INSTRUMEN MONITORING DAN SUPERVISI TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN MANAJEMEN BERBASIS SEKOLAH TAHUN 2020/2021

Petunjuk:
1 Tuliskan identitas Respondeni;
2 Baca setiap pernyaataan berikut dengan baik dan cermat;
3 Beri penilaian satu (1) pada pilihan jawaban yang sesuai dan jika tidak sesuai, beri penilaian nol (0);
4 Untuk menentukan penilaian, petugas merujuk pada sumber data yang relevan;
5 Tulis hal-hal yang belum terlaksana, kendala, dan saran pada bagian catatan yang telah disediakan.

Identitas Responden

Nama : SMP Negeri 1 Pamona Utara

Dinas : Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Poso
Kab/Kota : Poso
Provinsi : Sulawesi Tengah

I. Keterlaksanaan Rencana Tindak Lanjut Manajemen Berbasis Sekolah (MBS)

A. Perencanaan Program

Komponen Rencana Tindak Lanjut Manajemen Berbasis Pedoman

No Pilihan Skor Sumber Data
Sekolah Penskoran

1 a. Dokumen.
1. SK Penyusun visi, misi, tujuan sekolah
Sekolah merumuskan, menetapkan dan mengembangkan visi, misi, dan tujuan lembaga dalam 2. Undangan
kerangka MBS, dengan ketentuan: 3. Daftar hadir
4. Notulen/berita acara
5. Rumusan Visi ,misi, dan tujuan Sekolah
a. Dirumuskan berdasarkan maDirumuskan berdasarkan 6. Rumusan Visi, misi Instansi di atasnya
masukan dari warga sekolah, komite sekolah, dan pihak- 7. Penulisan visi dan misi di tempat yang mudah
pihak pemangku kepentingan, serta selaras dengan dibaca oleh warga masyarakat serta pada dokumen
tujuan pendidikan nasional.ntingan, serta selaras dengan 4 Memenuhi 4 dokumen lain sebagai bentuk sosialisasi
tujuan pendidikan nasional. indikator b Observasi ketersediaan bukti
sosialisasi visi, misi, dan tujuan sekolah

c. Wawancara
dengan warga sekolah, komite sekolah, dan pihak-
b. Diputuskan dalam rapat dewan guru yang dipimpin oleh 3 Memenuhi 3 pihak pemangku kepentingan tentang perumusan
kepala sekolah indikator dan sosialisasi visi, misi, dan tujuan sekolah
c. Ditetapkan oleh kepala sekolah dan disosialisasikan
kepada semua warga sekolah dan pihak-pihak pemangku
kepentingan 2 Memenuhi 2
indikator

d. Ditinjau dan dirumuskan kembali secara berkala sesuai 1 Memenuhi 1

dengan perkembangan pendidikan indikator

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

2 Sekolah merumuskan dan menetapkan Rencana Kerja

Pedoman
Jangka Menengah (RKJM) dan Rencana Kerja Tahunan (RKT) Pilihan Penskoran Skor Sumber Data
sekolah dalam kerangka MBS , meliputi:
a. Disusun sesuai rekomendasi hasil Evaluasi Diri sekolah Dibuktikan dengan kegiatan dan bukti dokumen
dan atau rapor mutu sekolah 4 Memenuhi 4 yang bisa diamati di sekolah, meliputi:
indikator 1) Dokumen Evaluasi Diri sekolah dari pemetaan
mutu Pendidikan atau lainnya.
b. Diputuskan dalam rapat dewan pendidik dengan 2) Keterlibatan seluruh pemangku kepentingan
memperhatikan masukan dari komite sekolah dan dibuktikan melalui wawancara dengan warga
ditetapkan oleh kepala sekolah 3 Memenuhi 3 sekolah, komite sekolah, dan pihak-pihak pemangku
indikator kepentingan.
3) Beritaacaraperumusan,penetapan,dan
peninjauan kembali tujuan, dilengkapi daftar hadir
warga sekolah, komite sekolah,danpihak-
pihakpemangkukepentingan.
4) Terdapat dokumen RKJM dan RKT berbasis
Evaluasi Diri yang telah ditetapkan oleh kepala
sekolah.

c. Disahkan oleh Dinas Pendidikan kabupaten/kota. Bagi
sekolah swasta, RKJM dan RKT disahkan oleh
badan/lembaga penyelenggara pendidikan
d. Dituangkan dalam dokumen tertulis yang mudah dibaca
dan dipahami oleh pihak-pihak yang terkait
mutu Pendidikan atau lainnya.
2) Keterlibatan seluruh pemangku kepentingan
dibuktikan melalui wawancara dengan warga
sekolah, komite sekolah, dan pihak-pihak pemangku
kepentingan.
3) Beritaacaraperumusan,penetapan,dan
peninjauan kembali tujuan, dilengkapi daftar hadir
warga sekolah, komite sekolah,danpihak-
pihakpemangkukepentingan.
2 Memenuhi 2
indikator 4) Terdapat dokumen RKJM dan RKT berbasis
Evaluasi Diri yang telah ditetapkan oleh kepala
sekolah.
1 Memenuhi 1
indikator

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

3 Sekolah memiliki pedoman pengelolaan dalam kerangka Pilihan Pedoman Skor Sumber Data
MBS yang meliputi: Penskoran
a KTSP 4 jika memenuhi dokumen yang mengatur aspek pengelolaan,
7 -9 indikator meliputi:
1) KTSP
2) Kalender pendidikan/akademik.
b Kalender pendidikan/akademik 3) Struktur organisasi sekolah.
4) Pembagian tugas di antara guru.
5) Pembagian tugas di antara tenaga kependidikan.
6) Peraturan akademik.
c. Struktur organisasi sekolah 3 jika memenuhi 7) Tata tertib sekolah.
5 -6 indikator 8) Kode etik sekolah.
9) Biaya operasional sekolah
d Pembagian tugas di antara guru

e Pembagian tugas di antara tenaga kependidikan 2 jika memenuhi

3 - 4 indikator

f Peraturan akademik.

g Tata tertib sekolah 1 jika memenuhi

1 - 2 indikator

h Kode etik sekolah

i Biaya operasional sekolah

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

4 Sekolah menyusun struktur organisasi sekolah dalam

kerangka MBS yang ditetapkan melalui langkah sebagai
berikut:
a. Diputuskan dalam rapat dewan pendidik yang dipimpin
oleh kepala sekolah
Pedoman
Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
Dibuktikan dengan kegiatan dan bukti dokumen
yang bisa diamati di sekolah, meliputi:
4 Memenuhi 4 1) Notulen rapat yang berisi keputusan tentang
indikator penyusunan struktur organisasi sekolah.
2) Dokumen penetapan dan pengesahan susunan
organisasi sekolah.
3) Bukti sosialisasi kepada semua warga sekolah dan
pihakpihakpemangku kepentingan berupa notulen
atau berita acara, dilengkapi daftar hadir.
4) Bagan atau struktur organisasi sekolah.
5) Rincian tugas setiap personil dalam struktur
organisasi.
 Dibuktikan dengan kegiatan dan bukti dokumen
yang bisa diamati di sekolah, meliputi:
1) Notulen rapat yang berisi keputusan tentang
penyusunan struktur organisasi sekolah.
2) Dokumen penetapan dan pengesahan susunan
b. Ditetapkan oleh kepala sekolah organisasi sekolah.
3) Bukti sosialisasi kepada semua warga sekolah dan
3 Memenuhi 3 pihakpihakpemangku kepentingan berupa notulen
indikator atau berita acara, dilengkapi daftar hadir.
4) Bagan atau struktur organisasi sekolah.
5) Rincian tugas setiap personil dalam struktur
c. Disosialisasikan kepada semua warga sekolah dan pihak- organisasi.
pihak pemangku kepentingan
2 Memenuhi 2
indikator

d. Disahkan oleh Dinas Pendidikan kabupaten/kota. Bagi

sekolah swasta disahkan oleh badan/lembaga
penyelenggara pendidikan. 1 Memenuhi 1
indikator

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

B. PELAKSANAAN RENCANA KERJA

5 Sekolah melaksanakan kegiatan kesiswaan dalam kerangka Pedoman

MBS yang meliputi: Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
a Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 4 Memenuhi 5 Dibuktikan dengan dokumen pelaksanaan kegiatan
indikator kesiswaan yang meliputi:
1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
b Layanan konseling 3 Memenuhi 4 2) Layanan konseling.
indikator 3 Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
c Kegiatan ekstrakulikuler pramuka dan kegiatan ekstrakurikuler lainya.
2 Memenuhi 3 4) Pembinaanprestasi.
ekstrakuikuler lainnya indikator 5) Penelusuran alumni
d Pembinaan prestasi 1 Memenuhi 1 -
2 indikator
e Penelusuran alumni

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

6 Sekolah melaksanakan pengelolaan Bidang Kurikulum dan

Pedoman
Kegiatan Pembelajaran dalam kerangka MBS yang terdiri Pilihan Penskoran Skor Sumber Data
atas:
Penyusunan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) Dibuktikan dengan:
4 Memenuhi 5 1) Adanya kegiatan pengelolaan bidang kurikulum
a
indikator yang melibatkan Tim Pengembang Kurikulum di
sekolah dan tim TPMPS.
b Penyusunan Kalender Pendidikan 3 Memenuhi 4 2) Ada dokumen tentang KTSP, kalender
indikator pendidikan, program pembelajaran, penilaian hasil
belajar siswa, dan peraturan akademik
c Penyusunan Perangkat Pembelajaran 2 Memenuhi 3
indikator
d Penyusunan Penilaian Hasil Belajar Siswa 1 Memenuhi 1 -
2 indikator
e Penyusunan Peraturan Akademik

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

7 Sekolah mendayagunakan pendidik dan tenaga Pedoman

Pilihan Skor Sumber Data
kependidikan dalam kerangka MBS yang meliputi: Penskoran
7

a pemenuhan kebutuhan Dibuktikan dengan:

4 Memenuhi 4 1) Dokumen pendayagunaan pendidik dan tenaga
indikator kependidikan yang meliputi:
a) Pemenuhan kebutuhan jumlah pendidik dan
tenaga kependidikan untuk terselenggaranya
b pemberdayaan kegiatan pembelajaran.
b) Pemberdayaan pendidik dan tenaga
3 Memenuhi 3 kependidikan.
indikator
c) Pengembangan dan promosi pendidik dan tenaga
kependidikan.
c pengembangan dan promosi d) Pemberian penghargaan untuk pendidik dan
tenaga kependidikan.
2 Memenuhi 2 2) Wawancara dengan kepala sekolah apakah
indikator pembagian tugasnya berdasarkan kinerja atau
lainnya.
d penghargaan
1 Memenuhi 1
indikator

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

8 Sekolah melaksanakan penilaian kinerja pendidik dan tenaga Pedoman

kependidikan dalam kerangka MBS , meliputi: Pilihan Penskoran Skor Sumber Data
kesesuaian penugasan dengan keahlian 4 Memenuhi 5 1. Dokumen penugasan, presensi piagam
a indikator penghargaan, hasil penilaian kinerja
2. wawancara dengan
b keseimbangan beban kerja 3 Memenuhi 4 kepala sekolah, 3.
indikator Program kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan
c keaktifan ekstrakurikuler
2 Memenuhi 3
indikator
d pencapaian prestasi 1 Memenuhi 1 -
2 indikator
e keikutsertaan dalam berbagai lomba
Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

9 Sekolah menyusun pedoman pengelolaan pembiayaan

Pedoman
investasi dan operasional sesuai ketentuan dalam kerangka Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
MBS
disusun mengacu pada standar pembiayaan 4 Memenuhi 5 Dibuktikan dengan:
a 1) Dokumen pengelolaan biaya investasi dan
indikator
b mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran, dan operasional.
3 Memenuhi 4 2) Berita acara kegiatan penyusunan pedoman
jumlah dana indikator pengelolaan biaya investasi dan operasional.
c mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran 2 Memenuhi 3 3) SK Tim
indikator Manajemen BOS/keuangan tingkat sekolah
3) Wawancara dengan kepala sekolah
d mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab 1 Memenuhi 1 -
kepala sekolah dalam membelanjakan anggaran 2 indikator
e mengatur tentang pembukuan

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

10 Sekolah melibatkan peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan lembaga lain yang relevan Pedoman
dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan pendidikan Pilihan Penskoran Skor Sumber Data
dalam kerangka MBS, antara lain lembaga
a Pendidikan 4 Memenuhi 6 - a. Wawancara dengan kepala sekolah,
7 indikator b. Dokumen keterlibatan ,
c. Dokumen kemitraan,
b Kesehatan d. Laporan-laporan Kegiatan.
0
c kepolisian 3 Memenuhi 4 -
5 indikator
d keagamaan dan kemasyarakatan

e. Lingkungan 2 Memenuhi 2-
3 indikator
f Dunia usaha 1 Memenuhi 1-
2 indikator
g Pengembangan minat dan bakat

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

11 Sekolah menerapkan prinsip kemandirian dalam Manajemen Pedoman

Berbasis Sekolah (MBS), yang ditunjukkan antara lain: Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
a terdapat unit-unit usaha/income generating untuk a. Wawancara dengan kepala sekolah,
menghasilkan pemasukan dana b. Dokumen sistem informasi manajemen
4 Memenuhi 4
indikator
c. menugaskan seorang guru atau
tenaga kependidikan untuk melayani permintaan
b terjalin kerjasama dengan pihak lain dalam bidang informasi maupun pemberian informasi atau
komersial untuk memperoleh pemasukan dana pengaduan dari masyarakat berkaitan dengan
3 Memenuhi 3
indikator pengelolaan sekolah baik secara lisan maupun
tertulis dan semuanya direkam dan
didokumentasikan
0 d. Laporan-laporan Kegiatan.
c terdapat peran dan fungsi komite sekolah dalam hal
bantuan pemikiran, tenaga, kepengawasan,
pendanaan/keuangan 2 Memenuhi 2
indikator

d mengoptimasikan potensi sumber daya sekolah (SDM,

sarpras, lingkungan fisik/sosial, dan lain-lain) dan
masyarakat sekitarnya sehingga menghasilkan 1 Memenuhi 1
keuntungan ekonomi maupun penggalian ide-ide, indikator
program, dan lainnya
e memberdayakan alumni untuk memperoleh pemasukan
dana dan masukan program sekolah

f terjalin kerjasama dengan perusahaan sekitar untuk

membantu dana pendidikan melalui sponsorship atau
beasiswa

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

C. PENGAWASAN DAN EVALUASI

12 Sekolah melaksanakan program pengawasan secara
obyektif, bertanggung jawab dan berkelanjutan dalam Pedoman
kerangka MBS Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran

a Pengawasan di sekolah didasarkan pada a. Wawancara dengan kepala sekolah,

Standar Nasional Pendidikan. b. Dokumen penyusunan program pengawasan
4 Memenuhi 4 internal,
indikator c. Dokumentasi kegiatan,
d. Laporan-laporan Kegiatan.

b Pengawasan diterapkan dalam pelaksanaan pemenuhan

SNP
3 Memenuhi 3
indikator

c Pengawasan pengelolaan sekolah meliputi pemantauan,

supervisi,
evaluasi, pelaporan, dan tindak lanjut hasil pengawasan 2 Memenuhi 2
indikator

d Sekolah mendokumentasikan dan menggunakan hasil

pemantauan, supervisi, evaluasi, dan pelaporan serta
catatan tindak lanjut
untuk memperbaiki kinerja sekolah, dalam pengelolaan
pembelajaran dan pengelolaan secara keseluruhan 1 Memenuhi 1
indikator

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

13 Sekolah melakukan evaluasi diri terhadap kinerja Pedoman

sekolah dalam rangka pemenuhan SNP Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
a evaluasi proses pembelajaran secara periodik, sekurang- 4 Memenuhi 4 - a. Wawancara dengan Kepala sekolah,
kurangnya dua 5 indikator b. Dokumen EDS,
kali dalam setahun, pada akhir semester akademik; c. Laporan-laporan Kegiatan.
b evaluasi program kerja tahunan secara periodik 3 Memenuhi 3
sekurang-kurangnya indikator
satu kali dalam setahun, pada akhir tahun anggaran 0
c Sekolah menetapkan prioritas indikator untuk mengukur, 2 Memenuhi 2
menilai indikator
kinerja, dan melakukan perbaikan dalam rangka
d Evaluasi diri sekolah dilakukan secara periodik berdasar 1 Memenuhi 1
pada data indikator
dan informasi yang sahih.
e Sekolah menetapkan prioritas indikator untuk mengukur,
menilai
kinerja, dan melakukan perbaikan dalam rangka
pelaksanaan Standar Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)
Nasional Pendidikan.

D. KEPEMIMPINAN SEKOLAH

14 Kepala sekolah melaksanakan tugas kepemimpinan dalam Pedoman

kerangka MBS yang meliputi Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
a Menjabarkan visi ke dalam misi target mutu 1) Dokumen pelaksanaan tugas kepala sekolah
2) Wawancara
4 jika memenuhi
b Merumuskan tujuan dan target mutu yang akan dicapai 8 -10 indikator
 1) Dokumen pelaksanaan tugas kepala sekolah
2) Wawancara

c Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan

kelemahan sekolah

d Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja

tahunan untuk pelaksanaan peningkatan mutu
3 jika memenuhi
e Melibatkan guru dan komite dalam pengambilan 5 -7 indikator
keputusan

f Meningkatkan motivasi kerja pendidik dan tenaga

kependidikan.
2 jika memenuhi
g Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi 3 - 4 indikator
siswa

h Meningkatkan mutu pendidikan

1 jika memenuhi
i Memberi teladan dan menjaga nama baik lembaga. 1 - 2 indikator

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

15 Kepala sekolah dalam pengelolaan sekolah menerapkan Pedoman

prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran dalam kerangka Pilihan Penskoran
Skor Sumber Data
MBS, meliputi
a Membangun tujuan bersama Wawancara dengan kepala sekolah
4 jika memenuhi 1 Bukti hasil rapat
5 -6 indikator 2. Notulen briefing
3. Dapodik
b Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam
mengembangkan kurikulum 3 jika memenuhi Dokumen:
4 indikator a) Laporan pelaksanaan supervisi proses
pembelajaran secara teratur.
c Mengembangkan motivasi pendidik dalam b) Penilaian hasil belajar.
mengembangkan kompetensi 2 jika memenuhi c) Data pokok pendidikan.
permintaan informasi maupun pemberian informasi atau 3 indikator d) Catatan guru BK
pengaduan dari 0
d Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran
melalui pelaksanaan monitoring atau supervisi. 1 jika memenuhi
1 - 2 indikator

e Mengembangkan sistem penilaian dalam memantau

perkembangan belajar siswa

f Mengambil keputusan berbasis data

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

E. SISTEM INFORMASI MANAJEMEN

16 Sekolah memiliki sistem informasi manajemen (SIM) dalam Pedoman

kerangka MBS yang meliputi: Pilihan Penskoran Skor Sumber Data

a pengelolaan SIM a. Wawancara dengan kepala sekolah,

4 Memenuhi 4 b. Dokumen sistem informasi manajemen
indikator
b penyediaan fasilitas SIM c. menugaskan seorang guru atau
3 Memenuhi 3
indikator tenaga kependidikan untuk melayani permintaan
0 informasi maupun pemberian informasi atau
pengaduan dari masyarakat berkaitan dengan
pengelolaan sekolah baik secara lisan maupun
tertulis dan semuanya direkam dan
didokumentasikan
d. Laporan-laporan Kegiatan.
 a. Wawancara dengan kepala sekolah,
b. Dokumen sistem informasi manajemen

c. menugaskan seorang guru atau

tenaga kependidikan untuk melayani permintaan
0 informasi maupun pemberian informasi atau
c penugasan pengelola SIM pengaduan dari masyarakat berkaitan dengan
2 Memenuhi 2 pengelolaan sekolah baik secara lisan maupun
indikator tertulis dan semuanya direkam dan
didokumentasikan
d pelaporan data dan informasi d. Laporan-laporan Kegiatan.
1 Memenuhi 1
indikator
Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

17 Sekolah melaksanakan Kemitraan/Kerjasama dalam Pedoman

Pengelolaan SIM, antara lain ditunjukkan oleh: Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
a terdapat tim khusus humas atau tim kerjasama dengan tup Sumber Data
4 Memenuhi 5
indikator
b memiliki website sendiri SK tim humas dan tim kerja sama
3 Memenuhi 4
indikator
c SIM yang lengkap dalam hal kesiswaan, kurikulum, website sekolah, email sekolah, dsb.
pembelajaran, ketenagaan, sarpras, dan sebagainya 2 Memenuhi 3
indikator
d adanya kontrak kerjasama yang dituangkan dalam MoU
atau piagam kerjasama dengan pihak terkait 1 Memenuhi 1
indikator
Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

Sub Total
Catatan:
1. Hal-hal yang belum terlaksana:

2. Kendala

3. Saran

II PENYIAPAN SKB 4 MENTERI

Perencanaan Program

1 Pedoman
Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan Pilihan Penskoran Skor Sumber Data
a. Toilet atau kamar mandi bersih yang memadai a. Wawancara dengan kepala sekolah,
jumlahnya 1 jika memenuhi b. Bukti fisik/Dokumentasi sarana.
3 indikator
1

a. Wawancara dengan kepala sekolah,

b. Bukti fisik/Dokumentasi sarana.

b. Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau

cairan pembersih tangan (hand sanitizer) di depan
gerbang sekolah dan di depan kelas

c. Memiliki Disinfektan/cairan pembersih kuman yang

memadai

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

2 Pedoman
Ketersediaan fasilitas kesehatan Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
a. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, a. Wawancara dengan kepala sekolah,
seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya 1 jika memenuhi b. Bukti fisik/Dokumentasi sarana., banner slogan
5 indikator kaawasan wajib masker, 1 thermogan untuk 150
siswa
b. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau
masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu

c. Thermogun (pengukur suhu tubuh)

d. satuan pendidikan bersedia menyiapkan 1 ruang yang

dapat digunakan sebagai ruang isolasi sementara

e. sekolah memiliki Alat Pelindung Diri (APD) lainnya seperti

face shield, sarung tangan latex, dsb

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh

PilihanPedoman Penskoran Skor Sumber Data
melakukan kegiatan di satuan pendidikan
a. a. Wawancara dengan kepala sekolah,
Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi b. Dokumen terkait pemetaan,
medis comorbid yang tidak terkontrol
b. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak 1 jika memenuhi c. peta zonasi covid 19 yang dikeluarkan oleh
4 indikator pemda

c. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat

perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari

d. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat

kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

4 Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan Pedoman
tetap menerapkan protokol kesehatan, terkait kesiapan Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan
a. Sosialisasi kesiapan sarana dan pembelajaran kepada a. Wawancara dengan kepala sekolah,
orangtua b. Dokumen daftar hadir, berita acara, surat
1 jika memenuhi kesepakatan.
3 indikator

b. Izin orangtua untuk pembelajaran tatap muka

c. satuan pendidikan bersedia melibatkan orang tua untuk

terlibat dalam pendampingan murid pada program
blended learning yang akan dijalankan oleh guru

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

Penerapan Pembelajan Tatap Muka

5 Sekolah menerapkan Pembelajaran Tatap Muka dengan Pedoman

prosedur: Pilihan Skor Sumber Data
Penskoran
a Jarak tempat duduk minimal 1,5 (satu koma lima) meter a. Wawancara dengan kepala sekolah,
dan jumlah peserta didik maksimal 18 (delapan belas) b. Dokumen pelaksanaan pembelajaran tatap
peserta didik per kelas muka ,
1 jika memenuhi
9 indikator c. Laporan-
laporan Kegiatan.

b Sekolah menetapkan jumlah hari dan jam pembelajaran

Tatap Muka dengan pembagian rombongan belajar
(shift) dengan tetap mengutamakan kesehatan dan
keselamatan warga satuan pendidikan.

c Perilaku wajib di seluruh lingkungan sekolah dengan

menggunakan masker, sering mencuci tangan dengan
sabun, membawa handsanitizer, serta menghindari
kontak fisik dan menjaga jarak

d Kondisi medis warga sekolah sehat dan tidak memiliki

penyakit penyerta

e. kantin beroperasi dengan tetap menjaga protokol

kesehatan.
 f. Kegiatan Olahraga dan Ekstrakurikuler dilaksanakan
dengan tidak menggunakan fasilitas yang harus dipegang
oleh banyak orang secara bergantian
dalam waktu yang singkat dan/atau tidak memungkinkan
penerapan jaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter

g. Kegiatan selain pembelajaran dilaksanakan dengan tetap

memperhatikan protokoler kesehatan

h Mendapatkan surat izin dari dinas pendidikan

i Mendapatkan persetujuan dari orangtua

Kendala, Permasalahan, dan solusi (Pertanyaan terbuka)

Sub Total 0
Catatan:
1. Hal-hal yang belum terlaksana:

2. Kendala

3. Saran
 REKAP HASIL PENILAIAN

No Komponen Jml Butir Skor Nilai

Soal Capaian

1 #NAME? 15 #NAME? ###

2 b 19 #NAME? ###
3 #NAME? 4 #NAME? ###
4 Penilaian 20 #NAME? ###
5 #NAME? #NAME?
6 #NAME? #NAME?
7 #NAME? #NAME?
5 #NAME? 4 #NAME? ###
Jumlah 62 #NAME? ###
 GRAFIK HASIL PENILAIAN

NILAI

P e n i l ai an o l e h S at u an P e n d i d i k an

P e n i l ai an

P e n g aw as an P r o s e s P e mb e l aj ar an

P e l ak s an aan P e mb e l aj ar an

P e r e n c an aan P e mb e l aj ar an

0 2 4 6 8
6 8 10 12