PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

05
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Nama Dokter Pengirim :
Kode Fasyankes :
No. Rekam Medis :
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : No. BPJS :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : tahun
Alamat lengkap :

Kabupaten/ Kota : Jenis Terduga/Pasien TBC

Provinsi : TBC SO
Anak HIV DM
TBC RO

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

…………………………………………………….. Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Tanggal pengambilan contoh uji : ______________ Pemantauan kemajuan pengobatan :
Tanggal pengiriman contoh uji : ______________ Bulan ke :
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi
Mikroskopis Paru No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur
Dahak Sewaktu / Pagi*)
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*)
* Lingkari yang sesuai

……………, ……………………..20…..

(………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)

3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien risiko rendah,
Error, Invalid, No Result, Rif Indet )

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2*****)

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Uji
Invalid**) MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm Implikasi Klinis:
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Biakan**)

3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg NTM KTM

LJ
Sewaktu/Pagi
Pos Neg NTM KTM
MGIT

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan ****)

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H Dosis Mfx Dosis
Tinggi H Km Cm Lfx Tinggi Mfx … … … … … …

Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(……………...…..……………….) (…………………………………..….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput (√) bila hasil tidak dapat diinterpretasi
Untuk hasil biakan, pilih salah satu metode yang digunakan disesuaikan dengan hasil yang diinput ke SITB
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Hasil Paket Standar Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
*****) Hasil Pemeriksaan LPA lini 2 pada kotak MTB diisi dengan D (detected) atau ND (not detected)
FQ dan SLID: diisi dengan RD (resistance detected); RND (resistance not detected); RI (resistance inferred); IDT (indeterminate)