PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

Jl. Demang Lehman No.3 RT.04 RW. 02 Telp (0811) 5151550 Fax ( 0511) 4723040
Website : dispersip.banjarkab.go.id E-mail : dispersip@banjarkab.go.id Martapura Kode Pos 70619

Nomor : 500.6.15.3/6/II/ Martapura, 21 Februari 2023

Sifat : DISPERSIP
Lampiran : Biasa Kepada :
Hal : 2 (dua) berkas Yth. 1. Kepala Sekolah SD/MI se Kab. Banjar
Tindak Lanjut 2. Kepala Sekolah SMP/MTs se Kab. Banjar
Akreditasi 3. Pambakal se Kab. Banjar
Perpustakaan 4. Pengelola Perpustakaan Desa se Kab.
Banjar
5. Perpustakaan Khusus se Kab. Banjar
6. Perpustakaan PT se Kab. Banjar
di -
Tempat

Menindaklanjuti surat yang diterima dari Perpustakaan Nasional RI

Nomor 308/4/PPM.02/I.2023 tanggal 18 Januari 2023 perihal Akreditasi
Perpustakaan sebagai program relaksasi sampai 30 September 2023.
Program relaksasi merupakan program percepatan dalam kegiatan
Akreditasi Perpustakaan. Adapun syarat untuk mengikuti program tersebut
adalah:
1. Perpustakaan yang direkomendasikan oleh Dinas Perpustakaan
Provinsi atau Kabupaten/Kota dengan dibuktikan oleh surat
rekomendasi mengikuti akreditasi yang dibuat oleh Dinas
Perpustakaan pembina.
2. Bersedia mengisi form profil perpustakaan.
3. Bersedia mengisi form surat pernyataan memiliki koleksi perpustakaan
minimal 1.000 judul.
4. Bersedia mengisi form surat pernyataan penulisan sertifikat.

Untuk itu kami mohon Bapak/Ibu dari Pengelola Perpustakaan yang

bersangkutan untuk mengisi Form Profil Perpustakaan dan Form
Pernyataan (terlampir) dan mengirimkannya dalam format PDF ke nomor
Sdri. Rokhmah : 085246376137 paling lambat 1 (satu) bulan setelah surat
ini diterima, sebagai bahan rekap data Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
Kabupaten Banjar Bidang Perpustakaan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

Plt. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
Kabupaten Banjar

Moh. Yani, S.Kep, M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19670308 198903 1 009

Sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah

ditandatangani secara elektronik yang tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stemple basah.

Tembusan :
1. Yth. Bupati Banjar sebagai laporan
2. Kepala Bappedalitbang Kabupaten Banjar
3. Kepala Dinas PMD Kabupaten Banjar
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar
5. Kepala Kementrian Agama Kabupaten Banjar
6. Kabag. Tapem. Setda. Kabupaten Banjar
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DATA PROFIL PERPUSTAKAAN

Nomor NPP : ……………………………………………………….

Hasil Akreditasi : ……………………………………………………….

A. IDENTITAS PERPUSTAKAAN

1. Nama Perpustakaan : ………………………………………………………………………………………………………

2. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Desa/Kecamatan : …………………………………. / …………………………………………
Kabupaten/Kota/Provinsi : …………………………………. / …………………………………………
No Telp : ………………….
Situs Web/E-mail : …………………………………. / …………………………………………
4. Status Kelembagaan : Negeri/Swasta
5. Tahun Berdiri Perput. :
6 SK Pendirian Perput. :
7 Nama Kepala Perpust. : ………………………………………………………………………………………………………
8 Nama Kepala Instansi Induk : …………………………………………………………………………………………………..
9 Visi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10 Misi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. DATA PERPUSTAKAAN

1 KOLEKSI
a. Buku Teks : …………………………… jdl. …………………………… eks.
b. Buku Fiksi : …………………………… jdl. …………………………… eks.
c. Buku Non Fiksi : …………………………… jdl. …………………………… eks.
d. Koleksi Audio Visual : …………………………… jdl. …………………………… eks.
e. Koleksi E-Book : …………………………… jdl. …………………………… eks.
f. Buku Referensi : …………………………… jdl. …………………………… eks.
g. Koleksi Koran : …………………………… jdl. …………………………… eks.
h. Koleksi Majalah : …………………………… jdl. …………………………… eks.

2 SARANA PRASARANA
a. Luas Tanah : …………………………… m2
b. Luas Gedung : …………………………… m2
c. Komputer untuk pemustaka : …………………………… buah
d. Kapasitas Bandwith (lebar pita) : …………………………… MB
untuk perpustakaan
e. Fasilitas Umum di perpustakaan : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
3 PELAYANAN

a. Jam Buka Perpustakaan : ……………………………

b. Jumlah anggota perpustakaan : …………………………… orang

c. Jumlah pengunjung per bulan : …………………………… orang

d. Jumlah buku yang di baca per : …………………………… eks.

bulan
e. Jumlah buku yang di pinjam per : …………………………… eks.
bulan

4 TENAGA PERPUSTAKAAN
a. Tenaga Keseluruhan : …………………………… orang
b. Pustakawan : …………………………… orang
c. Pendidikan Perpustakaan : …………………………… orang
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 d. Sertifikasi Pustakawan : …………………………… orang
e. Organisasi Profesi : …………………………… orang

5 PENYELENGGARAAN DAN
PENGELOLAAN
a. Anggaran per tahun : Rp. ……………………………
b. Anggaran Partisipasi : Rp. ……………………………
c. Anggaran untuk pembelian koleksi : Rp. ……………………………
d. Anggaran Lembaga Induk : Rp. ……………………………
e. Kerja sama perpustakaan : …………………………… kegiatan

6 PENGUAT
 Karya Inofasi/Kreativitas : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Keunikan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Prestasi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Foto Gedung/Ruang Perpustakaan Foto Kepala beserta Tenaga Perpustakaan

(tampak depan)

Foto Ruang Koleksi Foto Ruang Baca

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PERNYATAAN KOLEKSI PERPUSTAKAAN
DI ATAS 1.000 JUDUL DAN TELAH DIOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Perpustakaan : ……………………………………………………….

(Pustakawan)

No. HP : ……………………………………………………….

Nama Perpustakaan : ……………………………………………………….

Menyatakan bahwa, perpustakaan yang kami Kelola telah memiliki koleksi perpustakaan
(cetak) berjumlah lebih dari 1.000 judul, telah diolah dan dilayankan sesuai dengan kaidah
penyelenggaraan perpustakaan.

Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….,……………

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Lembaga Induk:

( ) ( )

** Ditulis dengan huruf BALOK/KAPITAL

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)