DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI SUMATERA SELATAN

SMA IT NUSANTARA
Jl. Desa Linggosari, Kec. Sungai Lilin, Kab. Musi Banyuasin, SumSel Telp.085273202120

NPSN : 70014792

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA-SISWI BARU

I. DATA SISWA :
Nama : ……………………………………………………………………...
Tempat dan Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
Alamat SMP/MTS Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
a. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...

II. DATA ORANG TUA :

Nama lengkap Ayah :……………………………………………………………………...
Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………...
Telepon/HP :……………………………………………………………………..
III.KELENGKAPAN BERKAS :

Fotokopi Akte Kelahiran 1 Lembar : Ada / tidak

Fotokopi Kartu Keluarga 1 Lembar : Ada / tidak
Fotokopi KTP Ibu dan Ayah 1 Lembar : Ada / tidak
Fotokopi Rapor : Ada / tidak
Fotokopi Ijazah SMP/MTS 1 Lembar (Bisa Menyusul) : Ada / tidak

VI. BIAYA
Untuk Siswa yang tinggal di Asrama :
Baju Seragam Hari Senin (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Selasa (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Rabu (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Kamis (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Jum’at (hanya pertama masuk) : 150.000
Uang Makan dan Kesehatan (setiap bulan) : 400.000
Total : 1.150.000

Untuk Siswa yang pulang-pergi atau kos :

Baju Seragam Hari Senin (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Selasa (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Rabu (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Kamis (hanya pertama masuk) : 150.000
Baju Seragam Hari Jum’at (hanya pertama masuk) : 150.000
Total : 750.000

Mengetahui Ketua Panitia

Orang Tua /Wali Penerimaan Siswa Baru

(..............................................................) (Dr. Apt. M. Ikhwan L.,MA.Kes)