NO KOMPONEN NO KOMPONEN

I. MANAJERIAL I. MANAJERIAL
A. Perencanaan Program Sekolah A. Perencanaan Program Sekolah
I.A. KS menyusun program Sekolah I.A.1 KS menyusun program Sekolah
1
1 Mengembangkan,mensosialisasikan,mengeval 2 Penyusunan RKJM/RKS
uasi Visi,Misi,dan Tujuan Sekolah

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Undangan dan Daftar Hadir rapat a. Dokumen Rencana Kerja Jangka

penyusunan visi,misi dan tujuan yang Menengah (RKJM) atau RPS/RKS
melibatkan pemangku kepentingan
b. Notulen rapat penyusunan visi,misi dan b. Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
tujuan yang melibatkan pemangku menggunakan instrumen Rapor Pendidikan
atau instrumen lainnya.
kepentingan
c. Berita acara penyusunan visi,misi,dan c. Berita Acara perumusan, Review dan
tujuan yang melibatkan pemangku Penetapan.
kepentingan
d. Analisis kebutuhan sekolah(table d. SK Tim Pengembang Sekolah (warga
analisis SWOT) sekolah, komite sekolah, dan pihakpihak
pemangku kepentingan lain)
e. Undangan dan Daftar Hadir sosialisasi e. Undangan dan Daftar hadir pihak yang
visi,misi,dan tujuan sekolah terlibat.
f. Notulen sosialisasi visi,misi,dan tujuan f. Foto kegiatan
sekolah
g. Menggunakan berbagai media
sosialisasi visi,misi,dan tujuan sekolah
(banner,poster,medsos)
h. Dokumen evalusi visi,misi,dan tujuan
tahuanan(Und,daftar hadir,notula,foto
rapat)
i. Catatan dukungan dan hambatan
pelaksanaan program kegiatan
j. Perbaikan visi,misi dan tujuan secara
berkelanjutan berdasarkan hasil
evaluasi
k. Foto kegiatan penyusunan ,sosialisasi
dan evaluasi visi misi dan tujuan yang
melibatkan pemangku kepentingan
NO KOMPONEN NO KOMPONEN
I. MANAJERIAL
A. Perencanaan Program Sekolah B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.A. KS menyusun program Sekolah I.B.1. Standar Isi
1
3 Penyusunan RKT/RKAS/RAPBS, secara 4 Mengembangkan, mengimplementasikan
konsisten, partisipatif, kolaboratif, transformatif dan mengevaluasi kurikulum secara
dan efektif dengan mengembangkan ide-ide sistematis, kreatif, inovatif, dan efektif.
kreatif dan inovatif dalam usaha pengembangan
program sekolah dalam rangka mencapai visi,
misi, dan tujuan.

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Dokumen Rencana Kerja Jangka a. SK Tim Pengembang Kurikulum

Menengah (RKJM) atau RPS/RKS (melibatkan guru, tendik, konselor,
komite sekolah, dan pihakpihak
pemangku kepentingan lain)
b. Undangan dan Daftar Hadir raker
penyusunan kurikulum yang
melibatkan pemangku kepentingan
c. Notulen raker penyusunan visi misi
dan tujuan yang melibatkan
pemangku kepentingan
d. Catatan / BA evaluasi kurikulum
sebelumnya
e. Berita acara/ catatan rekomendasi
hasil evaluasi raker yang
memperlihatkan dipergunakannya
hasil evaluasi
f. Panduan Pembelajaran yang mudah
dipahami dan dilaksanakan
g. Foto kegiatan raker evaluasi dan
penyusunan kurikulum yang
melibatkan pemangku kepentingan
h. Rekomendasi adanya Perbaikan
dari hasil Evaluasi
b. Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
menggunakan instrumen Rapor
Pendidikan atau instrumen lainnya.
c. Berita Acara perumusan, Review dan
Penetapan
d. Undangan dan Daftar hadir pihak yang
terlibat
e. Foto Kegiatan
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.B. Standar Isi
1 1
5 Penyusunan Perencanaan Pembelajaran
BUKTI FISIK
a. Program Tahunan dan Program
Semester
b. Silabus
c. RPP Yang memuat metode
pembelajaran yang mendorong siswa
aktif
d. RPP yang dilampiri LKPD/ tugas yang
bervariasi dan menantang
e. RPP yang memuat pengembangan
ketrampilan berpikir tingkat tinggi
(HOTS)
f. RPP yang memuat materi
pembelajaran melalui pengalaman
konkret
g. RPP yang memuat strategi
pembelajaran terhadap pemecahan
masalah
h. RPP yang memuat berbagai tehnik/
metode dan aspek penilaian
i. RPP yang memuat sarana dan
prasarana sebagai media dan sumber
belajar
j. Daftar sarana prasarana sebagai
media dan sumber belajar
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.B. Standar Isi
6 Perencanaan pembelajaran aktif, kreatif
dan inovatif dengan mengoptimalkan
lingkungan sesuai konteks mata pelajaran
BUKTI FISIK
a. Menggunakan metode
pembelajaran bervariasi dan
menantang dengan merancang
penelitian sederhana,
melakukan tugas proyek,
pembelajaran kooperatif,
problem based learning, dll.
b. Menggunakan media
pembelajaran yang bervariasi
dan memotivasi dengan
menggunakan PPT, video, objek
konkrit, objek tiruan, dll.
c. Menggunakan berbagai sumber
belajar yang bervariasi, buku,
paper, jurnal,koran, nara
sumber, video
d. Memanfaatkan lingkungan di
dalam sekolah sebagai sumber
belajarkebun s yaituekolah,
halaman sekolah, perpustakaan
sekolah, koperasi sekolah,
kantin sekolah dll.
e. Memanfaatkan lingkungan di
luar sekolah sebagai sumber
belajar, yaitu pasar, kantor,
keluarga dll.
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

I.B. Standar Isi I.B. Standar Proses
2 1
7 Pelaksanaan Proses Pembelajaran 8 Siswa Menunjukkan keterampilan
berkomunikasi

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Penggunaan media pembelajaran dan / a. Guru melaksanakan pembelajaran dengan

alat peraga yang bervariasi materi berkomunikasi efektif secara lisan
dalam bentuk keterampilan tanya jawab,
b. Lembar kerja praktik/ lembar tugas/ mengemukakan pendapat, presentasi
lembar praktikum, dll dan ,memanfaatkan TIK

c. Penggunaan sarana dan prasarana b. Sekolah melaksanakan ekstrakurikuler

yang sesuai dengan tujuan dengan materi berkomunikasi efektif secara
pembelajaran tertulis dalam bentuk keterampilan tanya
jawab, mengemukakan pendapat, presentasi
d. Jurnal/ catatan pelaksanaan dan memanfaatkan TIK
pembelajaran
c. Dokumen karya dan prestasi komunikasi
lisan dan tertulis hasil pembelajaran
e. Modul ajar yang digunakan untuk
pembelajaran d. Daftar nilai keterampilan berkomunikasi hasil
pembelajaran

e. Guru melaksanakan pembelajaran dengan

materi berkomunikasi efektif secara tertulis
dalam bentuk membuat kalimat dan paragraf
efektif, membuat karya tulis dan membuat
tulisan di media

f. Sekolah melaksanakan ekstrakurikuler

dengan materi berkomunikasi efektif secara
tertulis dalam bentuk membuat kalimat dan
paragraf efektif, membuat karya tulis dan
membuat tulisan di media

g. Dokumen karya dan prestasi komunikasi

lisan dan tertulis hasil ekstrakurikuler

h. Daftar nilai keterampilan berkomunikasi hasil

ekstrakurikuler
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan B.
I.B.2 Standar Proses I.B.2
9 Siswa Menunjukkan keterampilan 10
berpikir kritis dalam pemecahan masalah
BUKTI FISIK
a. Guru dalam pembelajaran memberi
kesempatan kepada siswa untuk
berfikir kritis melalui kegiatan
mengidentifikasi masalah,
menganalisis masalah, dan
memecahkan masalah secara kreatif
b. Catatan guru tentang penilaian berfikir
kritis
c. Produk Hasil Karya Siswa sebagai
implikasi pembelajaran/kegiatan
berfikir kritis
d. Foto-foto kegiatan pembelajaran
dalam pemberian keterampilan berfikir
kritis
e. Prestasi dalam bentuk Produk Lisan
dalam keterampilan berfikir kritis
f. Prestasi dalam bentuk Tulisan dalam
keterampilan berfikir kritis
NO KOMPONEN
Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
Standar Proses
Siswa Menunjukkan keterampilan kreatifitas
dan inovasi
BUKTI FISIK
a. Guru dalam pembelajaran memberi
kesempatan kepada siswa untuk kreativitas
dan inovasi, dalam hal menemukan
gagasan/konsep baru, menganalisis dan
mengevaluasi ide-ide, mengembangkan
gagasan dan konsep yang sudah ada, dan
menerapkan konsep/gagasan baru
b. Catatan guru dan daftar nilai tentang
penilaian kreativitas dan inovasi dalam
pembelajaran
c. Laporan kegiatan keterampilan kreatif dan
inovatif yang berisi data jenis kegiatan, data
partisipasi siswa, data karya siswa, data
prestasi dari hasil proses pembelajaran
d. Produk Hasil Karya Siswa dalam bentuk
lisan, tulisan dan lainnya sebagai implikasi
pembelajaran yang menerapkan kreativitas
dan inovasi
e. Laporan kegiatan keterampilan kreatif dan
inovatif yang berisi data jenis kegiatan, data
partisipasi siswa, data karya siswa, data
prestasi dari hasil kegiatan ekstrakurikuler
f. Produk Hasil Karya Siswa dalam bentuk
lisan, tulisan dan lainnya sebagai implikasi
kegiatan ekstrakurikuler yang menerapkan
kreativitas dan inovasi
g. Foto Foto kegiatan terkait implementasi
kegiatan pembelajaran dan ekstrakurikuler
dalam implementasi keterampilan berfikir
kritis
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

I.B.3 Standar Kompetensi Lulusan I.B.3 Standar Kompetensi Lulusan
11 Siswa Menunjukkan keterampilan kreatifitas 12 Siswa Menunjukkan budaya perilaku
dan inovasi disiplin pada berbagai situasi

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Daftar hadir rapat pembentukan tim kegiatan a. Dokumen Tata Tertib sekolah,
ekstrakurikuler menyangkut Disiplin Waktu, Disiplin
Berpakaian dan Patuh terhadap Tata
b. Dokumen program/kegiatan Tertib Sekolah baik di dalam maupun di
ekstrakurikule/jadwal kegiatan
luar lingkungan sekolah
ekstrakurikuler

c. Surat tugas pembina kegiatan b. Dokumen Sosialisasi Program Tata

Tertib Sekolah
d. Daftar hadir pembina/pendamping kegiatan
ekstrakurikuler c. Penghargaan dan Sanksi terhadap Tata
Tertib Sekolah

e. SK Tim lomba kegiatan ekstrakurikuler

d. Buku Catatan Kedisiplinan dan Tata
Tertib oleh guru
f. Surat tugas siswa mengikuti suatu kompetisi

e. Buku Catatan Kedisiplinan dan Tata

g. Bukti prestasi (piala dan /atau piagam) Tertib oleh Tenaga Kependidikan

h. Buku Catatan Prestasi f. Buku Piket Catatan Keterlambatan,

Ketidakdisiplinan dalam berpakaian dan
tata tertib sekolah
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.B.3 Standar Kompetensi Lulusan
13 Siswa Menunjukkan budaya perilaku religius
dengan pengamalannya dalam aktivitas di
sekolah
BUKTI FISIK
a. Laporan pembiasaan perilaku religius
dengan kebiasaan berdoa dan
mengucapkan salam
b. Laporan pembiasaan perilaku religius
dalam kepedulian sosial
c. Laporan pembiasaan perilaku religius
dalam kepedulian terhadap lingkungan
d. Program dan atau pelaksanaan sikap
toleran dan kerukunan hidup antar
pemeluk agama
e. Buku Catatan guru tentang sikap toleran
dan kerukunan hiduo antar pemeluk
agama/kepercayaan
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional
Pendidikan
I.B.3 Standar Kompetensi Lulusan
14 Siswa Menunjukkan budaya perilaku
tangguh dan bertanggungjawab dalam
aktivitas di sekolah
BUKTI FISIK
a. Peraturan akademik tentang bentuk
penugasan yang diberikan kepada
siswa, proses pengerjaan,
pengumpulan tugas dan perilaku
tanggung jawab siswa dalam
pembelajaran
b. Catatan guru tentang ketepatan siswa
dalam mengerjakan tugas, semangat
siswa dalam belajar dan tidak mudah
menyerah dalam mengerjakan tugas
c. Catatan guru tentang penyelesaian
tugas siswa
d. Daftar portofolio siswa
e. Laporan pelaksanaan kegiatan
ekstrakurikuler yang dilaksanakan di
sekolah
f. Daftar hadir siswa dalam kegiatan
ekstrakurikuler
g. Foto dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

I.B.4 Standar Pendidik dan Tenaga I.B.4 Standar Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Kependidikan
15 Menerapkan pengelolaan guru dan tenaga 16 Penilaia Kinerja guru
kependidikan secara efektif, efisien, dan
akuntabel pada kegiatan rekrutmen,
seleksi, dan penugasan

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. SOP atau panduan dan tata kelola yang a. SK Pendelegasian penilai Penilaian
memungkinkan guru dan tenaga Kinerja Guru dan Tendik
kependidikan dapat melakukan aktivitas
kerja dengan mudah dan efekti b. Jadwal pelaksanaan PKG dan PK
b. SK Pembagian tugas guru dan tenaga Tendik
kependidikan
c. Jadwal pelaksanaan PKG dan PK
c. Uraian tugas guru dan tenaga Tendik
kependidikan
d. Daftar hadir pelaksanaan PKG dan Pk
d. Daftar nama guru dan tenaga Tendik
kependidikan disertai jenjang pendidikan

e. Hasil Pelaksanaan PKG dan PK

e. Sosialisasi rekrutmen guru dan tenaga Tendik
kependidikan melalui berbagai media

f. Bukti penghargaan atau sanksi

NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.B.4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
17 Penilaia Kinerja Tenaga Kependidikan
BUKTI FISIK
a. SK Pendelegasian penilai
Penilaian Kinerja Tendik
b. Jadwal pelaksanaan PK Tendik
c. Jadwal pelaksanaan PK Tendik
d. Daftar hadir pelaksanaan dan
PK Tendik
e. Hasil Pelaksanaan PK Tendik
f. Bukti penghargaan atau sanksi
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.B.5 Standar Sarana dan Prasarana
18 Sekolah melaksanakan pengelolaan Sarana
dan Prasarana
BUKTI FISIK
a. Panduan/ SOP pelaksanaan sarpras
b. Undangan dan daftar hadir rapat
penyusunan program pengelolaan
sarana dan prasarana secara
konsisten dan efisien dengan
melibatkan semua warga sekolah
c. Notula rapat penyusunan program
sarana dan prasarana
d. Dokumen program sarana
prasarana sekolah dalam rangka
perencanaan, pencatatan,
pemanfaatan, pemeliharaan sarana
dan prasarana pendidikan sehingga
dapat difungsikan dengan baik
e. Bukti penggunaan sarana dan
prasarana untuk kegiatan
pembelajaran
f. Dokumen jadwal dan pemantauan
pelaksanaan kegiatan sarana dan
prasarana
g. Dokumen Laporan kegiatan program
sarana prasarana
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan B. Pengelolaan Standar Nasional

Pendidikan
I.B.5 Standar Sarana dan Prasarana I.B.6 Standar Pengelolan
19 Pemanfatan Sarpras sebagai pendukung 20 Membuat Perencanaan, Melaksanakan dan
pembelajaran Mengevaluasi Penjaminan Mutu Internal
Sekolah setiap tahun terkait pencapaian
standar nasional pendidikan

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Daftar Sarpras yang digunakan sebagai a. Dokumen EDS/ rapot mutu/ rapot
pendukung proses pembelajaran pendidikan

b. Sebagian besar mata pelajaran (75%) b. Catatan rekomendasi evaluasi

merencanakan penggunaan sarpras program berdasar analisis EDS/rapot
dalam pembelajaran di kelas da di luar pendidikan
kelas
c. Undangan, daftar hadir rapat kegiatan
c. Tersedia LKPD prosedur penggunaan sesuai RKAS/program sekolah
sarpras sebagai media pembelajaran
d. Notula dan foto/ video dokumentasi
d. Pemanfaatan sarpras di dalam, di luar rapat penyusunan RKAS
kelas dan di luar sekolah
e. RKAS berdasar rapor mutu
e. Foto penggunaan sarpras dalam
kegiatan pembelajaran di dalam, di luar
kelas dan di luar sekolah

f. Catatan pelaksanaan kegiatan

g. Dokumen laporan kegiatan

h. Undangan, daftar hadir rapat

evaluasi RKAS

i. Notula, foto/ video rapat evaluasi

RKAS

j. Catatan rekomendasi evaluasi

keterlaksanan program RKAS
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.B.6 Standar Pengelolan
21 Menciptakan suasana belajar yang
memperhatikan keamanan, kenyamanan,
kebersihan, dan memudahkan siswa untuk
belajar
BUKTI FISIK
a. Foto pengaturan tempat duduk siswa
untuk kegiatan pembelajaran, diskusi,
presentasi, praktik, dll.
b. Foto pengaturan fasilitas kelas untuk
kemudahan akses dan keamanan dalam
pemanfaatan
c. Video kegiatan presentasi terjadinya
saling mempercayai dan menghargai
antar siswa dalam hal terjadi hubungan
interpersonal antar siswa dan diskusi
antar siswa yang saling menguatkan
d. Foto keterlibatan siswa dalam kegiatan
kebersihan kelas untuk mendukung
proses belajar
NO KOMPONEN
B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.B.6 Standar Pengelolan
22 Partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran
BUKTI FISIK
a. Peraturan akademik tentang
pembentukan kelompok diskusi dengan
pengelompokan secara heterogen
.
b. video proses pembentukan kelompok
dalam pembelajaran di kelas
c. Video pembelajaran yang menunjukkan
suasana pembelajaran yang
menyenangkan
d. Video kegiatan presentasi terjadinya
saling mempercayai dan menghargai
antar siswa dalam hal terjadi hubungan
interpersonal antar siswa, diskusi antar
siswa dan antar siswa dengan guru
e. Video pembelajaran yang
menunjukkan guru
menggunakan media dan
sumber belajar untuk
mendukung pencapaian tujuan
pembelajaran
f. Video pembelajaran yang
menunjukkan keterkaitan materi
pembelajaran dengan konteks
kehidupan
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

I.B.7 Standar Pembiayaan
23 Mengelola perencanaan anggaran
pendapatan dan belanja sekolah/ madrasah
berdasarkan evaluasi diri
I.B.7 Standar Pembiayaan
24 Realisasi penggunaan program dan
anggaran belanja dilakukan berdasarkan
perencanaan yang telah disusun dan
disahkan dan diaudit secara internal dan
eksternal

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Undangan, daftar hadir, notulen, .

dokumentasi rapat penyusunan a. Laporan penggunaan anggaran sesuai
RAPBS perencanaan secara transparan dan
akuntabel
b. Draf RAPBS
b. Laporan kegiatan
pelaksanaan program
Sekolah
c. EDS

c. laporan kegiatan pengawasan

d. Dokumen rapat penyusunan
program Sekolah
RKS/RAPBS/Pengembangan
Sekolah
d. Dokumen audit pelaksanaan
anggaran/RAPBS

e. laporan kegiatan
pelaksanaan dan
pengawasan program
Sekolah
f. Dokumen audit
pelaksanaan
anggaran/RAPBS

g. Daftar hadir, notulen,

dokumentasi
pemeriksaan oleh komite
dan tim audit internal

h. Daftar hadir, notulen,

dokumentasi
pemeriksaan oleh komite
dan tim audit eksternal
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

B. Pengelolaan Standar Nasional B. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

Pendidikan
I.B.8 Standar Penilaian I.B.8 Standar Penilaian
25 Pelaksanaan proses penilaian 26 Pelaksanaan remedial dan pengayaan

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

. .
a. Rubrik Penilaian praktik/ produk/ a. Analisis hasil Ulangan dan
proyek/ dll) daya serap siswa

b. Hasil laporan siswa ( Penelitian/ b. Program Remidial/ Pengayaan

Praktik/ Produk/ Project) (jadwal dan rencana strategi
pelaksanaan)
c. Catatan hasil penilaian kerja siswa
c. Pelaksanaan Remidial/
d. Kisi -kisi dan soal tes tertulis, serta Pengayaan
pedoman penskoran
d. Bukti pelaksanaan
Remidial/pengayaan dengan
berbagai strategi

e. Kisi -kisi dan soal tes tidak e. Nilai tes remidial siswa
tertulis/ lisan, serta
pedoman penskoran
f. Kisi -kisi dan soal tes f. Materi Remidial/ pengayaan
penugasan terstruktur dan
KMTT, serta pedoman
penskoran

g. Kisi -kisi dan soal tes

ketrampilan (praktik/
proyek/ produk)

h. Catatan / jurnal penilaian

sikap/ Penilaian diri/
Penilaian antar teman

i. Daftar nilai Pengetahuan/

tes tertulis

j. Daftar nilai ketrampilan/

tes tidak tertulis

k. Daftar nilai sumatif

NO KOMPONEN
C. Pengelolaan Standar Nasional
Pendidikan
I.C.1 Melaksanakan Pengawasan
27 Pengawasan pengelolaan anggaran
sekolah dan program sekolah
BUKTI FISIK
. .
a. memeriksa pengeluaran keuangan
sekolah secara berkala (setiap
bulan atau triwulan)
b. Berita acara pemeriksaan
keuangan sekolah
c. Melakukan pengawasan dan
membuat catatan keterlaksanaan
program sekolah
d. Merumuskan tindak lanjut hasil
pengawasan keterlaksanaan
program sekolah
NO KOMPONEN
C. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.C.1 Melaksanakan Pengawasan
28 Keterlibatan masyarakat dalam perencanaan,
pelaksanaan, dan pengawasan program
sekolah
BUKTI FISIK
a. Undangan dan daftar hadir rapat
penyusunan RKS Pengembangan
Sekolah yang melibatkan masyarakat
b. Notula rapat penyusunan RKS
Pengembangan Sekolah yang melibatkan
masyarakat
c. Berita Acara rapat penyusunan RKS
Pengembangan Sekolah yang melibatkan
masyarakat
d. Foto/ Video rapat penyusunan RKS
Pengembangan Sekolah yang melibatkan
masyarakat
e. Laporan kegiatan penyusunan perencanaan
program sekolah
f. Laporan kegiatan pelaksanaan program
sekolah
g. Laporan kegiatan pengawasan program
sekolah
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

C. Pengelolaan Standar Nasional C. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

Pendidikan
I.C.2 Kepala Sekolah Melaksanakan I.C.2 Kepala Sekolah Melaksanakan Evaluasi
Evaluasi
29 Melaksanakan evaluasi untuk 30 Melakukan evaluasi dan refleksi hasil
meningkatkan prestasi belajar kegiatan

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

. .
a. Program Peningkatan Mutu a. Guru melakukan evaluasi diri dan refleksi
Sekolah berdasarkan hasil berdasarkan hasil penilaian siswa, teman
evaluasi sejawat dan hasil supervisi KS

b. Daftar Nilai Ujian Sekolah b. Daftar guru yang mempunyai

seluruh Mata Pelajaran dalam 3 rekaman video/audio, dan digunakan
tahun terakhir untuk evaluasi dan refleksi diri
c. Kegiatan diskusi dan diseminasi
c. Grafik Rerata Ujian Sekolah hasil evaluasi diri dan refleksi
seluruh Mata Pelajaran, 3 tahun kepada teman sejawat yang
terakhir difasilitasi sekolah

d. Daftar Nilai Rapor Kelas IX d. Undangan dan daftar hadir kegiatan

seluruh Mata Pelajaran, 3 tahun diskusi-desiminasi hasil evaluasi dan
terakhir refleksi

e. Grafik Rerata nilai rapor e. Notulen kegiatan diskusi-desiminasi hasil

kelas IX seluruh Mata evaluasi dan refleksi
Pelajaran, 3 tahun terakhir

f. Foto-foto kegiatan
NO KOMPONEN
D. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
I.D. Melaksanakan Kepemimpinan Sekolah
1 1
31 Memberikan layanan bimbingan dan
konseling siswa dalam bidang
pribadi, social, akademik dalam
pencapaian dan pengembangan
prestasi
BUKTI FISIK
. .
a. Dokumen Program layanan BK bidang
pengembangan pribadi
b. Dokumen Laporan layanan BK bidang
pengembangan pribadi
c. Jadwal, Undangan, daftar hadir
pelaksanaan kegiatan layanan BK bidang
pengembangan pribadi
d. Dokumen Program layanan BK bidang
sosial
e. Dokumen Laporan layanan BK bidang
sosial
f. Jadwal, Undangan, daftar hadir
pelaksanaan kegiatan layanan BK bidang
pengembangan social
g. Dokumen Program layanan bimbingan
akademik
h. Dokumen Laporan layanan bimbingan
akademik
i. Jadwal, Undangan, daftar hadir
pelaksanaan kegiatan layanan BK bidang
pengembangan akademik
j. Catatan BK terhadap kasus siswa dalam
layanan didang pengembangan pribadi,
akademik maupun sosial
NO KOMPONEN
D. Pengelolaan Standar Nasional
Pendidikan
I.D. Melaksanakan Kepemimpinan Sekolah
32 Mewujudkan sekolah bebas
perundungan/ bully
BUKTI FISIK
a. Program/Kegiatan pencegahan
perundungan yang mencakup agenda
kegiatan dan Panduan Kegiatan
b. Partisipasi siswa dalam kegiatan
pencegahan perundungan
c. Sosialisasi pencegahan perundungan
kepada orang tua dan siswa
d. Media afirmasi pencegahan perundungan
dalam berbagai bentuk, seperti poster,
banner, spanduk, leaflet
e. Catatan guru/wali kelas yang mencakup
jenis perundungan seperti perundungan
fisik, verbal, sosial, seksual dan
perundungan di dunia maya
f.Catatan guru/Wali kelas tentang bentuk
pembinaan yang diberikan diberikan
terkait perundungan, dan jenis sanksi
yang diberikan
NO KOMPONEN NO KOMPONEN

D. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan D. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

I.D. Melaksanakan Kepemimpinan Sekolah I.D.
1 1
33 Siswa menunjukkan ketrampilan 34
berkolaborasi di dalam lingkungan
sekolah dan luar lingkungan sekolah
Melaksanakan Kepemimpinan Sekolah
Melakukan pembiasaan tertib, indah dan
nyaman

BUKTI FISIK
BUKTI FISIK

. .
a. Dalam melaksanakan pembelajaran, guru a. Dokumen rogram kegiatan kebersihan
memberi kesempatan kepada siswa untuk sekolah
saling berkolaborasi

b. Dokumen pembagian tugas pelaksanaan

b. Catatan guru tentang penilaian sikap kebersihamn
kolaborasi
c. Jadwal kegiatan kebersihan sekolah dan
c. Laporan Kegiatan adanya partisipasi siswa lingkungannya
dalam kegiatan kolaborasi di lingkungan
sekolah dalam ekstrakurikuler dan OSIS d. Foto/ video pelaksanaan kebersihan

d. Foto kegiatan kolaborasi di lingkungan

sekolah

e. Laporan Kegiatan adanya partisipasi siswa

dalam kegiatan kolaborasi di luar sekolah
disertai data siswa yang terlibat

f.Foto kegiatan kolaborasi di luar lingkungan

sekolah
NO KOMPONEN
E Sistem Informasi Sekolah (SIM) sekolah
I.E.1 Menerapkan Sistem Infomasi Manajemen
dalam Pengelolaan Sekolah
35 Keluasan pemangku kepentingan terhadap
lulusan sekolah
BUKTI FISIK
. .
a. Sekolah melakukan tracer studi
kepuasan pemangku kepentingan
terhadap sikap, pengetahuan dan
keterampilan lulusannya, dengan
menggunakan perangkat TI
b. Dokumen pengolahan hasil tracer
studi kepuasan pemangku
kepentingan dalam sikap lulusan,
religiusitas, kejujuran, tanggung jawab
dan kedisiplinan dalam bentuk tabel
dan grafik)
c. Dokumen pengolahan hasil tracer
studi kepuasan pemangku
kepentingan dalam pengetahuan
lulusan, ilmu pengetahuan, teknologi,
seni dan budaya dalam bentuk tabel
dan grafik)
d. Dokumen pengolahan hasil tracer
studi kepuasan pemangku
kepentingan dalam keterampilan
lulusan,rkreativitas, produktivitas,
komunikasi dan kolaborasi dalam
bentuk tabel dan grafik.
NO KOMPONEN
E Sistem Informasi Sekolah (SIM) sekolah
I.E.1 Menerapkan Sistem Infomasi Manajemen
dalam Pengelolaan Sekolah
36 Guru mengembangkan strategi, model,
metode, teknik dan media pembelajaran
inovatif dan kreatif
BUKTI FISIK
a. Guru menggunakan lingkungan sekitar
baik di dalam dan diluar sekolah sebagai
sumber belajar
b. Guru menggunakan strategi/metode
pembelajaran yang beragam dan
menantang ( diskusi, tanya jawab,
penugasan, simulasi, praktik,
pembelajaran project, problem based
learning, dll)
c. Guru menggunakan media pembelajaran
yang bervariasi (PPT, Video, gambar,
chart)
d. Guru memanfaatkan teknologi informasi
dalam melaksanakan pembelajaran, baik
sebagai sumber/bahan dan atau strategi
pembelajaran
NO KOMPONEN NO KOMPONEN
II PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN II PENGEMBANGAN
KEWIRAUSAHAAN
A Perencanaan Pengembangan A Perencanaan Pengembangan
Kewirausahaan Kewirausahaan
II.A. Kepala Sekolah merencanakan II.A. Kepala Sekolah merencanakan
1 Pengembangan Kewirausahaan 1 Pengembangan Kewirausahaan
37 Proses penyusunan program pengembangan 38 Dokumen Pengembangan Jiwa
kewirausahaan dan membangun komunikasi Kewirausahaan
dan interaksi antara warga sekolah (siswa,
guru, kepala sekolah, tenaga kependidikan),
orang tua, dan masyarakat untuk mewujudkan
keharmonisan internal dan eksternal sekolah

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Undangan dan Daftar Hadir a. Dokumen Program Pengembangan

. Kewirausahaan yang mencakup
pengembangan jiwa kewirausahaan
b. Notula kegiatan penyusunan program dalam pembelajaran, dan kerja sama
pengembangan kewirausahaan, meliputi dengan pihak luar institusi
jenis program, target menjalin kerja sama
dengan institusi di luar sekolah
b. Rencana MoU dengan institusi di luar
c. Catatan saran-saran pengembangan sekolah

c. Rencana pelaksanaan program

d. Foto/video rapat perencanaan program
NO KOMPONEN NO KOMPONEN
II PENGEMBANGAN II PENGEMBANGAN
KEWIRAUSAHAAN KEWIRAUSAHAAN
A Perencanaan Pengembangan B Pelaksanaan Pengembangan
Kewirausahaan Kewirausahaan
II.A.1 Kepala Sekolah merencanakan II.B.1 Melaksanakan Program Pengembangan
Pengembangan Kewirausahaan Jiwa Kewirausahaan
39 Dokumen Program Literasi Sekolah 40 Memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif,
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran berbasis proyek

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Dokumen Program Gerakan Literasi a. RPP/Skenario yang memuat rencana

Sekolah
b. Dokumen Program pembiasaan Literasi
membaca dan menulis di kelas
pembelajaran untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak
kreatif, produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif melalui
pembelajaran berbasis proyek

c. Dokumen Program kegiatan Lomba

karya literasi siswa b. Hasil kerja dan karya siswa

c. Foto foto aktifitas siswa

NO KOMPONEN NO KOMPONEN
II PENGEMBANGAN II PENGEMBANGAN
KEWIRAUSAHAAN KEWIRAUSAHAAN
B Pelaksanaan Pengembangan B Pelaksanaan Pengembangan
Kewirausahaan Kewirausahaan
II.B.1 Melaksanakan Program Pengembangan II.B.1 Melaksanakan Program Pengembangan
Jiwa Kewirausahaan Jiwa Kewirausahaan
41 Pelaksanaan Program Literasi di Sekolah 42
Siswa menunjukkan kemampuan
mengekspresikan diri dan berkreasi dalam
kegiatan pengembangan minat dan bakat.

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Dokumen Hasil karya tulis siswa di a. Daftar Partisipasi siswa dalam

media cetak sekolah
b. Dokumen Hasil karya tulis siswa di
media elektronik/ sosial/ masyarakat
b. Daftar Surat Tugas guru siswa dalam
c. Pemajangan hasil karya siswa (majalah
dinding, cerpen, dll)
d. Penghargaan siswa terkait literasi
kegiatan lomba terkait dengan
program pengembangan minat dan
bakat yang dilaksanakan sekolah
mendampingi siswa mengikuti
kegiatan lomba bidang olahraga,
kesenian, keorganisasian/Pramuka,
Ilmiah/KIR dan kerohanian

e. Bukti keikutsertaan siswa dalam lomba c. Dokumen Surat Tugas

karya tulis di sekolah
f.Bukti keikutsertaan siswa dalam lomba
karya tulis di luar sekolah
g. Dokumen Penilaian literasi (majalah
dinding, dll)
h. Workshop Literasi untuk siswa
d. Daftar Prestasi siswa dalam mengikuti
kegiatan lomba bidang olahraga,
kesenian, keorganisasian/Pramuka,
Ilmiah/KIR dan kerohanian
e. Publikasi prestasi siswa di media
sosial
NO KOMPONEN NO KOMPONEN
II PENGEMBANGAN II PENGEMBANGAN
KEWIRAUSAHAAN KEWIRAUSAHAAN
B Pelaksanaan Pengembangan C. Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan
II.B.1 Melaksanakan Program Pengembangan II.C.1 Melaksanakan Evaluasi Program
Jiwa Kewirausahaan Pengembangan Kewirausahaan
43 Melakukan pengembangan profesi 44 Evaluasi dan tindak lanjut Program Literasi di
berkelanjutan untuk meningkatkan sekolah
pengetahuan, keterampilan, dan wawasan.

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Sekolah menyelenggarakan PKB a. Evaluasi pelaksanaan Gerakan

melalui kegiatan MGMP/KKG di tingkat
sekolah atau di tingkat Kota
Yogyakarta
b. Sekolah memberi kesempatan guru
mengikuti diskusi,/seminar/diklat
dengan memberikan surat penugasan
mengikuti kegiatan tersebut, di tingkat
lokal maupun nasional
c. Guru membuat karya publikasi ilmiah
d. Guru membuat karya inovatif
Literasi sekolah
b. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan
Lomba karya literasi siswa
c. Tindak lanjut Hasil Evaluasi
pelaksanaan Gerakan Literasi
sekolah
d. Tindak lanjut Hasil Evaluasi
pelaksanaan Kegiatan Lomba karya
literasi siswa

e. Guru mendeseminasikan Best Practice

dalam berbagai kegiatan

f. Guru mendeseminasikan karya publikasi

ilmiah/karya inovaitf dalam berbagai
kegiatan
NO KOMPONEN NO KOMPONEN
II PENGEMBANGAN III SUPERVISI GURU DAN TENDIK
KEWIRAUSAHAAN
C. Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan A. Perencanaan Supervisi Guru dan
Tenaga Kependidikan
II.C. Melaksanakan Evaluasi Program III.A. Kepala Sekolah merencanakan
1 Pengembangan Kewirausahaan 1 Program Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan
45 Melaksanakan Evaluasi Prestasi siswa dalam 47 Menyusun Program Supervisi seluruh
mengikuti kegiatan lomba di bidang olah raga, Tenaga Kependidikan yang ada di
kesenian, keorganisasian, ilmiah dan Sekolah
kerohanian

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Daftar Partisipasi siswa dalam kegiatan a. Program/rencana pelaksanaan

lomba terkait dengan program supervisi tendik
pengembangan minat dan bakat yang
dilaksanakan sekolah
b. SK penugasan supervisor

c. Jadwal pelaksanaan supervisi tendik

b. Daftar Surat Tugas guru siswa dalam
mendampingi siswa mengikuti kegiatan d. Pengembangan Instrumen Supervisi
lomba bidang olahraga, kesenian, tendik
keorganisasian/Pramuka, Ilmiah/KIR dan
kerohanian

c. Dokumen Surat Tugas

d. Daftar Prestasi siswa dalam mengikuti

kegiatan lomba bidang olahraga,
kesenian, keorganisasian/Pramuka,
Ilmiah/KIR dan kerohanian

e. Publikasi prestasi siswa di media sosial

f. Evaluasi prestasi sekolah dalam berbagai

kegiatan lomba

g. Undangan, daftar hadir dan notulen rapat

NO KOMPONEN
III SUPERVISI GURU DAN TENDIK
A. Perencanaan Supervisi Guru dan
Tenaga Kependidikan
III.A.1 Kepala Sekolah merencanakan
Program Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan
46 Menyusun Program Supervisi Akademik
bagi Guru, yang menunjukkan
kompetensi supervisi akademik untuk
membantu guru mewujudkan
pembelajaran yang bermutu.

BUKTI FISIK

a. Program/rencana
pelaksanaan supervisi
akademik

b. SK penugasan supervisor
c. Jadwal pelaksanaan
supervisi akademik

d. Pengembangan Instrumen
Supervisi Akademik
NO KOMPONEN NO KOMPONEN
III SUPERVISI GURU DAN TENDIK III SUPERVISI GURU DAN TENDIK
B. Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga B. Pelaksanaan Supervisi Guru dan
Kependidikan Tenaga Kependidikan
III.B. Pelaksanaan Program Supervisi Guru dan III.B. Pelaksanaan Program Supervisi
1 Tenaga Kependidikan 1 Guru dan Tenaga Kependidikan
48 Pelaksanaan Supervisi Akademik 49 Pelaksanaan Supervisi Tendik

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Rekap hasil supervisi akademik

a. Rekap hasil supervisi tendik

b. Instrumen hasil supervisi yang sudah diisi

b. Instrumen hasil supervisi yang
c. Analisis Hasil Supervisi sudah diisi

d. Rencana tindak lanjut supervisi akademik c. Analisis Hasil Supervisi

d. Rencana tindak lanjut supervisi

tendik
NO KOMPONEN NO KOMPONEN
III SUPERVISI GURU DAN TENDIK III SUPERVISI GURU DAN TENDIK
C. EvaluasiPelaksanaan Supervisi Guru dan C. EvaluasiPelaksanaan Supervisi Guru dan
Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan
III.C. Kepala Sekolah Melaksanakan Evaluasi III.C. Kepala Sekolah Melaksanakan Evaluasi
1 Supervisi Guru dan Tenaga 1 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan
50 Evaluasi hasil Pelaksanaan Supervisi 51 Evaluasi hasil Pelaksanaan Supervisi Tendik
Akademik dan Tindak lanjut dan Tindak lanjut

BUKTI FISIK BUKTI FISIK

a. Rapat evaluasi hasil pelaksanaan a. Rapat evaluasi hasil pelaksanaan

supervisi akademik supervisi Tendik

b. Undangan, daftar hadir dan notulen b. Undangan, daftar hadir dan notulen
rapat rapat

c. Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan c. Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan

supervisi akademik dengan rumusan supervisi Tendik dengan rumusan
tindak lanjut tindak lanjut

d. Pelaksanaan tindak lanjut hasil d. Pelaksanaan tindak lanjut hasil

supervisi akademik supervisi Tendik