JUDUL

(Times New Roman 12 pt, Bold, Center, Caplock max 20 kata)

Logo Asal Sekolah / Instansi

Disusun oleh :

Nama Peserta

NAMA SEKOLAH / INSTANSI

KOTA
TAHUN
 LEMBAR ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini : (diisi oleh ketua kelompok jika berkelompok)

Nama :

NIS/NISN :

Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis yang berjudul : (Penulisan judul ditebalkan
“bold”)
.................................................................................................................
Adalah benar – benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan hasil dari plagiasi dari
karya tulis oranglain serta belum pernah diikutseratakan dalam kompetisi sebelumnya.
Apabila dikemudian hari kami melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima
sanksi yang telah ditetapkan oleh panitia berupa diskualifikasi dari kompetisi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dengan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

........ , ...... ........ 2021

Materai 10000

(Nama Peserta)