Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ketua pengurus Masjid Al-Ihsan Jorong,
Jorong Data Kampung Dadok, Nagari Sungai Batang, Kecamatan Tanjung Raya.
Menerangakan bahwa:
Nama : Nasriyah
Tempat Lahir : Data, 03 Februari 1950
Usia : 72 ( Tujuh Puluh Dua ) Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kapeh Panji,Jorong Data Kampung Dadok, Nagari Sungai
Batang, Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Agam.
( ZUHERDI )
Diketahui
Walijorong Data Kampung Dadok
( EFRIZAL )