RSUP Prof. Dr. R. D.

KANDOU MANADO
Jalan Raya Tanawangko No. 65
Kode Pos 95115 Nomor RM : 00753128
Telepon: 0431-838203 ; 838305 Nama : SAIT DZAKYAH SAKHI AFIFAH
Fax: 0431-838204 Tanggal Lahir : 19/12/2008 Umur: 14
Jenis Kelamin : Perempuan

KETERANGAN MEDIS / PROTOKOL TERAPI OBAT KHUSUS

BB : 33
Ruang Rawat : Poli Hemato Onkologi Anak Dokter Penulis Resep : Prof. Dr. dr. Max Frans Josef Mantik, Sp.A(K)
Diagnosis : Thallasemia
Jenis obat : Antibiotik Kemoterapi Pengganti Plasma : Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Darah : Urinalisa :
Radiologi :
PA :
Lain-lain :

Nama Obat Sediaan Dosis Lama Pemakaian

Deferasiroks tab disp 250 mg tab disp 1x750 mg PO 30 hari

Catatan :
1. Antibiotik dilengkapi dengan hasil uji kepekaan.
2. Hasil sensitivity test harus ada paling lambat setelah 5 hari kerja.
3. Obat diberikan apabila dokter penulis resep, DPJP Utama, dilegalisasi oleh pihak terkait.
4. Untuk penggunaan antibiotik di luar restriksi/tanpa kultur, wajib ditanda tangani tim PPRA.
Mengetahui Manado, 25 Maret 2023
DPJP Utama Tim PPRA/Tim Kanker Terpadu Dokter Penulis Resep

(Prof. Dr. dr. Max Frans Josef Mantik, Sp.A(K)) () (Prof. Dr. dr. Max Frans Josef Mantik, Sp.A(K))

Pimpinan Rumah Sakit Komiter Farmasi & Terapi

() ()

*) Coret Yang Tidak Perlu -