... (…………………………) NIP. ........................................