SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBERIKAN KEMUDAHAN

AKSES REKAM MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................

Jabatan :..............................................................

Nama Faskes :..............................................................

Jenis : Puskesmas / DPP / DGPP/ Klinik TNI, Polri, Swasta

Alamat :..............................................................

Menyatakan bersedia memberikan kemudahan untuk mengakses rekam medis

peserta Jaminan Kesehatan yang dikelola oleh BPJS Kesehatan apabila diperlukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........,..........................20
Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)