Terapi Obat Pada Pasien

Trauma dengan Fraktur

Tulang Terbuka-Tertutup

ELFRI PADOLO., Ssi., SpFRS., Apt

DEFINISI PATAH TULANG/FRAKTUR

Adalah terputus atau hilangnya kontinuitas

dari struktur tulang, epiphyseal plate, serta
cartilage
 ETIOLOGI PATAH TULANG

• Trauma
a. Langsung tulang akan patah tepat di
tempat terjadinya
benturan
b. Tidak langsung patah biasanya adalah
bagian yang paling lemah dalam hantaran
vektor kekerasan
• Patologis
a. Kelelahan atau stres fraktur atlet
b. Kelemahan tulang osteomyelitis,
osteoporosis, kanker
 KLASIFIKASI PATAH TULANG

• Berdasarkan bentuk patahan tulang

KLASIFIKASI PATAH TULANG
 KLASIFIKASI PATAH TULANG

3.Patah tulang karena tergilas.

Tenaga benturan yang sangat hebat menyebabkan

beberapa retakan sehingga terjadi beberapa pecahan
tulang.

Jika aliran darah ke bagian tulang yang terkena mengalami

gangguan, maka penyembuhannya akan berjalan sangat
lambat.
 KLASIFIKASI PATAH TULANG

4.Patah tulang kompresi

(patah tulang karena penekanan ).

Merupakan akibat dari tenaga yang menggerakkan sebuah

tulang melawan tulang lainnya atau tenaga yang menekan
melawan panjangnya tulang.
Sering terjadi pada wanita lanjut usia yang tulang
belakangnya menjadi rapuh karenaosteoporosis .
 KLASIFIKASI PATAH TULANG

5.Patah tulang avulsi.

disebabkan oleh kontraksi otot yang kuat,

menarik bagian tulang tempat tendon otot tersebut

melekat.
Paling sering terjadi pada bahu dan lutut, tetapi bisa juga
terjadi pada tungkai dan tumit.
 KLASIFIKASI PATAH TULANG

6.Patah tulang patologis.

Terjadi jika sebuah tumor (biasanya kanker) telah tumbuh ke

dalam tulang dan menyebabkan tulang menjadi rapuh.

Tulang yang rapuh bisa mengalami patah tulang meskipun

dengan cedera ringan atau bahkan tanpa cedera sama sekali.
Gambar Osteosarkoma (kanker tulang=kumpulan sel abnormal
yang terbentuk dipermukaan tulang)
 DERAJAT PATAH TULANG TERBUKA
(GUSTILO)
Derajat 1
– Garis patah sederhana dengan luka ≤ 1cm, bersih
Derajat 2
– Garis patah sederhana dengan luka > 1cm, tanpa
kerusakan jaringan lunak yang luas atau terjadinya
flap atau avulsi, kontaminasi sedang
Derajat 3
– Patah tulang yang disertai kerusakan jaringan lunak
luas (termasuk kulit, otot, saraf, pembuluh darah),
kontaminasi tinggi
PATAH TULANG TERBUKA DERAJAT 3
RESIKO INFEKSI
 RESIKO INFEKSI

• Semua patah terbuka adalah kasus gawat darurat

• 6 jam sejak patah tulang terbuka GOLDEN PERIODE
(masih dalam stadium kontaminasi)
• Melebihi waktu golden periode, luka berubah menjadi
luka infeksi
 MANAGEMEN PATAH TULANG TERBUKA

1) Assessment pasien
2) Klasifikasi luka
3) Kultur - Pemberian antibiotik profilaksis
GOAL THERAPY:
1.Mencegah sepsis
2.Penyembuhan luka
3. Pulihnya fungsi
The journal of trauma and acute care surgery 2014
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
DI RSUD DR. SOETOMO

Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo, 2018
PENETRASI ANTIBIOTIKA
KE DALAM TULANG

(Lendersdorfer,et al . Clinical Pharmacokinetics, 2009)

MANAGEMEN PATAH TULANG TERBUKA (Lanjutan)

4) Debridemen dan irigasi

Debridement membuang semua jaringan
mati (benda asing maupun jaringan lokal yg mati)

5) Irigasi mengurangi kepadatan mikroba dengan cara

mencuci luka dengan cairan fisiologis
BACTERI KONTAMINASI
 MANAGEMEN PATAH TULANG TERBUKA
(Lanjutan)

6) Stabilisasi fragmen tulang

Sangat diperlukan untuk penyembuhan luka dan
tulang (derajat I fiksasi dalam, derajat II & III
fiksasi luar)
7) Penutupan luka sedini mungkin (kecuali derajat
III tulang yg nampak diusahakan ditutup dg
jaringan lunak/otot untuk mempertahankan
hidupnya)
8) Rehabilitasi dini fungsi anggota gerak
diharapkan kembali secara optimal
9) Antibiotika terapi Setelah golden period (6 jam)
antibiotik terapetik sefalosporin generasi 3 +
aminoglikosida
 TINDAK LANJUT

• Dilakukan penilaian terhadap kondisi

jaringan setiap hari dan pertimbangan
pemberian antibiotika, hingga jaringan
sehat dan terapi definitif terhadap tulang
bisa dimulai
• Proses penyembuhan ± 4 minggu (∞
kondisi fraktur dan pasien)
 KOMPLIKASI

• perdarahan, syok septik kematian

• septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik
• tetanus
• gangren
• kekakuan sendi
• perdarahan sekunder
• osteomielitis kronik
PATAH TULANG TERTUTUP
 GEJALA KLINIS

• Rasa nyeri dan tegang, nyeri umumnya

menghebat bila dilakukan gerakan
• Hilangnya fungsi, diakibatkan oleh rasa nyeri
atau tidak mampu untuk melakukan gerakan
• Deformitas, disebabkan oleh pembengkakan
atau akibat perdarahan dan posisi fragmen
tulang berubah
• Gerakan abnormal
• Krepitasi
 MANAGEMEN PATAH TULANG TERTUTUP

1. Pemasangan bidai (splint)

2. Terapi
a) Reposisi secara tertutup
b) Imobilisasi
c) Traksi
d) Reposisi secara terbuka (operasi dengan
menggunakan antibiotik profilaksis sefalosporin
generasi 1 fiksasi internal)
3. Rehabilitasi
 TINDAK LANJUT

• Proses penyembuhan lebih singkat

dibandingkan patah tulang terbuka
• Komplikasi minimal
 NYERI

“Pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial” International
Association for the Study of Pain(IASP)

Jenis nyeri:
- Nyeri Nosiseptif: nyeri somatik & viseral
- Nyeri Non-Nosiseptif: nyeri neuropatik &
psikogenik
 NYERI PADA KASUS BEDAH ORTHOPEDI

• Nyeri ringan hingga sedang post op 62-65%,

VAS > 4 dilaporkan 10% setelah 7 hari KRS
• Nyeri berat post op menyebabkan peningkatan
respon stres cascade endokrin-metabolik dan
inflamasi disfungsi organ, morbiditas
• Terapi nyeri yg tidak adekuat dapat menyebabkan
infark miokard, infeksi paru, paralisis ileus, retensi
urin, thromboemboli, gangguan fungsi imun dan
kecemasan ketidaknyamanan pasien,
mengganggu proses rehabilitasi ↑ LOS
• Managemen nyeri Health care team Principles
of pre-emptive analgesia & multimodal analgesia
 PRE-EMPTIVE ANALGESIA

diberikan sebelum
insisi operasi dan
berfungsi selama
periode
pembedahan
hingga
pascaoperatif
mencegah
sensitisasi sentral
yang disebabkan
oleh insisi serta
jejak inflamasi,
membatasi rasa
nyeri dan
komplikasinya
Kombinasi obat dg mekanisme aksi yg berbeda dosis
obat ↓ kontrol nyeri ↑ & ESO ↓
• Transduksi: akhiran saraf nosiseptor mengubah
stimulus nyeri menjadi potensial aksi
• Konduksi: proses penghantaran/penjalaran impuls
melalui serabut saraf penghantar nyeri sampai ke
kornu dorsalis medula spinalis, dan dari kornu
dorsalis ke otak
• Transmisi: proses penghantaran impuls melewati
sinaps dari neuron orde pertama ke neuron orde
kedua pada jalur sensorik yg terjadi di kornu
dorsalis medula spinalis (melibatkan pelepasan
neurotransmiter dari neuron presinaps ke neuron
post sinaps)
• Modulasi: proses amplifikasi atau inhibisi sinyal
neural terkait nyeri (terutama terjadi medula
spinalis)
• Persepsi: kesadaran akan pengalaman nyeri
(termasuk psikologis)
SKEMA ANALGESIK
PREEMPTIVE
 ANALGESIK PRAOPERATIF

Tujuan: mencegah sensitisasi perifer & sentral terhadap

rangsangan nyeri
Dapat diberikan kombinasi terapi :
• Obat non opioid, seperti NSAID (ketorolak,ibuprofen) dan
NMDA antagonis (ketamin) dapat diberikan untuk
mencegah toleransi opioid cegah hiperalgesia
Hambatan peningkatan prostagladin oleh NSAID
mencegah sensitisasi
• NSAID menurunkan skor nyeri post operasi, kebutuhan
opioid & mual post op
Waspada penurunan agregasi platelet perdarahan
COX2 selective inhibitor (Celecoxib) jangka pendek
 ANALGESIK PRAOPERATIF

Gabapentin & pregabalin dapat mencegah kejang & sindrom nyeri

neuropati,serta menghambat sensitisasi sentral
Ikatan gabapentin di subunit a-2d dari VGCCs menurunkan
pelepasan neurotransmitter penurunan hipereksitabilitas saraf
Gabapentin&COX-2 bekerja sinergis pd operasi tulang belakang

Parasetamol mempunyai kemampuan “opioid sparing effect” bila

dikombinasi dg NSAID
Tidak mempunyai ESO perdarahan
Analgesik dengan kerja sentral yang cost effective sehingga
menurunkan kebutuhan morfin pada pasien lansia /high risk
 ANALGESIK PRAOPERATIF

Analgesik dg general anestesi

Opioid (morfin, fentanil, remifentanil) menghambat
sensitisasi sentral dan perifer thd nyeri
Waspada: dosis tinggi opioid menyebabkan ESO
signifikan, meningkatkan toleransi & hiperalgesia
Pada operasi di bag ektrimitas lebih dipilih
anestesi regional kelebihan: volume perdarahan ↓,
depresi pernafasan ↓, thromboembolisasi ↓,
memperpanjang pain relief periode post op &
mempercepat mobilisasi
Opioid dapat dikombinasi dg regional anestesi,
NMDA antagonis (ketamin), α2 agonis
(dexmedetomidin infus)
 ANALGESIK PRAOPERATIF

Analgesik spinal&epidural
Extended release Epidural Morfin (48 jam)
Local infiltration analgesia (ropivacain, ketorolak,
epinefrin) 36 jam. LIA menurunkan nyeri hingga 2
minggu post operasi & kekakuan sendi 1 minggu
post op
 ANALGESIK POSTOPERATIF

1. Intravenous Patient Controlled Analgesia (IV-

PCA)
Opioid infusion pump small dose (durasi jam)
bolus
Morfin, hydromorphone, fentanil
2. Transdermal PCA Fentanil
3. NSAID, COX-2 inhibitor, parasetamol
CSE = Combined Spinal and
Epidural
 PROFILAKSIS STRESS ULCER

Penjagaan perfusi sistemik yg adekuat dan pemberian

nutrisi enteral awal penting untuk mencegahstress
ulcer
Acute Risk Factors for Stress Ulceration
• Mechanical ventilation (>48 hours)
• Coagulopathy
• Renal failure
• Hypoperfusion (sepsis, shock, or organ dysfunction)
• High-dose corticosteroids (>250 mg/day
hydrocortisone or equivalent)
• Brain/spinal cord injury
• Significant burn injury (total body surface area >35%)
 PROFILAKSIS STRESS ULCER

Potential Risk Factors for Stress Ulceration

• Concomitant use of a non-steroidal anti-inflammatory
drug (NSAID)
• Concomitant or recent corticosteroid use
• History of upper gastrointestinal hemorrhage, peptic
ulcer disease, or gastritis
 TERAPI CAIRAN IV

• Trauma, pembedahan dan anestesi dapat menimbulkan

perubahan pd keseimbangan cairan dan metabolisme
tubuh yg dpt berlangsung hingga beberapa hari pasca
trauma/bedah perlu terapi cairan
• Tujuan terapi cairan: memulihkan pasien (recovery)
dengan mempertahankan volume sirkulasi darah, cairan
dan keseimbangan elektrolit, fungsi ginjal
• Tiga fase yg perlu dipertimbangkan saat memilih
regimen yg sesuai: maintenance, koreksi dehidrasi,
kehilangan cairan yg abnormal (manajemen cairan dari
pasien bedah)
CAIRAN UNTUK PEMELIHARAAN (MAINTENANCE)

• Pasien yg tidak mampu minum cairan melalui mulut

membutuhkan regimen IV dasar. Di iklim tropis
dibutuhkan cairan 1,5L/m2 BSA atau 30-40mL/kg BB
dalam 24 jam
• Elektrolit dasar yg dibutuhkan:
Na 2 mmol/kgBB/hari
K 1 mmol/kgBB/hari
• Cairan pasien dapat diatur dg memberikan intake Na yg
rendah karena ada proses penyimpanan tubuh yg efisien,
namun bila pasien mengalami hilangnya K tanpa
penggantian yg cukup hipokalemi
• Pasien febris insesible losses ↑
 KOREKSI DEHIDRASI

• Identifikasi dari kompartemen tubuh mana yang hilang

dan memperpanjang kehilangan cairan
• Cek daftar cairan pasien, catat hilangnya cairan dari
drain/kateter
• Cairan tubuh utama mengandung garam, namun lebih
rendah daripada plasma shg pengganti cairan
membutuhkan campuran NaCL dan glukosa
• Riwayat pasien dan pemeriksaan klinis penting dan
dapat dipantau dg pengukuran perubahan elektrolit dan
protein plasma
• Pasien dg gagal jantung merupakan resiko tertinggi dari
edema pulmonal jika terjadi overhidrasi. Pasien jg tidak
mampu mentoleransi peningkatan Na krn retensi Na yg
berkaitan dg gagal jantung
 KEHILANGAN CAIRAN YG ABNORMAL
(MANAJEMEN CAIRAN DARI PASIEN BEDAH)

Rencanakan regimen terapi cairan IV:

a.Menjamin adekuat hidrasi preoperasi
b.Meminimalkan insensible losses selama operasi
c.Mengganti cairan yg hilang, spt volume perdarahan
 PERTIMBANGAN PREOPERATIF

• Operasi elektif, puasa 6-12 jam dan diberikan sedikit

cairan per oral selama 6 jam pasca operasi
• Defisit cairan 1000-1500mL terjadi namun akan segera
terkoreksi ketika pasien minum secara normal
• Terapi cairan IV diindikasikan pd pasien yg puasa>8 jam
anestesi memberikan IV infus Hartmann’s solution/RL
sebelum induksi. Ketika kembali di ruangan cairan
diganti dg NaCl/dekstrose
• RL merupakan cairan isotonis, kristaloid dan memiliki
elektrolit yg mirip dg plasma
 PERTIMBANGAN PERIOPERATIF
DAN VOLUME PERDARAHAN

• Volume perdarahan ≥500mL dapat diganti dengan

cairan kristaloid (diperlukan ±4x)
• Gunakan cairan pengganti darah yang hilang:
a. < 500mL cairan kristaloid
b. 500-1000mL cairan koloid
c. > 1000mL /Hb <10g/dL whole blood
• Cairan pengganti yang lain dapat digunakan bila
terjadi hilangnya cairan berlebih dari kompartemen
tubuh yang spesifik
 PERTIMBANGAN PERIOPERATIF
DAN VOLUME PERDARAHAN

• Cairan RL menyebabkan gangguan konsentrasi

elektrolit yang paling minimal dan mencegah defisit
cairan pasca operasi
• Pemberian cairan 1mL/kgBB/jam sebaiknya dimulai
saat anestesi intraoperatif diberikan untuk
mengganti cairan yang hilang selama intraoperatif
 PERTIMBANGAN PASCA OPERASI

• Kebutuhan cairan 2-3L/24 jam

• Kebutuhan elektrolit:
Na = 2mmol/kgBB/24 jam
K = 1mmol/kgBB/24 jam
• Sedikitnya produksi urin (malam setelah operasi)
pemberian cairan yg tidak adekuat, namun bisa jg krn
teknik anestesi
• Cek catatan volume perdarahan
• Cairan yg hilang dari lambung/NGT diganti dg NaCL 0,9%
 PERTIMBANGAN PASCA OPERASI

• Hitung cairan tubuh pasien yg hilang selama 24

jam (output):
a. Estimasi hilang dari kulit dan paru-paru =
(10xkgBB) mL
b. Estimasi dari BAB = 50 mL
c. Estimasi dari urin dpt diukur langsung
d. dari drain/NGT
 DESAIN REGIMEN CAIRAN

• Hitung cairan tubuh yg hilang dan beri penggantinya

• Hitung kebutuhan Na dan K
• Mulai intake cairan per oral (semakin cepat semakin baik)
 TERAPI HIPOALBUMIN

 Infus albumin 20% 100 mL

 Hipoalbuminemia adalah faktor risiko yang kuat
terhadap mortalitas setelah prosedur bedah untuk
fraktur panggul pada pasien geriatri, sehingga dibutuhkan
suplemen albumin untuk menurunkan terjadinya
komplikasi (J Bone Joint Surg Am. 2018)
 Rumus koreksi albumin:
(albumin target-albumin pasien) x 0,8 x BB = ….g
Pemberian infus albumin oleh farmasi disesuaikan
dengan Restriksi Formularium Nasional dan Formularium
Rumah Sakit setempat
 LITERATUR

• Bedah saraf : JNS, Youmans&Winn Neurogical Surgery

• Bedah orthopedi: AO,AAOS,JBJS
• Bedah TKV: ATS
• Bedah urologi: EAU
• Bedah digestif: ASAS, Blumgart’s Surgery, Maingot’s
Abdominal Surgery
• Bedah plastik: IPRAS, JPS
• Kemoterapi: NCCN, BCCA