PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Cendekia, Kelurahan Ciater, Kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telepon : (021) 29307897 Faksimili : (021) 29307989

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN
Nomor: <kode klasifikasi>/<nomor surat>/Dinkes/<tahun pembuatan>

TENTANG
<JUDUL SK>

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN,

Menimbang : a. bahwa <alasan dibuat SK>;

. b. bahwa <alasan dibuat SK apabila ada>;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan tentang <Judul SK>;

Mengingat : 1. Undang–Undang ;
2. Peratuan Pemerintah Pengganti Undang - Undang;
3. Peraturan Pemerintah;
4. Peraturan Presiden;
5. Peraturan Menteri;
6. Peraturan Daerah;
7. Peraturan Walikota.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : <sesuaikan tujuan pembuatan sk>

Kedua : <nama sk> sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Surat
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Dinas Kesehatan.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diubah sebagaimana mestinya apabila terdapat
kekeliruan.

DITETAPKAN DI : TANGERANG SELATAN

PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS,

<nama lengkap tanpa gelar>

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Cendekia, Kelurahan Ciater, Kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telepon : (021) 29307897 Faksimili : (021) 29307989

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN
Nomor: <kode klasifikasi>/<nomor surat>/Dinkes/<tahun pembuatan>

TENTANG
<JUDUL SK>

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN,

Menimbang : a. bahwa <alasan dibuat SK>;

. b. bahwa <alasan dibuat SK apabila ada>;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan tentang <Judul SK>;

Mengingat : 1. Undang–Undang ;
2. Peratuan Pemerintah Pengganti Undang - Undang;
3. Peraturan Pemerintah;
4. Peraturan Presiden;
5. Peraturan Menteri;
6. Peraturan Daerah;
7. Peraturan Walikota.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : <sesuaikan tujuan pembuatan sk> sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Dinas ini.
Kedua : <nama sk> sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Surat
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Dinas Kesehatan.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diubah sebagaimana mestinya apabila terdapat
kekeliruan.

DITETAPKAN DI : TANGERANG SELATAN

PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS,

<nama lengkap tanda gelar>

Lampiran I
Surat Keputusan Kepala Dinas
Nomor :
Tentang :

<ISI LAMPIRAN>

KEPALA DINAS,

<NAMA LENGKAP TANPA GELAR>